ekonomika / Глава 8

317

ГЛАВА 8. КОНТРОЛЬ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

8.1. Контроль как функция менеджмента. Контроль в здравоохранении

Контроль – это процесс сопоставления фактически достигнутых результатов с запланированными, обеспечивающий достижение организацией поставленных целей; процесс, при помощи которого руководство определяет,

правильны ли его решения, не нуждаются ли они в корректировке.

Контроль тесно связан с учётом и анализом количественных и качественных результатов труда.

Задача контроля – определить отклонения и способствовать их устранению, выявить проблемы и скорректировать их до того, как они перерастут в кризис, помочь в выработке эффективных управленческих решений.

Положительная сторона контроля – в поддержке того, что является успешным в деятельности организации. Итак, контроль необходим:

в связи с неопределённостью;

для поддержки успеха;

для предупреждения возникновения кризисных ситуаций.

Контроль является фундаментальной функцией управления в

здравоохранении.

Основное значение контроля в здравоохранении заключается в

обеспечении необходимого качества медицинской помощи – то есть,

соответствия медицинской помощи современному уровню медицинской науки,

стандартам медицинских технологий, а также потребностям населения.

Субъектами контроля в здравоохранении Беларуси являются

ведомственные и вневедомственные субъекты контроля:

руководители ЛПО и органы управления здравоохранением (то есть субъекты управления здравоохранением);

318

общественные объединения потребителей;

страховые организации и органы Фонда социальной защиты

населения;

медицинские научно-исследовательские учреждения;

органы государственного пожарного надзора;

государственной инспекции по ОТ и пр.

Процедура контроля включает три этапа:

выработку стандартов (показателей результативности);

сопоставление с ними реальных результатов: сбор, обработка и анализ информации о фактических результатах деятельности всех подразделений; сравнение полученных данных с запланированными показателями; выявление отклонений и анализ их причин;

принятие корригирующих действий (управленческого решения).

Согласно рекомендации Рабочей группы по обеспечению качества Европейского регионального бюро ВОЗ (1991 г.), деятельность по контролю и обеспечению качества медицинской помощи должна осуществляться с учётом его четырёх существенных компонентов:

1)безопасности медицинской помощи;

2)доступности медицинской помощи;

3)оптимальности медицинской помощи;

4)удовлетворённости пациентов.

Эффективный контроль в здравоохранении должен иметь следующие характеристики:

иметь стратегическую направленность;

охватывать все основные сферы деятельности ЛПО, внешнюю ситуацию и внутренние процессы стационара;

быть простым и экономичным, то есть, чтобы выгоды, приносимые им, превышали затраты на его проведение;

319

быть гибким, то есть, система контроля должна приспосабливаться

кпроисходящим в ЛПО переменам; учитывать человеческий фактор, то есть быть доброжелательным, не чрезмерным, учитывающим мотивацию.

Различают следующие виды (стадии) контроля:

Предварительный контроль связан с готовностью ЛПО к началу работы. Обычно его проводят по трем направлениям: управленческие решения,

персонал и состояние материальных и финансовых ресурсов организации.

Текущий контроль в здравоохранении является основным видом контроля и осуществляется, в основном, за лечебно-диагностической деятельностью, а также за эффективностью работы организации.

Итоговый контроль представляет собой оценку выполнения ЛПО разработанных планов.

Например, в ЛПО различают следующие ступени внутреннего контроля качества и эффективности работы (текущий и отчасти заключительный контроль):

1. Заведующий структурным подразделением: оценивает качество медпомощи всем больным, закончившим лечение в подразделении стационара,

определяя уровень качества. Таким образом контролируется работа каждого врача.

2. Заместитель главного врача по медицинской части: проводит ежедневную экспертную оценку не менее 20% историй болезни лиц,

закончивших лечение в стационаре и 10% - в поликлинике. Сопоставление результатов контроля, полученных на данной и предыдущей ступенях контроля, позволяет оценить качество контроля первого уровня. Результаты второй ступени контроля оформляются протоколом для ежемесячного рассмотрения на третьей ступени.

