4. Коліти (Colitis).

4.1. Гострий коліт (Colitis acuta).

Гострий коліт здебільшого є дифузним, частіше протікає як гострий ентероколіт.

Клініка. У легких випадках захворювання починається з раптового болю в животі, нудоти, блювання. анорексії, загального знедужання, підвищення температури тіла до 38 С. З’являється бурчання в животі, біль стає все більш інтенсивним і закінчується імперативним покликом до випорожнення. Стілець спочатку оформлений, потім стає рідким, неоформленим, з великою домішкою слизу. В подальшому він стає водянистим зі слизом, дуже неприємного запаху, з великою кількістю залишків нестравленої їжі. Газовиділення (флатуленція) із смердючим запахом.

Незабаром біль локалізується переважно в лівій половині живота і над пупком, по ходу поперечної ободової, нисхідної та сигмовидної кишок, супроводжується частими, болючими покликами на стілець (до 10-20 разів на добу). Можуть спостерігатись й тенезми. З’являються й загальні симптоми: прискорюється пульс, знижується артеріальний тиск, може бути й колаптоїдний стан.

При безпосередньому обстеженні хворого знаходять сухий , вкритий брудним, сірим налетом язик, з вираженими відбитками зубів по краях. Живіт здутий, лише в разі впертого проносу- втягнутий. Є пальпаторна болючість по ходу товстої кишки, при глибокій пальпації відрізки товстої кишки болючі, розтягнуті, в них чути плескіт; рідше вони спастично скорочені.

При ректороманоскопії- гіперемія та набряк слизової оболонки товстої кишки з напластуванням слизу, гною, наявністю численних поверхневих ерозій. Процедура ректороманоскопії затруднена, болюча. Через 3-5 днів стан хворого поступово поліпшується: знижується температура тіла, стихає біль, стілець стає рідшим (хоч і залишається ще деякий час неоформленим, з домішкою слизу), з’являється апетит. В подальшому на протязі 1-2 тижнів стілець поступово нормалізується, самопочуття поліпшується, настає видужання.

У випадках важкого гострого коліту лихоманка досягає 40 С, набуває ремітуючого характеру, прогресує загальна слабість, розбитість, є біль в литках та інших м’язах. Часто біль в животі набуває характеру колік, в інших хворих- залишається помірним. Стілець в більшості випадків тривалий час є ненормальним, частим, водянистим, з домішками слизу, гною, іноді- крові. Язик сухий, обкладений брудним, сірим налетом. Живіт- рівномірно напружений, відрізки товстої кишки болючі при їх пальпації, спастично скорочені. Сигмовидна кишка є нерівною, оскільки нерівномірно скорочена. Деколи внаслідок перисигмоїдиту ця кишка є тістоподібна, дуже болюча, нагадує пухлину.

В крові знаходять лейкоцитоз, прискорену ШОЕ, в сечі- протеїнурію.

Лікування гострого коліту (так само і гострого ентериту) починають з призначеня голоду на 1-2 дні. Пити дають прокип’ячену воду (чай без цукру з лимонним соком) невеликими порціями 1,5-2 л/день. У випадках гострого коліту (ентериту, ентероколіту) внаслідок споживання їжі, зараженої хвороботвірними мікроорганізмами та/або їх токсинами, лікування починають з промивання шлунка теплим розчином поташу, призначенням послаблюючих засобів. Після цього дають тимчасовий “відпочинок” кишечнику для відновлення його нормальної діяльності. Для цього частіше досить є 1-2 “голодних днів”.

