1.4.2 Массаж
Значение массажа в терапии спинальных повреждений трудно переоценить. Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечает целям и задачам восстановительного лечения [5,11,12,61].
Массаж оказывает на организм разнообразное влияние:
1.Рефлекторное действие. Механическая энергия массажных движений превращается в энергию нервного возбуждения, осуществляющего запуск сложных рефлекторных реакций, следствием которых является нормализация тонических соотношений и эластичности мышц. Так, при массаже агонистов рефлекторно развивается торможение мышц – антагонистов, что улучшает реципрокность мышц.
2. Гуморальный фактор. Под действием массажа в коже образуются и поступают в кровь биологически активные вещества – ацетилхолин и гистамин, повышается биоэнергетика тканей. Увеличение квантов ацетилхолина способствует восполнению дефицита медиатора в условиях денервации и таким образом усиливает импульсное проведение, при этом повышается возбудимость, лабильность и сократимость нервно – мышечного аппарата. Гистамин оказывает вазоактивный эффект.
3. Механический фактор. Поток нервных импульсов, возникающий при раздражении проприоцепторов мышц, устремляется к коре головного мозга, усиливает там процессы возбуждения и, следовательно, тонизирует весь организм. Во время массажа непосредственному механическому воздействию подвергаются и ангиорецепторы, в сочетании с повышением уровня гистамина ведет к интенсификации крово –и лимфообращения, вследствие чего улучшается клеточное питание, ускоряется освобождение тканей от скопившихся метаболитов, улучшаются окислительно – восстановительные процессы, то есть происходит нормализация тканевой трофики.
Лечебный массаж, применяемый у больных травматической болезнью спинного мозга, можно разделить на 4 основные группы: классический ручной массаж, сегментарный массаж, точечный массаж, аппаратный массаж (механический, вибрационный, воздушный, или пневмомассаж, водный, или гидромассаж).
Ручной классический массаж объединяет 4 группы технических приемов, различающихся по характеру действия: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (таблица 1.1).
Таблица 1.1 – Приемы классического массажа
Основной прием |
Разновидности приема |
Характер выполнения |
Поглаживание |
Плоскостное, обхватывающее, поверхностное, глубокое, спиральное, концентрическое |
Одной рукой, двумя руками, непрерывно, прерывисто |
Растирание
|
Гребнеобразное, граблеобразное, штрихование, строгание, пиление, пересекание
|
Подушечкой большого пальца каждой руки, подушечками всех пальцев, щипцеобразно, основанием ладони, ребром ладони |
Разминание |
Длинное, глубокое (финское), с усилием (двойной гриф), валяние, накатывание, сдвигание, растяжение, давление, сжатие, подергивание, выжимание |
Одной рукой, двумя руками, продольно, поперечно |
Вибрация
|
Встряхивание, потряхивание, сотрясение, подталкивание, пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание
|
Непрерывно, прерывисто, ударным способом
|
Поглаживание бывает плоскостным и обхватывающим, оно может осуществляться одной рукой и двумя руками, проводиться прерывисто и непрерывно. Различают поверхностное и глубокое поглаживание, а по направлению движений – спиралевидное и концентрическое.
Растирание – один из наиболее распространенных приемов в спинальной клинике. Наиболее энергичным действием является разминание. Прием может осуществляться однонаправленно и разнонаправленно, может выполняться с накладыванием одной руки на другую, то есть с усилением. Эффективным средством являются приемы массажа с вибрацией. Классический массаж может выполняться не только ручным способом, но и с помощью вспомогательных приспособлений и средств – массажными щетками, роликами, массажным молоточком[9].
При сегментарном массаже через раздражения определенных рефлексогенных зон добиваются избирательного влияния на отдельные внутренние органы и системы организма, целенаправленно изменяя их функции. При этом применяют основные приемы классического массажа, а также некоторые специальные приемы, в частности сверление, перемещение, вытяжение, сжимание и др.
Точечный массаж, в сущности, является разновидностью сегментарно – рефлекторного массажа, но со своеобразной техникой. Воздействию при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек, с древнейших времен используемые в народной медицине Востока для прессии, прижигания и иглоукалывания в целях получения рефлекторных ответов на эти раздражения в виде реактивного изменения той или иной функции. Техника точечного массажа заключается в пальцевом воздействии в заданных точках. При точечном массаже применяют давление, растирание, вибрацию, пунктацию, вращение. Набор точек определяется их функциональным назначением и конкретной терапевтической задачей в данном случае. Массаж проводится в двух вариантах – тормозном и возбуждающем. В первом случае процедура осуществляется с увеличением интенсивности раздражения и нарастанием временных параметров – от 1-1,5 до 2,5-4 мин, во втором – сильными, короткими и быстрыми раздражениями, последовательно наносимыми в конкретные точки [59].
