ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

621

622

Саркома Капоши

ВИЧ-энцефалопатия

Лечение

Внастоящее время общими принципами лечения ВИЧ-инфицирован- ных являются:

1. Предупреждение прогрессирования болезни;

2. Сохранение состояния вялотекущей инфекции;

3. Диагностика и лечение оппортунистических вторичных болезней;

4. Первичная профилактика оппортунистических инфекций при CD4 ниже 200 в мкл (профилактика пневмоцистной пневмонии, криптококковой и другой грибковой инфекции, цитомегаловирусной инфекции, туберкулеза);

5. Вторичная профилактика этиотропными средствами для предупреждения рецидивов болезни.

Воснову назначения противовирусных препаратов при ВИЧинфекции положено воздействие на механизмы репликации вируса (табл. 131). Обладая тропизмом к СD4+ рецепторам, вирус прикрепляется к эпитопам клеточной мембраны, чаще всего Т-лимфоцитов - хелперов. Затем он проникает внутрь, где встраивается в генетический аппарат клетки. С помощью обратной транскриптазы, используя хромосомную ДНК клеткимишени, вирус кодирует продукцию себе подобных частиц до тех пор, пока клетка не погибнет. После гибели клетки вирус заселяет новые клетки, имеющие СD4+ рецепторы. В СD4+ лимфоцитах-хелперах ВИЧ может находится в латентном состоянии неопределенно долго. Поведение ВИЧ в организме хозяина зависит от типа инфицированной клетки, уровня ее метаболизма, состояния иммунной системы. Исходя из того, что при данной инфекции вирус интегрирует в генетический аппарат инфицированной клетки, идеальное терапевтическое средство должно действовать в нескольких направлениях: предупреждать инфицирование новых клеток организма, разрушать внедрившийся вирус и останавливать его репликацию.

Таблица 130 Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей, ВОЗ 2002 г.

623

7. Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции

Окончание таблицы 88

IIIстадия 8. Оппортунистические инфекции – СПИД:

•Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких

•Диссеминированный кокцидиоидоз (вне легких, прикорневых и шейных лимфоузлов)

•Внелегочный криптококкоз

•Криптоспоридиоз или изоспориаз с диареей, продолжающейся дольше месяца

•Цитомегаловирусная инфекция у ребенка старше 1 месяца (вне печени, селезенки и лимфатических узлов)

•Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса: герпетические язвы кожи и слизистых, не заживающие в течение месяца, или герпетические бронхит, пневмония, эзофагит любой продолжительности у ребенка старше 1 месяца

•Диссеминированный гистоплазмоз (вне легких, прикорневых и шейных лимфоузлов)

•Диссеминированный или внелегочный туберкулез, вызванный Mycobacterium tuberculosis

•Диссеминированная микобактериальная инфекция, вызванная Mycobacterium spp, кроме Mycobacterium tuberculosis (вне легких, кожи, прикорневых и шей-

ных лимфоузлов)

•Диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare или Mycobacterium kansasii (вне легких, кожи, прикорневых и шейных лимфоузлов)

•Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii)

•Церебральный токсоплазмоз у ребенка старше 1 месяца

9.Выраженная задержка физического развития. В отсутствие других забо-

леваний, способных привести к аналогичным симптомам, наблюдаются: а) упорная потеря веса на >10% исходного, или

б) снижение кривой «вес/возраст» с пересечением, по крайней мере, двух процентилей (например, 95-го, 75-го, 50-го, 25-го, 5-го процентилей) диаграммы у ребенка 1 года и старше, или в) сохранение в течение 30 дней и более кривой «вес/рост» на уровне 5-го процентиля, или

а) хроническая диарея (т. е. жидкий стул не реже 2 раз в сутки в течение 30 дней и более) или б) постоянная или периодическая лихорадка в течение 30 дней и более (по дан-

ным регулярных измерений температуры тела)

10.Прогрессирующая энцефалопатия

В отсутствие других заболеваний, способных привести к аналогичным проявлениям, в течение 2 и более месяцев наблюдается и прогрессирует, по крайней мере, один из следующих симптомов:

а) задержка психомоторного развития или утрата ранее приобретенных навыков, умственная отсталость (по стандартным шкалам оценки развития или нейропсихологическим тестам); б) задержка развития головного мозга, приобретенная микроцефалия (по дан-

ным измерений окружности головы) или атрофия коры головного мозга (по данным КТ или МРТ, которые показаны детям младше 2 лет); в) приобретенное симметричное двигательное расстройство, проявляющееся,

по крайней мере, 2 из следующих нарушений: парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушения походки.