Дуже ослабленим хворим до несолодкого чаю рекомендують 1 ст. л червоного вина (на склянку). На другий, третій день чай замінюють яблучною дієтою (до 1,5 кг яблук некислих сортів в 5-6 прийомів у вигляді яблучного пюре). В подальші дні дієту поступово розширюють за рахунок введення продуктів, які б не подразнювали кишечник і не збуджували виділення травних соків і перистальтику кишечника ( вівсяна, рисова, манна каші “на воді” або нежирній м’ясній юшці з телятини; желе з чорниць і чорної смородини; міцний чай/кофе, домашній сир, м’ясне пюре або фрикаделі з нежирного м’яса). В подальшому упродовж ще 7-10 днів необхідно уникати смажених страв з м’яса, овочів, картоплі, гострих і солених закусок, приправ, т.т. дотримуватися дієти №4. При цьому ж, періодично, у випадках бродильної диспепсії застосовують стіл №4а. Їжу збагачують вітамінами, особливо вітаміном С. Для цього використовують відвар шипшини, чорної горобини. При переймоподібному болі в животі призначають субкутанеально атропіну сульфат (1 мл 0,1% р-ну) або платифіліну гідротартрат (1-2 мл 0,2% р-ну). З метою зменшення проносу застосовують медикаментозну терапію, скеровану на сповільнення перистальтики кишечника. З цією метою використовують:

1. М-холіноблокатори- атропін, платифілін, гастроцепін (25 мг*3р/день, всередину).

2. Синтетичний опіат із слабовираженою центральною дією- Реасек (ломотил) по 1 табл. (2,5 мг дифеноксилата гідрохлорида і 0,025 мг атропіна сульфата) 3 р/день, всередину, до їди;

3. Інгібітор перистальтичного рефлексу з прямим впливом на стінку кишечника- лоперамід (імодіум), по 1 капсулі, 20 крапель або 10 мл сиропа після кожного діарейного стільця, але не більше 3-4 разів на добу;

4. Комбінований антидіарейний препарат- катеван, по 1 табл. 2-3 р/день, до їди, до припинення діареї.

Застосовують також адсорбенти, в’яжучі та обволікуючі засоби (для зв’язування жовчевих та ішших органічних кислот)- альмагель А, фосфалюгель, маалокс, nee-xoo, по 1 дозі*3 р/день, через 1-1,5 год після їди.

У важких випадках застосовують засоби по боротьбі з колапсом та зневодненням: субкутанеально кофеїн та бензоат натрія (1 мл 10% р-ну), сульфокамфокаїн (1 мл 10% р-ну), інтрамускулярно кордіамін (1 мл 25% р-ну). При серцевій недостатності інтравенозно вводять корглюкон (1 мл 0,06% р-ну) або строфантин (1 мл 0,05% р-ну) на 40% р-ну глюкози (200 мл).

При виражених явищах інтоксикації інтравенозно краплинно вводять глюкозу (5% -500 мл), ізотонічний розчин хлориду натрію (0,9%-500 мл).

Застосовують також антибіотики- левоміцитин, по 0,5 г 4 р/день, всередину; еритроміцин, по 250 тис. ОД 4 р/день, всередину; клацид (кларитроміцин) 250 тис.ОД* 2 р/день, всередину; рулід , по 150 тис. ОД *2 р/ день, всередину.

Для боротьби з блюванням призначають всередину 0,5% р-н новокаїну (по 1 ст.л.*3 р/день), аміназин- по 25 мг*3 р/день (або інтрамускулярно 1-2 мл 2,5% р-ну), пропазин по 25 мг *3-4 р/день; церукал.

Профілактика гострого коліту та ентероколіту зводиться до належного санітарного нагляду, боротьби з мухами, гризунами, забруднювачами води, харчових продуктів.

4.2.Хронічний коліт (Colitis chronica).

Найбільш постійною скаргою у хворих на хронічний коліт є відчуття тиснення , важкості і розпирання в животі та біль переймоподібного характеру (коліки) по ходу товстої кишки. Біль у більшості хворих супроводжується або закінчується покликами до дефекації. Іноді біль триває упродовж 1-2 год після дефекації.