В последние годы усилился интерес к аппаратным видам массажа. Механический аппаратный массаж проводится с помощью конструкции М.Г.Бабий, имеющей 7 насадок для осуществления различных воздействий. Применяют стабильные и лабильные методики в циркулярных и прямолинейных направлениях. Аппарат воспроизводит основные приемы массажной техники. Преимущество этого метода перед другими состоит в более интенсивном и глубоком воздействии. Каждый сегмент массируют от 5 до 8 мин, общее время массажа. – 20 25 мин.
Вибрация – ритмичные колебания упругой среды – обладает широким терапевтическим диапазоном. Для вибрационного и вибрационно – ударного массажа в основном применяется низкочастотная вибрация от 30-50 до 150 – 170 Гц. Существует целый ряд отечественных вибромассажеров. Это вибромассажеры ″ВМП″, ″Харьковчанка″, ″Спорт″, ″Тонус″, ″АМ-1″, ″АМ-2″.
Эффективна вибрация тканей, находящихся в вакууме присасывающих насадок (вибрационно – вакуумный массаж). Процедуры проводят аппаратами конструкции В.И.Кулаженко, А.А.Сафонова [20].
Массаж воздушной средой с помощью струи воздуха с ритмично изменяющимся давлением (пневмомассаж), отпускается на аппаратах Васильева, ЭМА-1,ЭМА-2. Процедуры можно проводить и струей постоянного давления (феном). Хорошим лечебным мероприятием является метод временного воздействия разностью барометрического давления по заданному режиму компрессии или декомпрессии. Локальные воздействия можно рассматривать как массажные процедуры. В этих целях используют барокамеру Кравченко. Она рассчитана на помещение внутрь одной конечности, остальные участки тела можно массировать попеременно, используя специальные присасывающиеся приставки. Компрессия и декомпрессия чередуются во время процедуры. Время разрежения длится от 20-30 с. до 2 мин (постепенно нарастая от процедуры к процедуре), длительность его повышения – 15-45 с, уровень давления – в пределах 0,3-0,8атм. Максимальное разрежение возможно до 500 мм рт.ст.,максимальное повышение давления – до 850 мм рт.ст. Продолжительность процедур увеличивают в процессе лечения [15].
Водный массаж (гидромассаж) проводится в ручном и аппаратном вариантах. Ручной массаж под водой представляет собой классический массаж, выполняемый в особых условиях. Есть несколько разновидностей гидромассажа с помощью аппаратов:
Водоструйный массаж. Процедуры осуществляются струей воды (или несколькими струями одновременно) на воздухе. Примером могут служить душ Шарко, циркулярный душ. Для лечения больных травматической болезнью спинного мозга можно использовать навесной душ – массаж (по типу циркулярного).
Массаж струей воды под водой. Процедуры отпускают в специальных ваннах при помощи аппарата ″Тангентор″. Струя воды выбрасывается через гибкий шланг под давлением 2-3 атм. Для изменения мощности струи на шланг можно надевать различные насадки. Механическую силу струи можно регулировать также изменением расстояния до участка тела и угла воздействия. У больных с повреждением позвоночника применимо давление от 0,5 отм. До 1-2 атм.в течение 15-20 мин. Поглаживание проводят с зазором 25-40 см. Для циркулярного растирания устанавливают зазор 10 см, вибрация осуществляется при зазоре 30 см.
Подводный пневмомассаж осуществляется струей сжатого воздуха под водой. Метод чрезвычайно прост и может быть применен в любой больнице.
Подводный вибромассаж заключается в передаче механических колебаний тканям тела через водяную среду. Осуществляется с помощью аппарата ″Волна″. Регулируя напряжение вибрации, можно изменять силу водяных волн в определенном режиме. Последние два вида гидромассажа является комбинированными процедурами и сочетают сразу два физических фактора. Другие виды водного массажа, в частности вихревой подводный массаж, мало удобны для больных с травматической болезнью спинного мозга.
Массаж показан больным во всех стадиях травматической болезни. Усилия при этом направлены на моторный дефект, исправление пеципрокных отношений мышц, снижение спастичности, повышение тонуса и силы парезов, уменьшение ригидности, тугоподвижности суставов, улучшение кожной и мышечной трофки, нормализацию тазовых функций, уменьшение болевого синдрома.
