Экзаменационная теория (по темам) / недостаточность крово- и лимфообращения / облитерирующий эндоартерит

Облитерирующий эндартериит

Это тяжелое прогрессирующее заболевание сосудов, Оно нарушает кровообращение и вызывает гангрену конечности. Отмечается главным образом у мужчин. Этиология заболевания неизвестна. Моментами, способствующими развитию болезни, считаются: повторные длительные охлаждения ног, нервно-психические травмы и хроническое отравление никотином (курение) и другими ядами. Облитерирующий эндартериит является общим заболеванием с преимущественной локализацией в сосудах нижних конечностей.

Считается, что в начале развития болезни изменениям в стенках сосудов предшествуют морфологические нарушения нервных элементов конечностей, которые состоят в дегенеративных изменениях преимущественно мякотных нервных волокон (А. Н. Шабанов, Б. В. Огиев, В. И. Ситенко и др.). В дальнейшем появляются спазм сосудов, а затем морфологические изменения всех слоев сосудистой стенки, которые иосят характер разрастания соединительной ткани, склероза, что в конечном счете приводит к облитерации просвета сосуда (рис. 16.4). Процесс начинается с магистральных сосудов конечностей и постепенно распространяется в дистальном направлении с вовлечением их ветвей.

В поздних фазах болезни дегенеративные изменения нервов и процесс облитерации сосудов отмечаются не только на конечностях, но во всех органах, включая головной мозг и сердце.

Клиническая картина. Конечности становятся холодными, кожа бледной, отмечается быстрая утомляемость, появляются сильные боли в икроножных мышцах при быстрой ходьбе, которые проходят при остановке (перемежающаяся хромота). Появление болей сопровождается исчезновением пульса иа больной конечности. Постепенно боли усиливаются и становятся постоянными, мучительными. Оии лишают больного сна и приводят к тяжелому невротическому состоянию. Далее появляются симптомы нарушения трофики тканей (цианоз, ломкость ногтей, отек, сухость, шелушение, блеск кожи). При прогрессироваиии болезни развивается некроз тканей с образованием язв или гангрены.

В течении облитерирующего эидартериита отмечаются периоды стихания и обострения процесса (циклическое течение). Выделяют четыре фазы течения болезни:

1. Дистрофия нервных элементов. В этой фазе выраженных клинических проявлений не бывает, так как нарушение кровообращения компенсируется коллатеральным кровообращением.

2. Фаза спазма магистральных сосудов с недостаточностью коллатераль ного кровообращения. Клинически проявляется похолоданием, утомляемостью ног, перемежающейся хромотой вследствие болей и др.

3. Фаза развития соединительной ткани во всех слоях стенок магистральных артерий и их крупных ветвей, но более выраженная во внутреннем слое (интиме). Наблюдаются симптомы нарушения трофики, упорные боли, ослабление пульсации и снижение осцилляции.

4. Полная облитерация магистральных сосудов или их тромбирование и развитие склеротических изменений в сосудах других органов. Клинически проявляется явлениями некроза, гангрены коиечиости. Ведущие симптомы заболевания: боль, нарушение трофики тканей, их некроз.

Длительность развития болезни различна. При нерезко выраженных симптомах периоды обострения сменяются длительными ремиссиями, и болезнь может продолжаться многие годы. В других случаях быстро нарастающее нарушение кровообращения конечности в течение нескольких месяцев приводит к гангрене.

Нарушения кровообращения и гангрену, вызванные облитерирующим эидартериитом,следуетот-личать от старческой гангрены, развивающейся при артериосклерозе в связи со старением организма. Лечение. В настоящее время не существует методов лечения, которые могли бы остановить прогрессирующее поражение артерий. Многочисленные из применяемых мероприятий направлены на снятие спазма сосудов и ускорение развития коллатералей. Методы могут быть разделены на четыре группы: 1) местное воздействие на сосуды конечностей; 2) общее воздействие на весь организм; 3) воздействие на отдельные системы организма (нервная, сердечно-сосудистая, эндокринная и др.); 4) комбинированные — местное, общее, консервативное или оперативное лечение. Последняя группа методов получила наибольшее распространение. В нее входят метод поливитаминогераиии (И. Г. Руфанов), метод А. В. Вишневского и А. А. Вишневского и др.

