patgiz_uchebnik_2_chast

Количество неорганического фосфора (РО4-) в плазме крови при ХПН повышено, а это даже при малом количестве кальция способствует его отложению (кальциноз) в органах и тканях с нарушением, в зависимости от локализации, их функций (движения, зрения, формирование боли и др.),

Ацидоз носит смешанный характер и связан с неспособностью почечных канальцев секретировать водородные ионы.

За счет гиперазотемии водно-электролитных расстройств и ацидоза при ХПН развивается наиболее характерный признак - уремия и уремическая кома. Кроме того, при ХПН подавляется иммунитет и появляется склонность к инфекции, развивается гипергликемия и увеличивается синтез и секреция инсулина, хотя чувствительность к инсулину понижена. При ХПН установлено снижение иммуноглобулинов, особенно JqM, бластотрансформации лимфоцитов и комплементарные свойства крови.

Формируется выраженная анемия и гипертензия. Формирование анемии - это, прежде всего результат неспособности почек синтезировать эритропоэтин, а также усиления гемолиза эритроцитов. Анемия обычно сочетается с токсическим лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом. В связи с тем, что при ХПН нарушается дезинтоксикационная функция печени и уменьшается, таким образом, метаболизм гормонов и лекарственных средств, поэтому эффекты гормонов и лекарственных средств пролонгируются и это следует помнить при проведении лекарственной терапии больных ХПН.

В связи с накоплением продуктов азотистого обмена, они начинают выделяться через кожу, легкие и ЖКТ. Мочевина распадается до аммиака, вызывая длительную, непрекращающуюся рвоту, перикардит, артриты.

Важнейшим методом продления жизни при ХПН является периодическое очищение крови от продуктов метаболиза с помощью гемодиализа или искусственной почки.

151

Глава 5. Патология желудочно-кишечного тракта

5.1. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИЙ ЖЕЛУДКА.

Желудок выполняет многообразные функции; секреторную, экстреторную, всасывательную, резервуарную, моторную, эвакуаторную, инкреторную, принимает участие в регуляции гемопоэза.

СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА И ЕЕ НАРУШЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПАТОЛОГИИ.

Сложные функции желудка, в том числе и пищеварительные, во многом обусловлены секрецией в желудке ряда веществ: соляной кислоты, пепсиногенов, слизи, в том числе и гастромукопротеина, небольшого количества липазы

иамилазы.

Вжелудке обнаружено около 8 пепсиногенов, которые вызывают протеолиз при различных значениях рН. Так, пепсин оказывает протеолитическое действие при рН 1,5-2,0, а гастриксин при рН 3,2-3,5. Соотношение этих ферментов меняется в зависимости от характера секреции и значений рН от 1:1,5 до 1:6, Пепсин и гастроксин обеспечивают 95 % протеолиза в желудке.

Пепсиногены наиболее активно секретируются в фундальной и антральной частях желудка (рис. 18).

Врегуляции секреции принимают участие нервные, гуморальные и гормональные механизмы. В таблице 19 представлены гормоны, регулирующие

секрецию в желудке, и другие функции органов желудочно-кишечного тракта. На рисунке 19 представлены основные гормоны, и также другие факторы,

которые оказывают влияние на секреторную деятельность желудка.

Таким образом, секреторная деятельность желудка имеет сложные регуляторные механизмы. На секрецию соляной кислоты сильный эффект оказывают рефлекторные влияния через блуждающий нерв, гастрин, гистамин и ацетилхолин.

Всекреции желудка выделяют межпищеварительную и пищеварительную

стадии.

Впищеварительную стадию секреция в желудке имеет трехфазный характер. Выделяют сложно-рефлекторную, нейрогуморальную и кишечную фазы секреции. Причем, поступление химуса в 12 - кишку угнетает секреторную деятельность желудка. Следовательно, регуляция секреции осуществляется нервными, гормональными и гуморальными влияниями, обеспечивая формирование всех трех фаз секреции кислоты.

Секреторная и моторная функции тесно взаимосвязаны между собой. Нарушения функции желудка могут носить первичный или вторичный

характер. Первичные нарушения связаны с нарушениями питания (прием горячей или холодной пищи, еда всухомятку, нарушение ритма и объема принимаемой пищи, особенно чередование голодных периодов с приемом чрезмер-

ного количества пищи, нарушения механической обработки из-за недостатка зубов или нарушения секреции слюны).

152

Вторичные нарушения связаны с хроническими расстройствами Других органов и систем (нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, органов брюшной полости, холецистите, колите, аппендиците).

153

Таблица 19

Гормоны желудочно-кишечного тракта, регулирующие секреторную, моторную деятельность желудка, кишечника и других органов.