Пронос більш виражений при правобічному коліті, при якому у процес втягнутий також нижній відділ тонкої кишки. При лівобічному коліті внаслідок спазма дистального відділу сигмовидної або прямої кишки (проктосигмоїдит) спостерігається закреп. Внаслідок застою калових мас запальнозмінена слизова оболонка відповідає посиленою ексудацією, тому у таких хворих декілька разів на день відбувається дефекація з виділенням невеликої кількості калу із слизом та кров’ю- “закрепний пронос” за М.І.Певзнером.

Стілець при хронічному коліті звичайно нечастий (3-5 р/добу). У багатьох хворих стілець виникає кожний раз після обіду (“післяобідний пронос”), або рано вранці (“пронос-будильник”). Поклики на дефекацію можуть виникати при швидкій зміні положення тіла, стрибках, психоемоційному стресі.

Випорожнення, як правило, смердючі, бо часто превалює гнильна диспепсія. У випадках бродильної диспепсії спостерігається надмірне виділення калових мас кислого запаха, з великою кількістю міхурців вуглекислого газу. У калі знаходять слиз, гній; причому при тифлітах (правобічний коліт) ці запальні елементи перемішуються з калом, а при проктосигмоїдитах- розташовуються на поверхні калу (велика кількість незмуненої крові в калі характерна для неспецифічного виразкового коліту).

Для так званої перетинчасто-слизистої коліки (її умовно вважають клінічною формою коліту) характерне виділення з калом великої кількості слизу у вигляді плівок і трубкоподібних зліпків кишки.

При наявності супутнього панкреатиту в калі знаходять нестравлені шматки їжі (лієнторея).

Характерною ознакою коліту є обкладений сірим або коричневим налетом язик, з чіткими відбитками зубів по його краях, а також неприємний запах з рота.

Живіт в одних хворих втягнутий, а в їнших- здутий, особливо в бокових областях. Спостерігається також пальпаторна болючість за ходом товстої кишки. Відрізки товстої кишки спазмовані, особливо сигмовидна кишка (вона може бути скороченою до товщини олівця). Часто знаходять плескіт (при тифліті- запаленні сліпої кишки або ілеїті- запаленні термінального відділу тонкої кишки). При закрепах можна пропальпувати окремі щільні утворення-калові камені. В разі супутнього периколіту (перитифліту, перисигмоїдиту) порушується рухомість відділів товстої кишки, пальпація їх викликає сильний біль.

У багатьох хворих є так званий ентеро-ренальний синдром, супутній пієлонефрит, пієлоцистит. Спостерігаються також патологічні явища з боку ЦНС (головний біль, запаморочення, іпохондрія), прогресуюче схуднення, слабість, швидка втомлюваність, гіповітаміноз (сухість шкіри, тріщини в кутах рота, зниження гостроти зору ввечері тощо).

Діагноз підтверджують при досліджені калу. В ньому знаходять слиз, гній, кров, лейкоцити, еритроцити, злущені епітеліальні клітини, членики паразитів і їх яйця, найпростіших, розчинний білок (проба Трибуле), аміак (проба Гауфона), підвищену кількість ентерокінази і лужної фосфатази. В нормі останні руйнуються в товстій кишці і в калі є в незначній кількості. При коліті внаслідок зміни фізико-хімічних процесів у товстій кишці їх інактивація порушується.

Рентгенодослідження (іригоскопія) при заповненій товстій кишці барієм сульфатом і киснем (після спорожнення кишки від барію- метод подвійного контрастування) дає можливість з’ясувати не лише форму кишки, але й прослідкувати за рельєфом її слизової оболонки.

Велику діагностичну вартість має ректороманоскопія (особливо при сигмоїдиті, проктосигмоїдиті, неспецифічному виразковому коліті), яка дає можливість оглянути слизову оболонку товстої кишки на віддалі 25-30 см від анального отвору. при цьому знаходять гіперемію, набряк. напластування слизу, гною, геморагії, ерозії, виразки.

Увесь товстий кишечник можна оглянути з допомгою сучасних еластичних колоноскопів. Деяке значення має так званий ректо-йодкалієвий тест. При цьому з допомогою катетера через анальний отвір вводять 20 мл 2-4% р-ну йодиду калію і визначають час виділення його із слиною (норма 5-8 хвилин).