3. Экспертный совет ЛПО, возглавляемый главным врачом: оценка деятельности подразделений производится путём сравнения с типовыми моделями КРД. На этой ступени также определяется оценка деятельности

320

учреждения в целом для предоставления информации на четвёртую (внешнюю)

ступень контроля.

Сбор, обработка и анализ информации в организации осуществляется при помощи системы учёта и отчётности, включающей все показатели деятельности организации и способ проведения их анализа.

Все системы контроля (учёта, отчётности и анализа) должны соответствовать ряду требований:

быть эффективными – расходы на контроль должны соответствовать его успешности, полезности (уровню вклада в решение задач,

стоящих перед ЛПО);

быть объективными - соответствовать контролируемому виду деятельности и объективно измерять те показатели, которые действительно важны;

проверяемые этапы должны быть минимальны, но достаточны для того, чтобы выявить отклонения на самой ранней стадии;

временные интервалы между проведением контрольных оценок должны соответствовать контролируемому явлению;

процедура контроля не должна быть слишком сложной;

поддерживать общие приоритеты ЛПО;

контроль не должен вызывать у работников негативизма, стресса,

страха;

системы контроля должны соответствовать законодательству;

системы контроля должны приспосабливаться к изменениям внутренней и внешней среды ЛПО.

Ни планирование, ни организация, ни мотивация не являются изолированными от контроля. Информация, полученная в процессе контроля,

может и должна использоваться на этапах планирования, организации и мотивации сотрудников.

321

Контроль осуществляется на всех этапах деятельности и жизненного цикла ЛПО и является обязанностью каждого руководителя (широта и всеобъемлемость контроля).

Неотъемлемость контроля, являясь положительным фактором для функционирования ЛПО, в то же время может вызывать негативные последствия, или поведение работников, ориентированное на контроль:

склонность работников к выдаче для контроля информации, не соответствующей реальному положению дел; основной задачей работников становится «не ударить в грязь лицом» при контроле, а не достичь цели организации.

Для предупреждения подобного негативного последствия контроля необходимо:

устанавливать осмысленные, воспринимаемые сотрудниками

стандарты;

налаживать двусторонние эффективные коммуникации (работник -

руководство);

вознаграждать за достижение стандартов;

стандарты должны быть чёткими и достижимыми;

контроль не должен быть чрезмерным.

Принятие корригирующего управленческого решения тесно связано с такой функцией менеджмента, как регулирование – то есть, принятие решений по ликвидации отклонений, выявленных на стадии контроля.

Объектами контроля являются характеристики ЛПО как системы:

все виды ресурсов: материальных, человеческих (вход системы);

технология (процесс производства или оказания медицинских

услуг);

готовый продукт (КМП - выход системы).

Контроль в здравоохранении осуществляется c помощm.:

медицинских стандартов;

экспертной оценки;

322

показателей деятельности медицинского работника, организации здравоохранения, показателей здоровья населения.

8.2. Качество медицинской помощи

Главным объектом контроля в здравоохранении является качество медицинской помощи.

Ключевым критерием эффективности применения медицинских и организационных технологий в здравоохранении является повышение КМП.

При этом повышается роль мероприятий, направленных на более рациональное и эффективное использование выделяемых финансовых средств: внедрение новых ресурсосберегающих и эффективных организационных форм оказания медицинской помощи и технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

Философское определение качества звучит как «объективная и всеобщая характеристика объектов, проявляющаяся в совокупности их свойств».

В 1994 г. Международный стандарт ISO 8402 определил качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности. В ГОСТ 1546779 «Качество продукции. Термины» под качеством продукции (услуги) понимают совокупность свойств продукции (услуги), обусловливающих ее пригодность удовлетворять установленные и предполагаемые потребности в соответствии с ее назначением.