рацидных гастритах, при избыточном пероральном приеме или образовании в организме глкжоортикоидов, язвенной болезни желудка и 12-ой кишки, при гастиноме (болезнь Золингера-Эллисона). В последнем случае выделение гастрина возрастает в сотни раз.

Уменьшение секреции соляной кислоты отмечается при атрофичео ких процессах в желудке, раке, антректомии, ваготомии, анемиях, поражении эндокринных желез (гипотериоз), недостаточности надпочечников, лихорадке, обезвоживании и др.

Отсутствие соляной кислоты в желудке и ферментов называется ахлоргидрией или ахилией.

Эвакуация пищи из желудка происходит благодаря его моторной функции. Она имеет различный характер. Так, в области дна желудка отсутствует перистальтика, но имеются медленные непрерывные сокращения, а в антральном отделе имеются циркулярные сокращения по направлению к привратнику. Считают, что после приема пищи желудок резко расширяется, но давление в нем изменяется мало. Это происходит благодаря расслаблению мускулатуры, особенно тела и фундального отдела.

Фундальный отдел играет важную роль в освобождении желудка от жидкостей, т.к. его удаление вызывает ускоренное выведение жидкости и мало влияет на эвакуацию плотной пищи.

За счет циркуляторных антральных сокращений закрывается просвет желудка перед привратником и часть пищи проталкивается в 12-ую кишку, а

155

остальная отбрасывается в желудок, что обеспечивается ее перемешивание и измельчение. Это очень важная функция антрума в эвакуации пищи. Увеличение соляной кислоты замедляет, а уменьшение ускоряет эвакуацию пищи в желудок.

Рис. 20 Регуляция двигательной функции желудка

Регуляция моторной функции желудка осуществляется нервными и гуморальными механизмами (рис. 20).

Генерация импульсов и сокращения мышц начинается на большой кривизне у пищевода, где находится водитель ритма. Натощак сокращения желудка слабые, но после приема пищи отмечены три различных вида движений - перистальтические, систолические сокращения пилорической части и сокращения дна и тела желудка.

В условиях патологии вследствие нарушения резервуарной и моторной функции желудка наблюдается торможение или ускорение эвакуации пищи в кишечник.

Ускорение эвакуации пищи из желудка наблюдается при понижении кислотности желудочного сока (атрофические процессы, рак желудка, резекция части желудка, особенно антрального отдела).

Ускорение эвакуации нередко сопровождается развитием дисбактериоза, поносов, нарушением пищеварения в виде его недостаточности особенно, если это сочетается с недостаточностью секреции поджелудочной железы.

Замедление эвакуации пищи связано с морфологическими и функциональными нарушениями. Этому способствует повышение кислотности желу-

156

дочного сока, врожденные или приобретенные нарушения привратника (рубцовые изменения, опухоль, атония желудка).

При гиперсекреции соляной кислоты чрезмерное кислое содержимое Желудка, попадая в 12-ую кишку, вызывает интенсивный и продолжительный спазм привратника, что замедляет эвакуацию пищи, ведет к явлениям застоя, изжоге, отрыжке, тошноте.

В условиях патологии возможно и нарушение образования слизи. Известно, что слизь состоит из полисахаридов, кислых и нейтральных мукопротеидов, силомуцина, фактора Касла, ингибиторов пепсинов.

При атрофических процессах нарушается образование слизи, в том числе и фактора Касла, что ведет к глубоким расстройствам гемопоэза и развитию В12 - фолиеводефицитной анемии, ибо витамин В12 всасывается только после соединения с гастромукопротеином слизи желудка.

Механизмы атонии желудка очень сложны и полностью не выяснены. Предложено несколько гипотез для объяснения этого явления: это, прежде всего, дизритмия медленных волн желудка. Например, в эксперименте электростимуляции привратника и ретроградное распространение возбуждения и сокращения полностью блокируют эвакуацию пищи из желудка.

Полагают, что развитию атонии способствует также фиброзные изменения мышечного слоя, а также развитие ацидоза различного происхождения.

При задержке пищи в желудке усиливаются гнилостные и бродильные процессы, что может приводить к интоксикации.

Нарушение секреторной и моторной функции желудка могут сопровождаться такими клиническими проявлениями как изжога, отрыжка, икота, тошнота, рвота. Хотя следует отметить, что они могут наблюдаться не только при расстройствах функции желудка.

ОТРЫЖКА - возникает при сильном и резком сокращении желудка и характеризуется попаданием части содержимого его (воздух, пища, тухлое содержимое) в ротовую полость.

