Экзаменационная теория (по темам) / недостаточность крово- и лимфообращения / ГАНГРЕНА
.docОмертвение части тела (органа, части органа и др.) называется гангреной.
По клиническому течению различают сухую и влажную гангрену. Сухая гангрена (рнс. 16.1) чаще развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения конечности у истощенных обезвоженных больных. Гистологически в тканях отмечается коагуляционный некроз с распадом ядер клеток, эритроцитов, лейкоцитов и со свертыванием белков плазмы.
По мере развития некроза ткаии высыхают, сморщиваются, мумифицируются, делаются плотными и приобретают темно-коричневую или черную, с синеватым оттенком окраску. Сухая гангрена часто ограничивается частью сегмента конечности; обычно не прогрессирует. Начало клинических проявлений характеризуется появлением сильных ишемических болей ниже места закупорки сосуда. Конечность делается бледной, затем кожа приобретает мраморный вид, становится холодной на ощупь, пульс не прощупывается. Теряется чувствительность, возникает ощущение онемения. Нарушается функция конечности. Болевые ощущения держатся длительное время, что объясняется сохранением нервных клеток среди омертвевших тканей и реактивным отеком тканей выше очага некроза.
Одновременно с нарушением проходимости основного магистрального сосуда обычно отмечается спазм коллатеральных артериальных ветвей, что ускоряет и расширяет процесс некроза.
Гангрена начинается с периферических отделов конечности, распространяясь вверх, до уровня закупорки сосуда, или несколько ниже, до уровня достаточного коллатерального кровообращения. При благоприятном развитии процесса на границе омертвевших и здоровых тканей постепенно оформляется демаркационный вал, отграничивающий омертвевшие ткани. Самостоятельное полное отторжение тканей при сухой гангрене — процесс длительный. Микроорганизмы в сухих тканях развиваются плохо. Однако в начальных фазах развития попавшая в омертвевшие ткаии гнилостная микрофлора может вызвать переход сухой гангрены во влажную. В связи с этим до высыхания тканей особенно важно соблюдение асептики.
При сухой гангрене распада омертвевших тканей почти не бывает, а всасывание токсических продуктов настолько незначительно, что интоксикации не наблюдается. Общее состояние больного страдает мало. Это позволяет без большого риска для больного откладывать операцию удаления омертвевших тканей (некрэктомию) нли ампутацию до полного и отчетливого проявления демаркационного вала.
Влажная гангрена, или гнилостная гангрена (рис. 16.2), вызывается теми же причинами, что и сухая; чаще развивается при быстром нарушении крово-
обращения (эмболия, ранение сосуда и др.) у полных, пастозных больных. Омертвевшие ткани не успевают высыхать, подвергаются гнилостному распаду, что ведет к обильному всасыванию в организм продуктов распада тканей и тяжелой интоксикации больного. Омертвевшие ткани служат хорошей питательной средой для микробов, которые бурно развиваются и способствуют быстрому распространению гангрены. Всасывание токсинов в свою очередь увеличивает тяжелую интоксикацию организма. При омертвении внутренних органов (кишечиик, желчный пузырь, легкие) развивается влажная гангрена. Тромбоз крупных вен (подвздошная, подмышечная, брыжеечная и др.) и недостаточность венозных коллатералей при сохранении притока артериальной крови также могут привести к развитию влажной гангрены.
Длительный застой крови и отек тканей при тромбозе вен ведут к спазму, а затем и к параличу нервных окончаний капилляров. Все это усиливает застой крови, способствует гипоксии тканей и их омертвению с последующим расплавлением протеолитическими ферментами.
Клиническая картина. Местно влажная гангрена проявляется резко нарастающим отеком конечности, ее бледностью. Кожа приобретает мраморный вид, становится холодной; пульс не прощупывается, движения отсутствуют. Отсутствуют также признаки отграничения процесса.
Сначала наблюдается побледнеиие кожи пораженной конечности. На ней появляется видимая сеть синеватых вен, темно-красных пятен, пузырей отслоенного эпидермиса, наполненных сукровичным содержимым. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную массу грязного серо-зеленого цвета. Из общих симптомов отмечаются тяжелое общее состояние, боль в пораженной конечности, частый малый пульс, низкое артериальное давление, сухой язык, высокая температура тела, вялость, заторможенность и др.
Тяжелая интоксикация организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами, источником которой является очаг гангрены, ведет к тому, что сопротивляемость организма быстро снижается, демаркация не успевает развиться, процесс омертвения прогрессивно распространяется, что создает угрозу для жизни больных, которые обычно умирают от сепсиса.