Определения понятия КМП:

1. Характеристика, отражающая степень адекватности технологий,

выбранных для достижения поставленной цели, и соблюдение их профессиональных стандартов.

2. Соответствие медицинской помощи, оказываемой специалистом или лечебным учреждением, потребностям пациента с учетом современных возможностей медицинской науки и практики и эффективности использования ресурсов.

323

3.Степень, до которой оказываемые медицинские услуги повышают вероятность достижения желаемых результатов и соответствуют уровню современных профессиональных знаний.

4.Характеристика соответствия реального результата целенаправленного внешнего воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого вподобном случае.

5.Совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых установленными соответствующими требованиями на основе достижений медицинской науки и практики.

6.Свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией профессионала, то есть, его способность выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания

ивозникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением,

ЛПО).

7. Совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

Экспертная группа ВОЗ даёт следующее представление КМП: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привёл бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевание, сопутствующий диагноз, реакция на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны

324

быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».

Кроме того, оценка КМП требует изучения ресурсов, технологий и результатов - так называемая триада Донабедиана - представление качества как совокупности трех составляющих:структуры, процесса и результата.

Таким образом, КМП включает в себя ряд следующих общих характеристик:

1) соответствие современному уровню развития науки (профессиональных знаний);

2) удовлетворение потребностей (и ожиданий) пациентов;

3)соответствие установленным требованиям, стандартам;

4)оптимальное (эффективное) использование ресурсов;

5)соответствие достигнутого результата желаемому (ожидаемому).

A. Donabedian обобщенно сформулировал совокупность характеристик,

которые должны составлять понятие КМП:

•результативность (effectiveness) - «внешняя» эффективность,

измеряющая достижение целей организации (отношение достигнутого результата

к максимально возможному, основанному на научных данных);

•эффективность (efficiency) - «внутренняя» эффективность,

экономичность, измеряющая наиболее рациональное использование ресурсов

(наименьшая стоимость медицинской помощи без снижения ее результативности);

•оптимальность (adequacy) - оптимальное соотношение затрат на здравоохранение и получаемых результатов в улучшении здоровья;

•приемлемость (acceptability) - соответствие оказанной помощи ожиданиям, пожеланиям и надеждам пациентов и их родственников;

•законность (legitimacy) - соответствие социальным предпочтениям,

выраженным в этических принципах, законах, нормах и правилах;

•справедливость (equity) - соответствие принципу, который оп-

ределяет, что является обоснованным или законным при распределении

медицинской помощи и льгот среди населения.

326

использованию ресурсов и неудовлетворённости пациента от его

взаимодействия с медицинской подсистемой.

Качество результата – составляющая качества медицинской помощи,

описывающая результат оказания медицинской помощи, то есть, насколько

результата оценивается на трёх уровнях: по отношению к конкретному пациенту, по отношению ко всем больным, обратившимся в ЛПУ за отчётный период, по отношению к населению в целом.

Все составляющие качества медицинской помощи связаны между собой и оказывают влияние друг на друга.

Алгоритм проведения комплексной оценки уровня КМП включает следующие этапы:

1.Определение цели оценки.

2.Выбор номенклатуры единичных показателей качества объекта..

3.Выбор базовых показателей качества.

4.Определение значений единичных базовых показателей качества.

5.Определение значений единичных показателей качества оцениваемого

объекта.

6.Определение относительных показателей качества.

7.Определение рангов показателей качества.

8.Выбор метода свертывания (объединения) показателей.

9.Оценка уровня качества.

10.Принятие решения.

Вэтом случае технологические стандарты оказания медицинской помощи становятся базовыми комплексными показателями КМП.

Вотечественной системе с целью оценки КМП традиционно используются установленные нормы и нормативы, рассмотренные выше.

Эти показатели в основном отражают степень соблюдения

организационных принципов оказания медицинской помощи и только косвенно -