58) Механизм поражения сосудов при сахарном диабете

В основе диабетической ангиопатии лежит повреждение сосудистой стенки (а точнее, эндотелия), с дальнейшим нарушением ее функции. Как известно, при сахарном диабете наблюдается высокий уровень сахара (глюкозы) в крови или же гипергликемия. В результате этой диабетической гипергликемии глюкоза из крови начинает интенсивно проникать в стенку сосуда. Это ведет к нарушению структуры эндотелиальной стенки и, как следствие, повышению ее проницаемости. В стенке кровеносного сосуда накапливаются продукты обмена глюкозы, а именно сорбитол и фруктоза. Они притягивают за собой и жидкость. В результате этого стенка кровеносного сосуда отекает и становится утолщенной.   Также, в результате повреждения сосудистой стенки, активируется процесс коагуляции (образование тромбов), так как эндотелий капилляров, как известно, продуцирует факторы свертываемости крови. Этот факт еще больше ухудшает кровообращение в сосудах. Из-за нарушения структуры эндотелия он перестает секретировать эндотелиальный релаксирующий фактор, который в норме регулирует диаметр сосудов. Таким образом, при ангиопатии наблюдается триада Вирхова – изменение сосудистой стенки, нарушения системы свертывания и замедление кровотока.   Вследствие вышеперечисленных механизмов кровеносные сосуды, в первую очередь мелкие, сужаются, их просвет уменьшается, а кровоток снижается вплоть до остановки. В тканях, которые они кровоснабжают, наблюдается гипоксия (кислородное голодание), атрофия, а в результате повышенной проницаемости и отек.   Недостаток кислорода в тканях активирует фибробласты клетки, которые синтезируют соединительную ткань. Поэтому гипоксия является причиной развития склерозирования сосудов. В первую очередь страдают самые мелкие сосуды – капилляры почек. В результате склерозирования этих капилляров нарушается функция почек и развивается почечная недостаточность.   Иногда, мелкие сосуды закупориваются тромбами, а в других образуются мелкие аневризмы (выпячивание сосудистой стенки). Сами же сосуды становятся хрупкими, ломкими, что ведет к частым кровоизлияниям (чаще всего на сетчатке глаза). Патогенез поражений сосудов разного калибра, по-видимому, не одинаков. Все поражения сосудов при сахарном диабете можно свести к трем разновидностям: 1) поражения крупных артерий, чаще всего коронарных, и сосудов конечностей атеросклеротическим процессом; 2) изменения в мелких сосудах — артериолах (в частности, почечных) артериолосклеротического характера и 3) наиболее часто встречающееся при диабете — изменения со стороны капилляров и венул (преимущественно почечных и сосудов сетчатки глаза) —микроангиопатии.

59) Общие принципы лечения диабета.

Учитывая, что основу сахарного диабета составляют метаболические на-

рушения углеводного, белкового, жирового обмена, важнейшее значение в ле-

чении всех типов диабета придается диете. Сбалансированная диета является

важнейшим элементом эффективного лечения диабета и включает в себя необ-

ходимое количество белков с ограничением приема углеводов и жиров. Такая

диета, с одной стороны, уменьшает уровень глюкозы в крови, а с другой - риск

развития атеросклероза и ангиопатий. При инсулинозависимом типе диабета

основное значение принадлежит замещающей терапии инсулином. При инсули-

нонезависимом типе диабета с ожирением используется только диета, позво-

ляющая уменьшить массу тела, и одновременно восстановить чувствительность

инсулиновых рецепторов клеток-мишеней. При инсулинонезависимом типе

диабета без ожирения, кроме диеты, эффективны оральные антидиабетические

средства типа толбутамида, толазамида, ацетогексамида, эффекты которых

кратковременны, или же хлориронамид, с большей продолжительностью дейст-

вия. Все они или увеличивают секрецию инсулина и его эффекты, или тормозят

всасывание глюкозы в ЖКТ, глюконеогенез в печени. При выраженном дефици-

те инсулина пероральные диабетические средства неэффективны.

Кроме этого, больным сахарным диабетом рекомендуют умеренные фи-

зические упражнения, исключение курения, сильных стрессовых влияний и ин-

фекционных заболеваний. Умеренная физическая нагрузка уменьшает уровень

глюкозы в крови, курение способствует ускорению атеросклеротических изме-

209

нений, а присоединенные инфекции ухудшают течение диабета из-за уже суще-

ствующей слабости защитных механизмов.