Поливитаминотерапия проводится в стационаре. Больные прекращают курение, нм обеспечивают полный покой, через день делают лечебные ванны. Из диеты исключают консервы, колбасу, яйца.

Через день внутривенно вводят комплекс витаминов по следующей пропнси: 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты; 3 мл 5 % раствора витамина В^ до 10 мл I % раствора никотиновой кислоты и 15 мл 40% раствора глюкозы. На курс лечения 20 вливаний. Введение никотиновой кислоты начинают с 2 мл и доводят до 10 мл. Поливитаминотераиня улучшает капиллярное кровообращение, основной обмен, устраняет спазм сосудов, а витамин В| способствует уменьшению явлений полиневрита. Поливитамннотераиня сочетается с местным применением физиотерапевтических процедур (соллюкс-лампа, УВЧ-терапия). Курс лечения периодически повторяют.

По методу А. В. Вишневского и А. А. Вишневского для воздействия на нервную систему производят околопочечную новоканновую блокаду — по 60—75 мл 0,25 % раствора с каждой стороны. На пораженную конечность накладывают повязку с мазью Вишневского, конечность иммобилизуют легкой гипсовой повязкой.

Для перерыва патологических импульсов с периферии в центральную нервную систему

Н. Н. Еланский предложил вводить в артерию пораженной конечности 10 мл 1 % раствора ново

каина с 1 мл I % раствора морфина.

Если консервативные методы неэффективны, применяют оперативное лечение, которое включает четыре вида операций:

1) симпатэктомию, при которой удаляют второй и третий поясничные узлы пограничного симпатического ствола со стороны поражения или с обеих сторон, что приводит к расширению коллатералей;

2) шунтирование, те. наложение обходного сосудистого анастомоза. Сосудистый протез вшивают выше и ниже места сужения сосуда, в результате чего улучшается кровообращение конечности. Эти операции выполняют после проверки проходимости нижних (дистальных) отделов сосуда с помощью арте-риографии;

3) тромбинтимэктомию — удаление тромба, закрывающего просвет сосуда, и разросшейся интимы;

4) ампутацию производят при гибели тканей, т. е. при гангрене, и мучительных болях, ие поддающихся лечению.

Нередко кровообращение конечностей нарушается в результате развития артериосклероза сосудов нижних конечностей, в основном в старческом возрасте. Часто причиной нарушения кровообращения является образование атероматозных бляшек под интимой сосуда. Решающее значение в диагностике этих случаев имеет ангиография. Лечение оперативное — резекция пораженного участка сосуда с заменой его сосудистым трансплантатом или образованием обходных путей для кровотока пластическими операциями на сосудах с использованием сосудистых протезов (см. главу 15).

Язвы

Язвой (и1сиа) называется дефект покровов и глубжележащих тканей, развивающийся в результате омертвения их, с отсутствием или слабовыражен-ными процессами регенерации и хроническим течением (рис. 16.5; 16.6). Язвы являются полиэтиологическим заболеванием. Причинами их могут быть:

1) расстройства крово- и лимфообращения. К этой группе относятся язвы, развивающиеся в результате нарушений артериального кровообращения при эмболиях, тромбозах и др., нарушений венозного кровотока при варикозном расширении вен, тромбофлебитах, нарушении лимфотока у больных со слоновостью, отеками и др.;

2) изменения стенок сосудов при атеросклерозе, облитерирующем эндар-териите, болезни Рейно и др.;

3) травматические повреждения (механические, термические, электри

ческие, химические, лучевые и др.);

Рис. 16.5. Морфологические особенности язв.