11. Злокачественные новообразования

•Саркома Капоши

•Первичная лимфома ЦНС

•Лимфома Беркитта (лимфома из мелких клеток с нерасщепленными ядрами) или

624

диффузная В-крупноклеточная лимфома (иммунобластная, диффузная гистиоцитарная) или лимфома неизвестного иммунологического фенотипа

12. Рецидивирующая септицемия

При этом необходимо учитывать, что ВИЧ-инфекция характеризуется длительным периодом вирусоносительства, ввиду чего затруднена ранняя диагностика и терапия. Вирус проникает через гематоэнцефалический барьер и повреждает головной мозг, инфицируя микроглию, что вызывает необходимость применять лекарственное вещество, способное также проникать через гематоэнцефалический барьер. Кроме того, ВИЧ весьма изменчив, быстро формируются мутантные штаммы, резистентные к ранее используемым препаратам. Применяемые лекарства должны быть минимально токсичными для клеток организма. В настоящее время разработано большое количество препаратов для проведения антиретровирусной терапии, относящихся к четырем группам: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ, ингибиторы протеазы ВИЧ и ингибиторы слияния (фузии) ВИЧ с рецепторами клеток-мишеней (табл. 132).

Наилучшим критерием для выбора времени начала терапии является наличие клинической картины 3 или 4 стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, либо развитие выраженного иммунодефицита (число CD4+ лимфоцитов менее 200 в 1 мкл крови). Данные о высокой вирусной нагрузке в крови больного (табл. 133) являются вспомогательными. В то же время динамика изменения вирусной нагрузки является важным показателем эффективности терапии. Пороговая концентрация ВИЧ находится на уровне 1000-10000 копий в 1 мл. Необходимо подчеркнуть, что количество вирусных частиц представляет собой величину вирусной нагрузки, которая

625

определяется в плазме крови пациентов при применении ПЦР. Этот показатель указывает на количество частиц в определенном объеме крови и позволяет определить прогноз инфекции ВИЧ у конкретного пациента.

Самую низкую вероятность (порядка 8%) развития СПИДа в течение 5 лет имеют пациенты с относительно низкой вирусной нагрузкой - 103 копий/мл, и, наоборот, при исходно высокой вирусной нагрузке (более 105 копий/мл) практически у 65% пациентов с ВИЧ через 5 лет развивается СПИД.

Поэтому антиретровирусная терапия, приводящая к снижению вирусной нагрузки, является важнейшим компонентом профилактики развития СПИД, а определение величины вирусной нагрузки является, с одной стороны, прогностическим фактором развития СПИД и смерти пациентов, инфицированных ВИЧ, а, с другой стороны, критерием оценки эффективности проводимого лечения. При назначении комбинированной терапии необходимо учитывать следующие моменты:

1. Лечение должно начинаться до развития фатального иммунодефи-

цита.

2.Начальная терапия должна включать комбинации не менее чем из трех препаратов разных групп (обычно 2 НИОТ и ИП или ННИОТ) (табл. 134).

3.Определение вирусной нагрузки и уровня CD4+ клеток следует учитывать в динамике лечения.

4.Снижение вирусной нагрузки до уровня ниже предела определения чувствительными методами должно являться критерием оптимального результата лечения.

626

5.Модификация терапии должна заключаться в замене или подключении не менее двух новых препаратов, вероятность перекрестной устойчивости к которым минимальна.

6.Необходимым условием успешной терапии является ее непрерывность и пожизненность.

Таблица 133 Рекомендации по началу терапии ВИЧ-инфекции

(Carpetner C. et al.)

В настоящее время большинство врачей для проведения антиретровирусной терапии (АРТ) у взрослых и подростков используют показания, предложенные ВОЗ (2002).

