Ендодонтія / 14 Травмы зубов / 06 Трещины

Трещины

Трещины коронки образуются как в рес­таврированных, так и в нелеченных зубах. Чаще встречаются вертикальные трещины. Вертикальные трещины обычно проходят че­рез коронку зуба в медиодистальном направ­лении и могут затрагивать одну или обе кон­тактных поверхности зуба. Риск появления трещин увеличивают все факторы, нарушаю­щие структурную целостность зуба, включая парафункциональные привычки, чрезмер­ную жевательную нагрузку, кариес, парапульпарные штифты и неправильно сформи­рованные полости (Abou-Rass, 1983). Трещины чаще всего встречаются в нижних первых молярах и верхних премолярах. Клинические проявления зависят от глубины трещины. При поверхностных трещинах болевые симптомы появляются довольно редко. Час­то отмечаются дискомфорт при жевании и боль при нагрузке на зуб. Глубокие трещи­ны, проникающие в пульпу, вызывают симп­томы острого необратимого пульпита. Тре­щины обычно связаны не с каким-либо оп­ределенным симптомом, а скорее с наличием большого числа различных жалоб (Guertsen, 1992).

Рис. 711. Диагностика. На рентгенограмме нижнего второго моляра виден периапи-кальный дефект кости у апек­сов. Линии перелома и другие его признаки не определяются. Справа: снята искусственная коронка, которая была зафик­сирована 8 лет назад. В глубине полости видна трещина.

Рис. 712. Кариес.

После удаления кариозных тка­ней линия перелома стала вид­на более четко. Фрагменты зуба неподвижны относительно друг друга. Можно предположить трещину.

Справа: кариес на дистальной поверхности коронки и дне по­лости.

Рис. 713. Доступ к корне­вым каналам.

После удаления крыши пульповой камеры стало видно, что ли­ния перелома проходит через все дно полости до устья медиа­льного канала. Проведено зон­дирование корневых каналов, удалена некротизированная пульпа, расширена коронковая часть каналов.

При подозрении на трещину необходимо провести тщательный осмотр зуба при помо­щи увеличительных стекол, ультрафиолетово­го света и электронного кариесметра. Если со­мнения сохраняются, окклюзионную поверх­ность зуба окрашивают метиленовым синим. Эти методы не позволяют определить точную глубину и направление трещины, но позволя­ют выявить ее наличие. После того как были исключены все другие возможные причины имеющихся клинических симптомов, паци­ента просят быстро закрыть рот несколько раз. Боль при нагрузке является признаком неполного вертикального перелома зуба. Ле­чение в таких случаях начинают со стабилиза­ции зуба стальным кольцом (Liu, Sidhu, 1995).

Если симптомы пульпита сохраняются, проводят эндодонтическое лечение зуба. При этом нельзя сильно расширять корне­вые каналы. В каналы вводят временную повязку и через некоторое время при отсут­ствии симптомов пломбируют термоплас­тичной гуттаперчей. В исследовании Liu и Sidhu (1995) эндодонтическое лечение в этих случаях не имело осложнений вне за­висимости от применяемой методики. За­тем коронковую полость герметично за­крывают адгезивным цементом и компо­зитным материалом. Окончательную реста­врацию проводят при помощи вкладки или искусственной коронки (Friedman et al., 1993).

Рис. 714. Определение ра­бочей длины.

После осторожного расшире­ния коронковой части каналов была определена рабочая длина на рентгенограмме. Рабочую длину дистального канала необ­ходимо корректировать. Слева: в медиальные каналы введены файлы различного раз­мера: 15-й в медиальный канал и 20-й — в дистальный.

Рис. 715. Определение ра­бочей длины.

После консервативной обра­ботки корневых каналов до 30-го размера при отсутствии кровотечения была сделана вто­рая рентгенограмма для опреде­ления рабочей длины. Видно уменьшение кривизны медиа­льных каналов. Рабочую длину дистального канала необходимо еще немного уменьшить. Слева: после промывания и вы­сушивания корневых каналов они были плотно запломбиро­ваны гидроксидом кальция.

Рис. 716. Повторная ин­струментальная обработка. Через 3 мес. клинические симп­томы отсутствовали, боль при перкуссии значительно умень­шилась, поэтому временную повязку удалили. Под операци­онным микроскопом (увеличе­ние х20) видно, что линия пере­лома проходит по устьям кана­лов.

Рис. 717. Инструменталь­ная обработка. Слева: медиальные каналы по­вторно обработаны инструмен­тально до размера апикального мастер-файла и промыты рас­твором гипохлорита натрия. Справа: для определения остат­ков гидроксида кальция в кана­ле используют хирургический микроскоп.

Рис. 718. Осмотр под мик­роскопом.

Слева: при помощи микроскопа под увеличением х25 осмотрена дистальная часть линии перело­ма и удалены остатки кариоз­ных тканей.

Справа: канал промыт и высу­шен. При помощи бумажного штифта определяют наличие кровоточивости в канале, что свидетельствовало бы о полном переломе. Кровотечения не об­наружено.

Рис. 719. Пломбирование корневых каналов.

Слева: после примерки гутта­перчевый штифт 30-го размера был зафиксирован и канал за­пломбирован гуттаперчей, не прикладывая больших лате­ральных сил.

Справа: концы гуттаперчевых штифтов, выступающие из ус­тьев каналов, срезаны разогре­тым экскаватором.

Рис. 720. Контроль и на­блюдение.

Слева: гуттаперчу удаляют на глубину 1 мм от уровня устьев каналов. Кровоточивость из ли­нии трещины осложнила бы ле­чение, однако, в данном случае это не определялось даже под микроскопом.

Справа: на рентгенограмме вид­но плотное, гомогенное запол­нение каналов. Через 3 мес. от­мечено заметное уменьшение размеров периапикального де­фекта кости.