Установлено, что поглаживание понижает возбудимость двигательных клеток спинного мозга и усиливает тормозные процессы в нервной системе. При этом продолжительность действия прямо пропорциональна его результатам. Более энергичные приемы (растирание) повышают возбуждение нервных структур, что активизирует сократительную способность мышц и повышает их тонус и эластичность [16]. Техника выполнения процедур также влияет на течение физиологических процессов в нервной системе. Так, быстрый темп процедур повышает возбудимость, средний и медленный – снижает ее. По мнению Л.Бонева (1978), приемы вибрации восстанавливают и усиливают угасшие глубокие рефлексы (цит.по[49]). Следует иметь в виду и то обстоятельство, что повышение температуры в зоне массажа усиливает ферментативные процессы и тем самым способствует увеличению скорости сокращения мышц. Доказано, что массаж способствует повышению мочеотделения, так как стимулирует выделение азотистых органических веществ – мочевины и мочевой кислоты, усиливающих выделительную функцию почек.
Сегтентарный массаж наиболее целесообразен при тазовых расстройствах. При спастическом кишечном синдроме применяют плоскостное поверхностное и глубокое круговое поглаживание живота по часовой стрелке, растирание области живота штрихованием, пиление, пересеканием. При атонии кишок используют разминание, пунктирную вибрацию, сотрясение живота в продольном и поперечном направлениях, сотрясение таза. Такой же методический подход и при расстройствах мочеиспускания. При тазовых синдромах полезен и вибромассаж. Эти виды массажа можно совмещать. Так, при атоничном гипорефлекторном мочевом пузыре мы сочетали местный вибромассаж надлобковой области с сегментарно – рефлекторным массажем. Моторику кишок улучшает пневмомассаж поясницы и крестца. Вибромассаж повышает регенерационную потенцию тканей и может быть рекомендован при кожно – трофических нарушениях. Вибромассаж, как и точечный массаж, наиболее приемлем для обезболивания. Массаж можно проводить в наиболее болезненных точках (по Корнелиусу).
При назначении лечебного массажа больным травматической болезнью спинного мозга установилась традиция к ограничению процедур по времени и количеству. Исходя из механизма действия массажа, такие тенденции не обоснованы. Существует мнение, что массаж в острой стадии травматической болезни противопоказан и его следует начинать не ранее чем через 5-6 нед. после травмы. Между тем именно в этот период чаще развиваются декубитальные расстройства, формируется позиционная патология суставов, возникают дистрофические процессы в мышцах. Поэтому массаж у больных со спинальной травмой следует начинать по возможности в первые дни после повреждения.
В течение острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга массаж проводится ручным способом приемами поверхностного поглаживания, постепенно переходя к глубокому поглаживанию и растиранию. Противопоказанием для проведения массажа являются гнойные раны, воспаления мочевого пузыря, гематурия, конкременты в мочевых путях, функциональные тазовые расстройства с недержанием мочи и кала [7,30].
На основе обобщения рекомендаций, представленных в литературе [5,11,12,53], можно выделить следующие методические положения:
Массаж начинают с проработки крупных, групп мышц спины, груди, живота, затем, после нескольких кратковременных пассов в направлении лимфотока, массаж проводится от проксимальных отделов конечностей и заканчивается тщательной проработкой мелких мышц кистей и стоп.
Сила, темп и продолжительность массажа зависят от формы пареза. При этом массаж проводится избирательно для отдельных групп мышц: спастичные агонисты массируют массируют мягко, растянутые их антагонисты – более энергично. При вялых формах парезов хорошо действует глубокое раздражение. При сухожильно – мышечных контрактурах, тугоподвижности и мышечной ригидности применимы глубокое разминание, ударные приемы и вибрация.
Продолжительность ручного массажа должна быть не более 60-90 мин. Продолжительность аппаратных видов массажа составляет 20-25 мин.
При вялых параличах и парезах растиранию отводится 30-40% рабочего времени, разминанию – 50-60% (при спастических формах парезов соотношение обратное). Остальные приемы занимают не более 10% времени.
Массаж следует проводить после тепловых процедур и физиолечения. Особенно важно придерживаться этого правила при синдроме мышечной спастичности.
Массаж следует проводить курсами, 2-3 раза в день в течение 2 мес. Курсы повторяют многократно на протяжении всех стадий развития травматической болезни с перерывом между ними 2-3 нед.
При вялых парезах для того чтобы избежать утомления паретичных мышц, силу, темп и продолжительность процедур увеличивают постепенно. Еженедельно вводится дополнительный день отдыха.
В процессе массажа особое внимание должно быть уделено детальному воздействию на суставы и мышцы кисти (при верхних парезах), проработке мышц поясничной области и голеней.