При влажной гангрене конечности показана ее ранияя ампутация для спасения жизни больного. Особеиио тяжело протекает влажная гаигрена у больных сахарным диабетом в связи с резко сниженной сопротивляемостью и повышенным содержанием сахара в крови.
По происхождению выделяют:
1) неспецифическую гангрену. Она развивается в результате: а) ранения крупного магистрального сосуда; б) своевременно не снятого жгута, ущемления, перекрута внутренностей; в) термической и химической травмы (ожоги); г) нарушения трофики тканей (пролежни, трофические язвы); д) воздействия микрофлоры и ее токсинов; е) перевязки сосуда во время операции; ж) тромбоза или эмболии крупного сосуда и др.;
2) специфическую гаигрену, которая развивается при таких заболеваниях, как артериосклероз, сифилис, сахарный диабет, отравление спорыньей, обли-терирующий эндартериит. Эта гангрена отличается своеобразным клиническим течением;
3) гангренозные дерматозы: а) гангрену кожи в результате инфицирования кожных покровов стрептококками, стафилококками, различными палочками, фузоспирохетозным симбиозом и др.; б) гаигрену кожи на фоне инфекционных заболеваний; в) гангрену кожи на фойе хронического инфицирования; г) гаигрену кожи при отравлении спорыньей, свинцом, фосфором и др.
Кл иническая картина. Различные виды омертвений проявляются чрезвычайно разнообразно.
При омертвении конечности клиническая картина зависит от характера процесса (сухая, влажная гангрена). При сухой гангрене общие явления выражены слабо, при влажной наблюдается тяжелая общая интоксикация, что проявляется тяжелым общим состоянием, частым и малым пульсом, снижением артериального давления, высокой температурой тела, быстро нарастающей анемизацией с лейкоцитозом и нейтрофилезом.
Гангрена органов брюшной полости (кишечник, желчный пузырь, червеобразный отросток, поджелудочная железа и др.) всегда влажная. Она не может быть установлена при простом осмотре, а диагностируется на основании симптомов, свидетельствующих о развитии воспаления брюшины. Таким образом, диагноз некроза этих органов ставят на основании косвенных признаков, характерных для осложнений некроза. Гангрена органов живота проявляется клинической картиной перитонита. Местные и общие клинические симптомы гангрены легких значительно отличаются от таковых при омертвении других органов.
Профилактика. Мероприятия по профилактике гангрены включают: 1) предупреждение, раннюю диагностику и лечение ряда заболеваний, осложнением или следствием которых является гангрена (острые хирургические, сердечно-сосудистые заболевания, травмы, эндартериит и др.); 2) восстановление нарушенного кровообращения (развитие коллатералеи, снятие спазма сосудов, эмболэктомия и др.).
Профилактика травматизма способствует уменьшению числа больных с некрозами, а раннее лечение острых хирургических заболеваний предупреждает переход процесса в фазу гангрены. Предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний уменьшает число осложнений гангреной, развившейся в результате тромбозов и эмболии. Профилактика инфекций при открытой травме также ведет к уменьшению числа таких осложнений. Для ограничения гангрены или предупреждения развития ее при нарушении кровообращения проводят меры, способствующие улучшению питания тканей или уменьшению обмена веществ в них. Обеспечивают покой, накладывают асептические повязки. Для ликвидации рефлекторного спазма коллатералеи производят иовокаиновую блокаду (циркулярная блокада конечности или паранефральная).
Для улучшения питания отделов конечности, лишенных притока крови, вливают кровь в дистальный конец поврежденной артерии.
В последние годы при нарушении кровообращения конечности, вызванном тромбоэмболией магистральных артерий, успешно применяют операцию — тромбэктомию, эмболэктомию.
Введение в просвет затромбированной артерии или внутривенно антикоагулянтов (гепарин), особенно в сочетании с фибринолизином, нередко также способствует восстановлению нарушенного кровообращения.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение больных с омертвением тканей или целого органа должно заключаться в мероприятиях, направленных на улучшение общего состояния больного и воздействующих местно на пораженные ткани, органы. Общее лечение направлено на борьбу с интоксикацией, инфекцией и иа улучшение функции сердечно-сосудистой системы. Больным вводят большие количества жидкости {глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия, кровезаменители) различными путями {подкожно, внутривенно, внутрь), антибиотики, сердечные средства, переливают кровь, плазму и др.
Местное лечение заключается в удалении омертвевших тканей, органа.
При сухой гангрене сегмента конечности операция может быть отложена до полного отграничения мертвых тканей. При влажной гангрене нарастание интоксикации и высокая температура тела заставляют произвести немедленную ампутацию конечности в пределах здоровых тканей. Больным с гангреной органов живота показано немедленное чревосечение для удаления пораженного органа и др.