Клінічні форми хронічного коліту.

Панколіт або дифузний коліт є наслідком затяжного або повторних випадків гострого коліту. Хронічний панколіт протікає хвилеподібно- періоди загострень чергуються періодами ремісій. В період загострення стілець стає частішим (3-5 разів на добу). Можливі болючі імперативні поклики на дефекацію. Випорожнення набувають вигляду “коров’ячих”. Біль після спорожнення кишечника триває 1-2 години.

В окремих хворих рідкий стілець виникає незабаром після прийому їжі, супроводиться нудотою, відрижкою, іноді блюванням. Поклики до дефекації з виділенням смердючого калу можуть бути через 6-7 годин після їди (тоді основна кількість калових мас досягає товстої кишки). Часом стілець спостерігається рано-вранці (о 5-6 годині)- “пронос-будильник”.

Хворі здебільшого бліді, пониженого відживлення. Язик обкладений брудним, сірим налетом з відбитками зубів по краях. При пальпації живота спостерігається болючість за ходом товстої кишки, яка більш різко виражена на якомусь з відрізків кишечника. В період загострення хворі відчувають неприємний присмак в роті, мають неприємний запах з рота, знижений апетит. Біль в животі постійний, періодично посилюється аж до колік.

Рентгенологічно знаходять нерівномірну гаустрацію товстої кишки, місцями є стійкі спазми, котрі чергуються з розширеннями. Перистальтика нерівномірна- прискорена або пригнічена. Діагноз підтверджує колоноскопія та морфологічне дослідження біоптатів.

Сегментарний коліт. У випадках довготривалого перебігу хронічного коліта часто спостерігається локалізація запального процеса на окремих відрізках товстої кишки- тифліт, трансверзит, сигмоїдит, проктит, аннусит, сфінктерит.

Тифліт (тифлоколіт)- запалення слизової оболонки сліпої кишки. Біль локалізується у правій здухвинній ділянці, часто іррадіює в надчерев’я та в крижі. Загострення тифліту характеризується окрім болю у правій здухвинній ділянці підвищенням температури тіла до 37,8-38 С, нудотою, блюванням, що нагадує гострий аппендицит. стілець рідкий, перемішаний з калом, зі слиззю. є декілька разів на добу.

Фізикальне обстеження: сліпа кишка різко болюча, роздута. бурчить, проте інколи вона, навпаки, спазмована. В зв’язку з перитифлітом спроба зсунути сліпу кишку досередини викликає сильний біль. При тифліті дуже часто в патологічний процес втягуються печінка та жовчні шляхи (реактивний гепатит, холецистит, холелітіаз).

Діагноз підтверджують іригоскопією та колоноскопією.

Сигмоїдит та проктосигмоїдит найбільш часто є наслідком дизентерійного коліта, хоч можливий і самостійний розвиток при звичному закрепі, зловживаннях клізмами, при гемороях. Буває сигмоїдит і алергічного генезу при загостренні сигмоїдиту і проктосигмоїдиту хворі скаржаться на головний біль, біль у м’язах та суглобах, підвищення температури тіла, нудоту, втрату апетита, що є найважливіше, біль в лівій здухвинній ділянці, котра поширюється в спину, анальний отвір, в ліву ногу. Стілець частіше у формі несправжнього проносу, втрачає каловий характер, стає мізерним, з домішками слизу, гною, крові. У частини хворих спостерігаються тенезми.

При об’єктивному дослідженні знаходять спазмовану, болючу сигмовидну кишку; якщо є перисигмоїдит, то спроба зсунути кишку досередини чи дозовні викликає сильний біль.

Діагноз підтверджує ректороманоскопія, іригоскопія та колоноскопія.

Трансверзит– одна з рідких форм сегментарного коліта. Причиною його може бути птоз colon transversum (частіше при загальному колоптозі), злуки в лівому куті товстої кишки. Характерним є біль у навколопупковій ділянці, внизу живота, який іррадіює в спину та бокові відділи живота. Біль з’являється незабаром після прийому їжі, особливо в надмірній кількості- так званий “післяобідній пронос”.

