Острые отравления у детей

Отравление — это патологический процесс, сопровождающийся нарушением физиологических функций организма вследствие попадания из окружающей среды одного или нескольких токсических веществ. Подавляющее число отравлений у детей носит случайный характер и приходится на ранний и дошкольный возраст. Отмечается зависимость острых отравлений от времени года. Их число увеличива­ется весной и осенью, уменьшаясь зимой и особенно, летом. В течение суток наибольшее количество отравлений приходится на период от 18 до 22 часов с максимумом в 20 часов. По дням недели наименьшее число отравлений наблюдается в пятницу, наибольшее - в субботу и воскресенье.

Общепринятой классификации отравлений нет. В медицинской практике используют классификацию по социальной причине отравлений, согласно которой выделяют: преднамеренные (суицидальные, криминальные), непреднамеренные; по способу поступления яда в организм: пероральные, перкутанные, ингаляционные и инъекционные.

В педиатрической токсикологии наибольшую практическую значимость имеет классификация ядов по целям применения веществ, согласно которой выделяют: 1) препараты бытовой химии и нефтепродукты; 2) промышленные яды; 3) лекарственные препараты; 4) алкоголь и его суррогаты; 5) ядовитые растения и грибы.

Причиной отравлений может быть любое химическое соединение Для уточнения характера специфической патологической реакции при попадании отравляющего вещества в организм используют классификацию ядов по избирательной токсичности яда, согласно которой принято выделять сердечные, нервные, печеночные, почечные, кровяные, желудочно-кишечные, легочные яды.

Классификация ОВ по целям применения и тропности

Избирательная токсичность	Токсические вещества
Сердечные яды. Кардиотоксическое действие – нарушение ритма и проводимости сердца, токсическая дистрофия миокарда	Сердечные гликозиды, антидепрессанты, растительные яды (черемица, заманиха), соли калия и бария
Нервные яды. Нейротоксическое действие, нарушение психической активности, токсическая кома, токсические гиперкинезы и параличи	Психотропные средства, ФОС, угарный газ, алкоголь и его суррогаты, противотуберкулезные средства
Печеночные яды. Гепатотоксическое действие – токсическая гепатопатия	Хлорированные углеводороды (дихлорэтан), ядовитые грибы (бледная поганка, вонючий мухомор), фенолы, фенацетин, парацетамол
Почечные яды. Нефротоксическое действие – токсическая нефропатия	Соединения тяжелых металлов, этиленгликоль, щавелевая кислота
Кровяные яды. Гематотоксическое действие – гемолиз, метгемоглобинемия	Анилин и его производные, нитриты, мышьяковистый водород
Желудочно-кишечные яды. Гастроэнтеротоксическре действие – токсический энтероколит	Крепкие кислоты, щелочи, соединения тяжелых металлов и мышьяка
Легочные яды. Пульмонотоксическое действие – токсический отек, фиброз легких	Окислы азота, фосген

Наибольшее число случаев отравлений у детей составляют острые отравления лекарственными препаратами (психотропными, сердечно-сосудистыми средствами, жаропонижающими, анальгетиками). Также часто регистрируются отравления препаратами бытовой химии и нефтепродуктами, растительными ядами, спиртами, прижигающими веществами, кислотами и щелочами.

Отравление развивается при попадании в организм ребенка токсической дозы отравляющего вещества, которое приводит к развитию специфической патологической реакции, связанной с воздей­ствием яда на клеточные рецепторы токсичности центральные и периферические синопсы медиаторных систем (холино-, адрено-, дофамино-, серотинореактивные и др.), а также ферменты, мембраны, белки и другие клеточные структуры определённых органов. Изменение деятельности этих структур приводит к нарушению активности функциональных систем и появлению клинических синдромов отравления. Общий токсический эффект является результатом не только спе­цифического действия яда, но и развитием защинокомпенсатороных неспецифических реакций организма, таких как активация гипофизарно-надпочечниковой системы (стресс), сосудистая реакция, централизация кровообращения, лизосомальная реакция и другие, определяющие выраженность поздних осложнений.

Клиническая классификация предусматривает выделение четырех периодов острых отравлений: латентный (скрытый), токсикогенный (резорбтивный), соматогенный (период поздних осложнений) и восстановительный.

Латентный период — время от момента приема яда до появления первых симптомов токсикогенного эффекта. Он отсутствует при проникновении яда через кожу, слизистые оболочки или ингаляционно (салицилаты, СО, ФОБ, летучие углеводороды, спирты, эфиры и др.) и при воздействии на организм прижигающих веществ (кислоты, щелочи, окислители).

Токсикогенный период соответствует периоду резорбции яда и характеризуется появлением специфических признаков отравления, которые отражают избирательную токсичность вещества на опреде­ленные органы и системы. Избирательное, токсическое действие сменяется, общетоксическими явлениями, определяющими выраженность эндогенной интоксикации организма. Продолжительность этого периода определяется прежде всего особенностями токсикодинамики вещества и состоянием организма ребенка.