ИКОТА - непроизвольный, периодически повторяющийся сильный и короткий вдох в результате спазма диафрагмы при сужении голосовой щели. Причины - заболевания средостения, органов брюшной полости, брюшины, плевры.

ТОШНОТА - представляет ощущение тянущей боли и давления в эпигастральной области и сопровождается неприятным вкусом во рту, обильным слюноотделением, общей слабостью и головокружением. Возникает тошнота при интоксикациях, приеме недоброкачественной пищи, раздражении блуждающего нерва.

ИЗЖОГА - ощущение жжения за грудной или в надчревной области, обусловленное забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

РВОТА - непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот (иногда нос). Наблюдается при приеме недоброкачественной пищи, отравлениях, задержке эвакуации, заболеваниях других органов (ЦНС, внутренних органов, операциях). Рвота начинается с глубокого вздоха, со спазма привратника, усиления антиперистальтики желудка и одновременно сокращением поперечнополосатой мускулатуры, раскрытием кардиального отдела пищевода и удаления пищи наружу через рот.

157

Желудок выполняет важную экскреторную функцию, т.к. способен выделять чужеродные вещества и красители, находящиеся в кровеном русле через 12-15 мин. после введения в кровь.

При недостаточности функции почек, когда в крови накапливается остаточный азот, вспомогательным путем выделения избытка азотистых шлаков являются слизистые, в том числе и слизистая желудка. Мочевина, аммиак и другие азотистые шлаки вызывают раздражение слизистой, развитие гастрита, что нередко сопровождается рвотой.

В желудке в норме всасывается небольшое количество глюкозы, воды. При гастритах, атрофических процессах, тотальной или частичной резекции и др. эта функция желудка нарушается.

5.2. НАРУШЕНИЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ВСАСЫВАНИЯ В КИШЕЧНИКЕ

Основными функциями кишечника являются секреторная, гормональная, двигательная и всасывательная.

Пищеварение и всасывание пищевых веществ осуществляется главным образом в тонком кишечнике. Они представляет собой совокупность процессов ферментативного расщепления пищи до мономеров и всасывания последних.

По современным представлениям выделяют три основных типа пи-

щеварения:

1.Полостное.

2.Пристеночное.

3.Внутриклеточное.

Внутриполостное пищеварение происходит в полости рта, желудка, кишечника и обеспечивается ферментами амилазой и мальтозой в полости рта, пепсином, гастриксином, липазой и амилазой в полости желудка; трипсином, липазой и амилазой, энтерокиназой, моно- и дипептидазами, карбопептидазами, щелочной фосфатазой поджелудочной железы, кишечника. Процессы липолиза, как известно, требуют эмульгирования жира, которое осуществляется желчью.

Пищеварение, как правило, начинается в кислой среде, а окончательное расщепление и всасывание требует щелочной среды в кишечнике.

При внутриполостном пищеварении белки, жиры и углеводы расщепляются до более низкомолекулярных соединений, способных поступать к энтероцитам, где и осуществляется пристеночное и внутриклеточное пищеварение.

Нарушения внутриполостного пищеварения имеют место при воспалительных, опухолевых, атрофических изменениях в желудке, кишечнике, печени, желчного пузыря, поджелудочной железе, энзимопатиях кишечника, нарушениях нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, анемиях.

Мембранное пищеварение занимает промежуточное положение между полостным внутриклеточным пищеварением. Оно было обнаружено советским ученым A.M. Уголевым и происходит на мембранах энтероцитов.

Известно, что внутренняя поверхность тонкой кишки животных и человека имеет складки Кернига на 1 см2 30-40 ворсинок и каждый энтероцит имеет в среднем 4000 микроворсинок. Это увеличивает внутреннюю поверхность кишечника в 300-500 раз.

158

Внутриклеточное пищеварение является филогенетически самым древним типом, наиболее распространено у одноклеточных и простейших и характеризуется перевариванием пищевых субстратов после проникновения внутрь клетки, главным образом, олиго- и димеров. Классическим примером является фагоцитоз, когда образуется фагосома, в которую поступают ферменты лизосом и осуществляют пищеварение. Это т.н. защитная функция, в том числе высших организмов. Полагают, что у млекопитающих и человека в кишечнике за счет активного транспорта возможно поступление олиго- и димеров в энтероциты и переваривание.

Всасывание воды происходит очень интенсивно (до 15 л в сутки). Мембранное пищеварение протекает на поверхности кишечного эпителия,

где под влиянием адсорбированных из полости ферментов и образуемых энтероцитам и олиго- и димеры расщепляются до монометров и последние всасываются.

Недавно установлено, что благодаря поступлению кислого содержимого в проксимальных отделах тонкой кишки на энтероцитах образуется гель слизистых наложений, богатых ферментами энтероцитов и поджелудочной железы.