При наличии возможности определения CD4:

IV стадия вне зависимости от уровня CD4 (по классификации

ВОЗ);

I, II и III стадии, если уровень CD4 менее 200 клеток/мм3. При отсутствии возможности определения CD4:

IV стадия вне зависимости от абсолютного числа лимфоцитов

впериферической крови;

II и III стадии, если уровень абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови менее 1000-1200 клеток/мм3

Необходимо отметить, что уровень CD4 менее 200 клеток/мм3 не является решающим поводом для начала АРТ; терапия может быть назначена пациенту с развернутой симптоматикой ВИЧ-инфекции при наличии незначительного снижения CD4+ лимфоцитов в динамике.

При выборе оптимального препарата необходимо преследовать основную цель - максимально длительное подавление вируса. Выбор терапевтической схемы обычно определяется индивидуально, с учетом особенностей жизни больного, сведений о предшествующем применении антиретровирусных препаратов, оппортунистических инфекций и других заболеваний, сопутствующей терапии. При этом необходима «тройная» антиретровирусная терапия, включающая 2 ингибитора обратной транскриптазы и ингибитор протеазы. Неэффективность терапии является основани-

627

ем для замены двух из компонентов схемы или всей комбинации. Применение моно- и дуотерапии нецелесообразно в связи с малой эффективностью и высокой вероятностью развития резистентности вируса в течение нескольких месяцев лечения.

При исходно низком (< 100 в 1 мкл) уровне CD4+ лимфоцитов в крови больных на фоне успешной антиретровирусной терапии наблюдается рост этого уровня с сопутствующим улучшением функций иммунной системы, которая начинает активнее реагировать на множественные условнопатогенные возбудители, имеющиеся в организме. При этом за счет усиления воспалительных реакций клинически проявляется ряд заболеваний, до того протекавших стёрто, подостро или субклинически, и состояние больного объективно ухудшается. Такая «парадоксальная» реакция организма на проведение антиретровирусной терапии получило название «синдром восстановления иммунной системы».

По той же причине при тяжелом течении любых оппортунистических инфекций антиретровирусная терапия не назначается, пока состояние больного не стабилизируется (а лучше - до полного купирования явлений оппортунистической инфекции), поскольку манифестация синдрома восстановления иммунитета может привести к резкому утяжелению течения заболевания и ухудшению состояния больного.

Высокоактивная антиретровирусная терапия включает в себя применение 3- или 4-х компонентных схем. Такая схема может включать: три или два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ + один или два препарата из группы ингибиторов протеаз; два препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ + один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ; один препарат из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ + один препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ + один препарат из группы ингибиторов протеаз.

Таблица 134

Рекомендуемые схемы высокоактивной антиретровирусной терапии (выбирается одна строчка из колонки А

и одна строчка из колонки В)

628

При этом необходимо также учитывать то, что, с одной стороны, назначенные препараты могут способствовать селекции резистентных штаммов ВИЧ, а с другой стороны - за счет имеющихся побочных эффектов обострять течение сопутствующих соматических заболеваний у пациентов

(табл. 135).

Таблица 135 Характеристика антиретровирусных препаратов

Особое значение имеет своевременное назначение антиретровирусной терапии у детей (табл. 136). Главным фактором, определяющим необходимость начала АРТ, является тяжесть ВИЧ-инфекции на момент наблюдения и существующий риск ее прогрессирования.

Таблица 136 Показания к назначению антиретровирусной терапии у детей

*Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции необходимо повторно определить антитела к ВИЧ в возрасте 18 месяцев.

**АРТ показана также при развернутой II стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, в частности, при тяжелом рецидивирующем или персистирующем кандидозе полости рта (не у новорожденного), похудании, лихорадке или тяжелых рецидивирующих бактериальных инфекциях, независимо от уровня лимфоцитов CD4.

***Принимая решение о начале АРТ, следует учитывать степень сокращения уровня лимфоци-

тов CD4.

****Многие симптомы II и III стадий ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ не специфичны для ВИЧ-инфекции. В связи с этим детям младше 18 месяцев, рожденным ВИЧинфицированными женщинами, если у них не выявлен ВИЧ и не определен уровень лимфоцитов CD4, назначать АРТ только по клинической картине не рекомендуется.

Удетей антиретровирусная терапия проводится в следующих случа-

ях:

1. При наличии клинических симптомов, связанных с ВИЧинфекцией.