Соматогенный период начинается после элиминации яда из организма и сопровождается развитием вторичных осложнений в виде «специфических» для данного токсина патологических синдромов и заболеваний: острой пневмонии при отравлении бензином, керосином, прижигающими ядами, острой почечной недостаточности при отравлении солями тяжелых металлов, печеночной недостаточности при отравлении бледной поганкой и др.

Восстановительный период – это период клинического выздоровления после острого отравления. Для него характерно сохранение остаточных признаков повреждения в виде недостаточности нервной, вегетативной, эндокринной, иммунной систем ребёнка, что делает необходимым проведения реабилитации и наблюдения детей, переносимых отравление.

Диагностика острых отравлений у детей основывается на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической кар­тины заболевания. Для подтверждения или выявления токсического вещества, вызвавшего отравление, большое значение имеют лабораторная токсикологическая экспресс-диагностика, методы качественного и количественного (тонкослойная хроматография, газожидкостная хроматография, спектрофотометрия) определения токсических веществ в биологических средах организма (в крови, моче, спинномозговой жидкости) в условиях специализи­рованного токсикологического центра.

При сборе анамнеза необходимо попытаться установить точное время и путь попадания яда в организм, количество принятого вещества и его характер. Важно учитывать возраст ребенка, наличие со­путствующих заболеваний, особенно печени, почек, ЖКТ, которые могут изменить характер клинического течения острого отравления.

Осмотр места происшествия должен быть направлен на поиски вещественных доказательств отравления (остатки принятого вещества, упаковки, запах химических веществ, характер рвотных масс). Нередко диагноз удается установить по специфическому запаху химического вещества, рвотных масс или промывных вод желудка (отравления алкоголем, бензином, керосином, фенолами, формалином, ацетоном ФОС и др.)

Объективное обследование должно включать, прежде всего, физикальный скрининг – осмотр, направленный на выявление признаков декомпенсации витальных функций, при необходимости их замещение или поддержания, а также общую оценку тяжести пострадавшего. По клиническим проявлениям ведущего токсического синдрома определяют возможный характер отравляющего вещества.

В процессе диагностики отравления необходимо уделить внимание характерным для различных видов отравлений клиническим симптомам.

Клинические симптомы, характерные для различных видов отравлений

Система, симптом	Яд
Нервная система:
Головная боль	Окись углерода, горький миндаль, НПВС, гемолитические яды, свинец
Нарушение равновесия и атаксия	Спирты, психотропные, антигистаминные средства, атропин, ядовитые растения с атропиноподобным действием, нефтепродукты
Сонливость и коматозное состояние	Психотропные, антигистаминные препараты, спирты, салицилаты, ФОВ, атропин, антигипертензивные средства, нефтепродукты, грибы, содержащие фаллоидин, фенолы, горький миндаль
Галлюцинации и дилирий	Атропин и ядовитые растения с атропиноподобным действием, спирты, психотропные препараты, салицилаты, ФОВ, нефтепродукты, хлорсодержащие углеводороды, сердечные гликозиды, аналептики, грибы, содержащие мускарин и фаллоидин
Судороги	Антидепрессанты, аналептики, салицилаты, ФОВ, атропин, грибы, содержащие мускарин, спирты
Параличи и парезы	СО, горький миндаль, спирты, свинец, нефтепродукты, сульфаниламиды, полимиксин, кураре и подобные яды
Сердечно-сосудистая система:
Брадикардия	Сердечные гликозиды, ФОВ, физостигмин, пилокарпин, антигипертензивные и психотропные средства, грибы, содержащие мускарин
Тахикардия	Атропин, адренергические средства, аналептики, спирты, СО, мухоморы, горький миндаль
Артериальная гипертензия	Адренергические средства, аналептики, свинец, СО, кортикостероиды, АКТГ
Артериальная гипотензия	Антигипертензивные и психотропные средства, симпатомиметики (блокаторы адренорецепторов), диуретики, нитриты, нитраты, грибы, содержащие мускарин
Пищеварительная система:
Рвота с примесью крови	Разъедающие вещества, салицилаты, борная кислота, цитостатические препараты, иммунодепрессанты
Сине-зеленая окраска	Медь
Желтая окраска	Азотная и пикриновая кислоты, селикон
Кофейная окраска	Соляная кислота
Черная окраска	Серная, азотная и щавелевая кислота, висмут, фосфид цинка
Понос	Щелочи, кислоты, соли ртути, железа, ФОВ, нефтепродукты, растворители, фенолы, формалин, салицилаты, сердечные гликозиды, семена клещевины, слабительные, борная кислота
Органы зрения:
Мидриаз	Атропин и подобные вещества, адреналин, антигистаминные и психотропные препараты, папаверин, спирты, окись углерода
Миоз	Препараты опия, барбитураты, ФОВ, холинергические средства, пилокарпин, физостигмин, аналептики грибы, содержащие мускарин
Диплопия	Атропин, талий, метиловый спирт

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

1. Первичные мероприятия по стабилизации состояния больного.

