Сухой плеврит

Клиническая картина. Симптомы сухого плеврита могут дополнять клини­ческие проявления основного заболевания (например, пневмонии) или же вы­ходить на передний план. Больные жалуются на колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле и уменьшающиеся при ограниче-"i-Гии подвижности грудной клетки (вынужденное положение на больном боку). В случае диафрагмального сухого плеврита боли могут иррадиировать в об­ласть передней стенки живота.

При осмотре больного можно отметить поверхностное дыхание, отставание при дыхании одной половины грудной клетки; при перкуссии определяется лишь некоторое уменьшение подвижности нижнего края легких на стороне по­ражения (если нет других симптомов, связанных с основным заболеванием).

Ведущим, а иногда и единственным объективным признаком сухого плев­рита является шум трения плевры, выслушиваемый на фоне несколько ослаб­ленного дыхания над зоной фибринозных наложений. При рентгенологическом исследовании могут выявляться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности.

Течение сухого плеврита определяется основным заболеванием. У мно­гих больных симптомы плеврита исчезают через 2—3 нед. Течение сухого плеврита туберкулезной этиологии оказывается более длительным. В ряде слу­чаев отмечается переход сухого плеврита в экссудативный.

Экссудативный плеврит

Клиническая картина. Особенности клинических проявлений экссудативно­го плеврита также во многом зависят от характера основного заболевания. Так, при туберкулезном плеврите нередко наблюдаются сопутствующие симп­томы, связанные с поражением верхушек легких. При экссудативном плеврите, обусловленном бронхогенным раком, может быть кровохаркание. Если плеврит возникает у больных с системной красной волчанкой, то в клинической картине иногда доминируют симптомы перикардита, поражения суставов или почек. В то же время у пациентов с экссудативным плевритом от­мечаются и общие симптомы, связанные с накоплением экссудата в плевраль­ной полости.

Больные жалуются на тяжесть (тупую боль) в боку, одышку, небольшой су­хой кашель. При гнойном/плевриту (эмпиеме ЛЛевры) отмечаются высокая ли­хорадка с ознобами, явления интоксикации. Плевриты, обусловленные опухо­левым поражением плевры и характеризующиеся постепенным накоплением выпота в плевральной полости, могут протекать малосимптомно.

Мы наблюдали больную, которая обратилась амбулаторно к рентгенологу для проведения хо-лецистографии (ее беспокоили горечь во рту и другие диспепсические расстройства). Врач-рентгенолог, случайно переведя тубус аппарата выше диафрагмы, обнаружила выпот в плевраль­ной полости справа, верхний уровень которого достигал III ребра. В плевральном пунктате этой бо­льной в дальнейшем были обнаружены в большом количестве клетки злокачественной опухоли яичника.

При осмотре больного с экссудативным плевритом отмечаются асимме­трия грудной клетки с выбуханием межреберных промежутков на стороне по­ражения, отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании.

С помощью физических методов исследования скопление жидкости в пле­вральной полости можно обнаружить только в том случае, если ее количест­во превышает 400—500 мл. При перкуссии (рис. 36) отмечается зона тупого зву­ка, имеющая дугообразную верхнюю границу (линия" Эллиса—Да­муазо—Соколова), верхняя точка которой располагается по задней подмы­шечной линии. Образование этой линии (рис. 37) объясняется тем, что при экссудативном плеврите выпот легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Зона тупости, образующаяся при левостороннем пле­врите, приводит к исчезновению тимпанического звука пространства Траубе (полулунного пространства). Считается, что если граница тупого звука прохо­дит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости скопилось 1000— 1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ре­бро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл.

Кроме линии Эллиса—Дамуазо—Соколова, при экссудативном плеврите различают два треугольника, характеризующихся особенностями получаемогонад ними при перкуссии перкуторного звука. Треугольник Гарленда распола­гается на больной стороне выше уровня жидкости между линией Эллиса— Дамуазо—Соколова и позвоночником и соответствует поджатому экссудатом легкому. При перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Второй треугольник Грокко—Раухфуса проецируется на здоровой сторо­не и представлен зоной тупого звука. Его появление связано со смещением средостения в здоровую сторону. Катетами треугольника Грокко—Раухфуса являются диафрагма и позвоночник, а гипотенузой — условное продолжение линии Эллиса—Дамуазо—Соколова. Признаки смещения средостения и появ­ление описанных выше треугольников наблюдаются обычно при скоплении в плевральной полости не менее 1000 мл жидкости.

При аускультации везикулярное дыхание в зоне экссудата резко ослабевает или не прослушивается совсем. Выше границы экссудата (в области треуголь­ника Гарленда) определяют усиление голосового дрожания и бронхофонии, а также бронхиальный оттенок дыхания, что связано с уплотнением легочной ткани вследствие поджатия легкого. В случае значительного скопления жидко­сти в плевральной полости у больных могут отмечаться тахикардия, снижение диуреза. .

При рентгенологическом исследовании обнаруживают гомогенное затемнение с косым расположением верхней границы (рис. 38). В случае небольшого ко­личества выпота затемнение отмечается лишь в реберно-диафрагмальном си­нусе. При массивном выпоте тень жидкости может занимать практически все легочное поле, а тень средостения смещается в здоровую сторону. Рентгеноло­гическое исследование позволяет также выявить осумкованные плевриты (в ви­де пристеночного затемнения), междолевой плеврит (затемнение в виде верете­на или треугольника по ходу междолевой борозды), диафрагмальный плеврит.

Изменения, выявляемые при экссудативном плеврите в анализе крови, за­висят от этиологии заболевания. Так, при парапневмонических плевритах от­мечают умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ. В случае гнойного плеврита лейкоцитоз становится высоким и появляется рез­кий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При туберкулезном плеврите высокого лейкоцитоза, как правило, не бывает' однако обнаруживается относитель­ный лимфоцитоз.

Более точно установить этиологию плеврита позволяет плевральная пункция с последующим тщательным лабораторным анализом пунктата, цитологи­ческим исследованием, посевом на специальные среды и т. д. По показаниям применяют также торакоскопию и биопсию плевры.

Течение экссудативного плеврита зависит от его этиологии. Так, в случае проведения соответствующей терапии ревматические плевриты подвергаются рассасыванию уже через 2—3 нед. Более длительным и упорным течением ха­рактеризуются плевриты туберкулезной этиологии. Плевриты при онкологиче­ских заболеваниях отличаются прогрессирующим течением и плохим прогно­зом. Достаточно серьезным является прогноз и при гнойном плеврите.

Нередко после перенесенного экссудативного плеврита остаются спайки в плевральной полости, ограничивающие подвижность диафрагмы на стороне поражения и дающие при аускультации грубый шум трения плевры, выслуши­ваемый в течение многих лет.