26. Опухоли мягких тканей (гемангиомы, лимфангиомы). Клиника, диагностика, лечение. Дермоидные кисты и тератомы. Типичная локализация. Клиника, диагностика. Сроки лечения.

Гемангиома

Гемангиома, или ангиома — доброкачественная сосудистая опухоль, наблюдающаяся преимущественно в детском возрасте. Быстро растет и разрушает окру­жающие ткани, приводя к косметическому и функцио­нальному дефекту. Гистологическая классификация: капиллярные, кавернозные, смешанные. Клиническая классификация близка к морфологической. Раз­личают: а) простые ангиомы на коже; б) кавернозные, распола­гающиеся под кожей; в) комбинированные, имеющие кожную и подкожную часть; г) смешанные, когда ангиома сочетается с другими опухолями, например с лимфангиомой. Опухоль может располагать­ся на любом участке тела, очень редко во внутренних органах — печени, легких, мозге, костях. Однако преимущественная локали­зация — верхняя половина тела, включая голову и шею.

Клиника. Простая ангиома характеризуется пятном разной величины, красного цвета с оттенками. Пятно всегда возвышается над поверхностью кожи. При пальцевом давлении на край опухоли по границе с непораженной кожей ангиома бледнеет, уменьшается, по прекращении давления вновь восстанавливает свой цвет. У де­тей раннего возраста, до 3—4 мес, заметен периферический рост опухоли, в чем можно убедиться, сделав абрис опухоли на прозрачной пленке и приложив к тому же месту через 10— 12 дней. Кавернозная ангиома представляет собой образование, распо­лагающееся в подкожной клетчатке. Кожа над ней не изменена, но под кожей определяется опухоль в виде конгломерата синева­того цвета, иногда видны подходящие к опухоли сосуды. При на­давливании на опухоль последняя несколько уменьшается, затем восстанавливает прежние вид и размеры. Какой-либо пульсации над опухолью не определяется, хотя кожа может быть на ощупь несколько теплее окружающих тканей. Комбинированные ангиомы имеют кожную и подкожную части, причем подкожная часть может быть обширной. Смешанные опухоли встречаются довольно редко.

Быстрый рост. Осложнением течения гемангиом являются крово­течения. Обычно они наблюдаются у детей с обширными и глу­бокими комбинированными ангиомами в результате изъязвления или воспалительного процесса.

Диагностика. Осмотр, рентгено- и ангиография.

Лечение.

1) криодеструкция - замораживание с помощью кристаллической углекислоты (—79 °С) путем непо­средственной аппликации хладагента на поверхность ангиомы в течение 15—20 с, аппа­ратная криодеструкция ангиом, при которой в качестве хладагента используют жидкий азот температуры —196°С.

2) короткофокусная рентгенотера­пия

3) склерозирующая терапия - введение в ангиому веществ, вызывающих септический некроз опухоли и ее рубцевание под кожей без рубца и деформа­ции кожи. Для этой цели применяют хинин-уретан, гидрокортизон, 10 % раствор хлорида натрия. Наиболее часто используют 70 % этиловый спирт, получаемый разведением 96 % спирта на 1/4 2 % раствором новокаина. Количество вводимого спирта зависит от локализации, формы, величины опухоли и колеблется от 0,5 до 5 мл. Вкол иглы должен быть вне ангиомы; спирт вводят в тол­щу опухоли и под нее. Иногда на курс приходится выполнять 10—15 инъекций с перерывом от 14 дней до 1 мес между инъек­циями.

4) хирургическое удаление - при локализации на бедре, плече, передней брюшной стенке, спине.

5) эмболизация ангиомы та­ким веществом, как гидрогель, что резко снижает кровенаполнение опухоли, снижает возможности коллатерального запол­нения ее массы. После этого производят СВЧ-криодеструкцию ангиомы без ее удаления.

Лимфангиома

Лимфангиома — доброкачественная опухоль врожденного ха­рактера, микроскопическая структура которой напоминает тонко­стенные кисты - от узелков диаметром 0,2— 0,3 см до крупных образований.

Патоморфологическая и клиническая классификация в основном совпадают Различают простые лимфангиомы, кавернозные и кистозные. Локализуются они там, где бывают скопления регионарных лимфатических узлов: в подмышечной области, на шее, щеках, губах, языке, паховой области, реже в области корня брыжейки, забрюшинном простран­стве, средостении.

Клиника и диагностика. Простая лимфангиома пред­ставляет собой утолщение кожи, слегка бугристое, нерезко очер­ченное с небольшой подкожной частью. Иногда на коже наблюдаются разрастания элементов лимфангиомы в виде небольших узелков. Поверхность лимфангиомы может быть не­сколько влажной (лимфорея).