I—сифилитическая; 2— туберкулезная-, Я— разъедающая эпителиома яйца; 4— раковая.

4) инфекции. При инфицировании гнойной микрофлорой может появиться

обычная, вульгарная язва; при поражении сифилисом, туберкулезом, лепрой

или грибами развиваются специфические язвы (туберкулезная, сифилити

ческая, лепрозная, актиномикотическая и др.);

5) расстройства обмена. К этой группе относятся язвы при сахарном диабете, цинге, болезнях крови, анемиях;

6) трофические расстройства. В эту группу входят язвы, возникшие при спинной сухотке, сирингомиелии, повреждении нервов н др.;

7) изъязвление опухолей. . -

При образовании язв большое значение имеет состояние тканей. Особенно неблагоприятные условия создаются в тканях с нарушенными иннервацией, кровообращением или обменом веществ. В этих случаях даже небольшой травмы достаточно, чтобы ткани с измененной трофикой некротизиро-вались и образовалась язва. Например, язва на стопе у больных с повреждением седалищного нерва может образоваться от незначительной потертости или ссадииы.

Образование хронических язв стопы на месте длительно действующего давления при наличии деформации конечности происходит по типу появления пролежней у больных с параличом, т.е. в этих случаях давление оказывается травмой, достаточной для образования язвы.

Нарушение оттока веиозиой крови при выраженном варикозном расшире

нии вен конечностей или тромбофлебитах, если приток артериальной крови

сохраняется, ведет к резко выраженному застою крови, гипоксемии тканей ко

нечности и развитию тяжелых нарушений тканевого обмена, которые могут

закончиться некрозом тканей, т. е. образованием язвы. Иногда в подобных

случаях для возникновения язвы достаточно незначительного повреждения

(ушиб, ссадииа, царапина и др.). У некоторых больных ие удается установить

даже незначительной травмы.

Лечение радикальное. Лечение состоит в устранении причин, вызвавших язвы (лечение варкозного расширения вен при варикозных язвах, сифилиса при сифилитических язвах, лепры и вызванных ею костных деформаций при лепрозной язве стопы, ликвидации нарушения иннервации при трофических язвах, вызванных ранением нерва илн сдавлением его рубцами и др.). Истинную причину язвы не всегда удается установить.

Применяют консервативные и оперативные методы лечения язв, причем у некоторых больных зажившая язва может рецидивировать, если не будут устранены основные причины, вызвавшие ее.

Важными элементами консервативного лечения являются: 1) постельный режим с приподнятой конечностью, что способствует устранению застоя кровн и лимфы; 2) тщательный туалет кожи вокруг язвы; 3) обеспечение оттока тканевой жидкости из язвы в повязку. Для этой цели используют повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. Они способствуют очищению язвы, улучшению питания живых тканей дна, стенок язвы и образованию грануляций. Чтобы ускорить расплавление омертвевших тканей, применяют протеоли-тическне ферменты (трипсин, химопсин и др.); 4) после заполнения язвы грануляциями переходят на мазевые повязки с индифферентной мазью и осторожное прижигание грануляций нитратом серебра (ляпис); 5) перевязки производят редко — через 4—6 дней; 6) конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой; 7) общим воздействием на организм больного активизируют его иммунобиологические и регенеративные способности. Это обеспечивается калорийным, богатым витаминами питанием, лечебной физкультурой, периодическими переливаниями кровезаменителей, компонентов крови и др. В последние годы для подготовки язв к пересадке кожи все шире применяется обработка язв ультразвуком, лучами лазера.

Оперативное лечение обычно предусматривает два момента: 1) освобождение язвы от патологически измененных грануляций и рубцов, которые затрудняют кровоснабжение тканей дна и стенок дефекта; 2) пластическое закрытие дефекта тканей кожей. Используется либо пластика лоскутом на ножке, либо один из видов свободной пластики кожи.