2. Удаление невсосавшегося яда с кожи, слизистых, из желудочно-ки­шечного тракта.

3. Удаление всосавшегося яда (форсированный диурез и методы искусственной детоксикации).

4. Антидотная терапия.

5. Симптоматическая терапия.

Первичные мероприятия по стабилизации состояния больного включают в себя проведение замещающей и поддерживающей терапии нарушений дыхания с учетом степени ДН, поддержание адекватной гемодинамики, коррекция неврологических расстройств.

Удаления не всосавшегося яда.

При попадании токсического вещества на кожу необходимо смыть его теплой, желательно проточной водой (не втирая!); через 10-15 минут процедуру повторить. Кроме воды можно использовать и более эффективные средства:

• при попадании ФОС — 2-3% щелочной раствор;

• калия перманганата—1-2% растворы уксусной или лимонной кислоты;

• фенолов и крезолов — растительное масло.

При попадании яда на конъюнктиву и роговицу глаз их следует промыть физиологическим раствором или проточной водой, затем закапать раствор любого местного анестетика.

Для очищения ЖКТ используют следующие методы: рвотные средства, промывание желудка и кишечника, энтеросорбция, слабительные препараты.

Стандартным рвотным средством является си­роп ипекакуаны в дозе 0,5-1 мл/кг; эффект наступает в 95% случаев. Резервным средством является апоморфин в дозе 0,07-0,1 мг/кг. Применение кон­центрированного раствора поваренной соли детям не показано.

Индуцирование рефлекторной рвоты противопоказано при бес­сознательном состоянии ребенка, отравлениях прижигающими веществами (кислоты, щелочи, растворители), продуктами переработки нефти и пенящимися жидкостями.

Промывание желудка.

Выбрать толстый зонд диаметром 10-12 мм с дополнительными отверстиями на боковых поверхностях, обильно смазать его вазелиновым или растительным маслом. Длина зонда должна соответство­вать расстоянию от кончика носа до основания ме­чевидного отростка плюс 10 см. Перед введением зонда провести ревизию ротовой полости и при наличии повышенного рвотного рефлекса ввести 0,1% раствор атропина в дозе 0,1 мл на год жизни (за ис­ключением отравлениями атропином и атропиноподобными лекарствами и растениями, гистаминоблокаторами). При отравлении прижигающими жид­костями перед промыванием желудка необходимо провести местное (анестезин, лидокаина аэрозоль или гель) и общее (промедол, баралгин или кеторол в дозе 0,1 мл/год жизни в/м) обезболивание. Объем промывной жидкости в среднем составляет 1-3 литра. Объем 1 порции жидкости для промывания составляет 5-10 мл/кг. В качестве промывной жидкости следует использовать воду, изотонический раствор натрия хлорида или более оптимальные варианты растворов).

Жидкости для гастрального лаважа при различных видах отравлений

Жидкости для гастрального лаважа	Показания (виды острых отравлений)
Перманганат калия, 1:1000; Танин, 0,5% раствор	Лекарственные препараты, ядовитые грибы и растения, никотин
Гидрокарбонат натрия, 1-3% раствор	ФОС, метанол, металлы
Болтушка с картофельным крахмалом или мукой, 0,5% р-р натрия тиосульфата	Настойка йода
Аскорбиновая, лимонная, уксусная кислоты, 1-2% растворы	Калия перманганат
Белковая вода или молочно-белковая смесь (5-6 яичных белков на 1 литр)	Кислоты и щелочи
Унитиол, 10-15 мл 5 % раствора на 200-500 мл воды; соли ЭДТА	Соли тяжелых металлов
Глюконат или хлорид кальция 1-2% раствор, молоко со взболтанным мелом	Щавелевая кислота
Дисферал 2-3 г на 300-500 мл 3 % раствора гидрокарбоната натрия	Соли железа
Растительное масло (в первой и последней порциях)	Бензин, керосин, фенол, скипидар, хлорорганические соединения
3% р-р натрия гидрокарбоната	Метиловый, этиловый спирты

После промывания в желудок вводят активиро­ванный уголь в дозе 0,5-1 г/кг массы или в дозе, 10-кратно превышающей количество яда.

В качестве слабительного средства используют 10-20% раствор натрия сульфата или вазелиновое масло из расчета 3 мл/кг.

При отравлении прижигающими растворами солевые слабительные противопоказаны!

Очистительные клизмы при острых отравлени­ях имеют вспомогательное значение. В табл. 22 представлены необходимые возрастные количества жидкости для проведения очистительных клизм.