Кавернозная лимфангиома определяется по наличию припухло­сти, нерезким очертаниям, мягкой консистенции. Часто ощущается флюктуация. Кожа может быть спаяна с образованием, но не изменена или мало изменена. При надавливании опухоль может сжиматься, затем медленно наполняться вновь. Смещаемость опу­холи незначительна. Рост достаточно медленный. Наиболее харак­терная локализация кавернозных лимфангиом — шея, околоушная область, щеки, язык, губы. Весьма характерны частые воспали­тельные процессы, развивающиеся в лимфангиоме. Иногда в ре­зультате воспалений лимфангиома останавливает свой рост и даже исчезает.

Кистозная лимфангиома представляет собой эластичное обра­зование, покрытое растянутой кожей, которая, как правило, не изменена. Отмечается отчетливая флюктуация. Иногда через ис­тонченную кожу просвечивает синеватое образование. При паль­пации можно уловить неровности стенок кист. Наиболее часто эти лимфангиомы встречаются на шее (причем одна часть опухоли может находиться в средостении в виде «песочных часов»). При этом целесообразно выполнять рентгенографию грудной клетки с целью выявления узла опухоли такой локализации. Кистозные лимфангиомы растут довольно медленно, но при своем росте могут сдавливать сосуды, нервы, а при расположении вблизи трахеи и пищевода — эти органы, что требует порой экстренных оператив­ных вмешательств.

Диагностика: осмотр, рентгенография в 2-х проекциях. Для этой цели опухоль пунктируют и вводят водорастворимое контрастное вещество 10— 20 % концентрации. После выполнения исследования контрастное вещество удаляют и полости, куда вводилось контрастное ве­щество, промывают изотоническим раствором хлорида натрия.

Лечение хирургическое,

1) склерозирующая

2) хирургическое удаление

3) пункция (перед операцией)

Тератома

Тератома — смешанная опухоль сложного строения. В этой опухоли могут наблюдаться ткани, происходящие из всех зароды­шевых листков. Органоидные тератомы могут содержать части те­ла плода, а иногда и сам плод. Наличие в опухоли очагов эмбрио­нальной ткани предполагает рост и озлокачествление тератомы, переход ее в тератобластому.

Клиника и диагностика. Тератомы могут локализо­ваться в различных отделах грудной полости, яичниках, забрюшинном пространстве. Наиболее часто встречаются крестцово-копчиковые тератомы, располагающиеся между копчиком и прямой кишкой. Границы опухоли не всегда четкие. При наличии больших тератом возможно распространение опухоли в тазовую область, сдавление прямой кишки и мочевого пузыря с расстройством акта дефекации и мочеиспускания. При пальпации можно обнаружить участки неравномерной плотности, кистозные образования и участки более плотных включений. Кожа над образованием, как правило, не изменена, но иногда наблюдаются рост волос, пигментация, кожные руди­менты, расширенные сосуды. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить в опухоли в ряде случаев наличие участков кальцификации или костные включения. Пальцевое исследование через прямую кишку помогает уточнить расположение образования.

Течение опухоли может сопровождаться инфицированием тератомы с развитием довольно тяжелого воспалительного процес­са, разрывом стенки опухоли, изъязвлением или некрозом кожи, иногда с массивным кровотечением, которое без неотложной опе­рации может привести ребенка к гибели. Наиболее тяжелым осложнением течения тератомы является ее озлокачествление с развитием метастазирования. Признаками озлокачествления являются быстрый рост опухоли, появление венозного рисунка, ухудшение общего состояния ребен­ка. Объективным и достоверным признаком озлокачествления мо­жет служить положительная проба Абелева — Татаринова. В кро­ви определяется эмбриональный белок а-фетопротеин.

Диагноз - осмотр

Лечение только хирургическое до 6-месячного возраста, пока тератома не озлокачествилась.

Дермоидные кисты

Дермоидные кисты (дермоиды) относятся к фиброэпителиальным образованиям, или органоидным тератомам. Наиболее характерной локализацией дермоидов являются верхний или внутренний край глазницы, волосистая часть головы, височная область, область рукоятки грудины и дно полости рта.

Клиника и диагностика. Дермоидные кисты — это плотные образования округлой формы, с четкими границами, не спаянные с кожей. Если дермоид располагается на костной части, то образует плоскую ямку с возвышенным краем. В области дна рта он находится часто между подбородочно-язычными мышцами. Величина дермоидов колеблется от 0,5 до 4 см. Дер­моид часто приходится дифференцировать от атеромы. Основное отличие: атерома всегда спаяна с кожей и более мягкая.

Лечение дермоидов только хирургическое. Образование иссекают полностью в пределах здоровых тканей. Лечение можно осуществить во втором полугодии жизни ребенка.