Нарушения полостного, внутриклеточного и пристеночного пищеварения приводит в конечном итоге к расстройству всасывания. Мембранное пищеваре-

ние по А.М.Уголеву может быть нарушено:

1.Из-за дефицита ферментов поджелудочной железы, желудка, недостатка желчи.

2.В результате нарушения структуры ворсинок (в особенности атрофии ворсинок, например при холере, энтероколите).

3.Из-за общего снижения ферментативной активности щеточной каймы (при воспалении).

4.При селективных энзимопатиях (например, дефицит лактазы).

5.При уменьшении продолжительности контакта субстрата с поверхностью слизистой тонкой кишки из-за усиления или уменьшения перистальтики. Ибо моторная функция обеспечивает наибольший контакт ферментов и продуктов гидролиза в области мембран щеточной каймы энтероцитов. Отсюда уменьшение и увеличение перистальтики нарушают интенсивность пристеночного пищеварения.

Всасывание происходит обычно с участием многочисленных транспортных систем и осуществляется активно против концентрационного градиента с помощью переносчиков, образующих комплекс с всасываемым веществом. После переноса через мембрану энтероцита транспортное вещество освобождается и возвращается на наружную мембрану. Таким образом, переносчики способны перемещаться через мембрану энтероцита в обоих направлениях.

Показано, что всасывание углеводов и аминокислот является натрийзависимым процессом, ибо стимулируется высокими концентрациями натрия в тонкой кишке значительно большими, чем его внутриклеточное содержимое.

Кроме этого возможно и натрий-независимое всасывание жирных кислот, которое происходит в присутствии белковых переносчиков. Нарушение пище-

варения и всасывания проявляются в виде ряда важнейших синдромов:

1. Недостаточности пищеварения и всасывания.

159

2. Синдрома экссудативной энтеропатии.

Синдром недостаточности пищеварения и всасывания обусловлен дефицитом пищеварительных ферментов и нарушением всасывания нерасщепленных веществ.

Причины самые разнообразные - воспаление, опухоли желудка, поджелудочной железы, печени, кишечника, резекции различных отделов желудоч- но-кишечного тракта, дисбактериоз, энзимопатии (чаще всего врожденный дефицит лактазы, что делает невозможным прием молока), дискенезии. Недостаточность пищеварения и всасывания характеризуются поносом, метеоризмом, снижением массы тела, расстройствами водно-электролитного обмена, иммунитета.

Синдром экссудативной энтеропатии характеризуется повышенным выделением белка в кишечник из кровеносного русла и потере его с калом.

Синдром может носить врожденный характер, при котором характерно расширение лимфатических сосудов кишечника, а также может быть вторичным

ипри заболеваниях кишечника, поджелудочной железы, печени, желудка.

Всвязи с потерей белка для синдрома характеры: отеки, дистрофий внутренних органов, анемия, судороги в связи с потерей кальция вместе с белком.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Косновным функциям толстой кишки относятся всасывание солей, воды

иформирование кала до момента его эвакуации.

Обычно стул бывает 1-2 раза в сутки и выделяется 100-200 г кала. Вода составляет 75 % каловых масс, а при твердом стуле 60 %. Объем стула во многом определяется количество клетчатки, которая содержится в растительной пище. 75 % сырой массы фекалий приходится на долю бактерий (П.К.Хоукер, Л.А.Тернберг).

В толстой кишке практически полностью реабсорбируется вода, натрий, хлор. В тоже время калий в толстом кишечнике не всасывается и выделяется с калом.

На всем протяжении толстой кишки всасывание неодинаково. В правой ее части более интенсивно всасываются электролиты, в левой - вода, благодаря чему в кале содержится ее небольшое количество.

Показано, что у человека в норме в толстый кишечник поступает 1,5- 2 л. воды, из них 1,4-1,9 л. всасывается. Причем, резервы всасывания остаются большими, т.к. максимально толстая кишка способна всосать около 6 л. жидкости.

Наблюдения показывают, что медленное введение 4 л/сут. солевого раствора в дистальный отдел подвздошной кишки лишь незначительно повышает количество кала. Однако более быстрое введение этого объема сопровождается диареей. Поэтому делается заключение, что диарея во многом связана с нарушением всасывания и усиленной секрецией в тонком кишечнике и быстрым поступлением пищи в толстый, где процессы всасывания не обеспечиваются в должной мере и кал остается жидким, что ведет к диарее.

Диарея может развиться и при поражении толстого кишечника без нарушения функции тонкого, когда объем выделяемого с калом жидкосТИ увеличивается примерно вдвое (до 300 мл/сут.).

160