При фізикальному обстеженні знаходять болючість за ходом поперековоободової кишки, яка часто є спазмованою, щільною (в період ремісії вона, навпаки, сильно роздута).

Діагноз верифікують з допомогою іригоскопії та колоноскопії.

Ангуліт (кутовий сегментарний коліт). Запалення локалізується в правому або лівому згинах поперековообвідної кишки. Хворі подають скарги на постійний або ж минаючий біль у верхїньо-бокових відділах живота з іррадіацією догори-в печінку, в праву лопатку, ділянку серця (особливо при лівобічному коліті). Розлади стільця- такі ж, як при трансверзиті.

Діагноз підтверджують при іригоскопії та колоноскопії.

Лікування хронічних колітів.

Воно має бути комплексним: ліжковий режим (в період загострення), лікувальне харчування, медикаментозна терапія, фізіотерапія, санаторно-курортне лікування.

Ліжковий режим дозволяє зменшити енергетичні витрати, призначити малокалорійну дієту і, тим самим, розвантажити кишечник. В подальшому режим розширяють і дозволяють хворому відновити свою трудову діяльність.

Лікувальне харчування рекомендується в залежності від переважання бродильної чи гнильної диспепсії. В період загострення хронічного коліту рекомендують протертий домашній сир, кефір, простоквашу, міцний чай, слизисті крупи на воді з рису, вівсяної або рисової крупи (можна додавати м’ясну юшку з нежирного м’яса). М’ясо і риба подаються у вареному і рубленому вигляді; дозволяються парові котлети, фрикаделі, книдлі.В якості гарніру дають рисову або, краще, вівсяну кашу (“путрю”). Дозволяються сухарі з пшеничної муки, черству булку, киселі і желе з чорної горобини, вишні.

В разі переважання бродильної диспепсії обмежують вуглеводи (150-200 г/день). З харчового раціону вилучають сирі овочі, боби, чорнослив, обмежують каші і сухарі. Дозволяється свіжий домашній сир, м’ясні парові котлети.

У разі ж переважання гнильної диспепсії в харчовому раціоні обмежують вміст білків (наш практичний досвід не підтверджує доцільність обмеження білків при гнильній диспепсії). Допускаються протерті овочі і зелень (крім капусти, редьки, брукви), добре вимочений оселедець. Дуже ефективні розвантажувальні дні: “яблучні”, “кефірні”, “сирні”; постійно необхідний настій шипшини.

При хронічних ентероколітах з явищами білкової, вітамінної та мінеральної недостатності рекомендується дієта Інституту харчування РАМН. Вона містить багато білка (130-150 г), жиру (100-110 г) при обмеженій кількості вуглеводів (до 400 г), загальна калорійність 3500-4000 ккал. В цю дієту включені м’ясо і риба нежирних сортів в добрепровареному і просмаженому вигляді, пісний сир, овочеві і картопляні пюре, пісна м’ясна юшка, протерті каші, хліб білий несвіжий, вершкове масло (100 г), відвар шипшини, протерті яблука, чай, фруктові соки. Вилучені з раціону: сирі овочі та фрукти, цільне молоко, чорний хліб. солені і холодні страви і закуски, морозиво, газовані напої.

У випадках дискінетичного закрепу в раціон включають продукти, багаті рослинною клітковиною: салати, вінегрет, чорнослив, несвіжий чорний хліб, сирі овочі і фрукти (яблука, буряк. морква).

Дієту при хронічному ентероколіті поступово розширяють, стараючись підвищити виносливість кишечником різних харчових продуктів- метод обережних тренувань та поступових навантажень.

Антибактеріальна терапія широко використовується в лікуванні хворих на хронічний коліт. З еубіотиків, які володіють широкими антибактеріальними і протигрибковими властивостями, але не впливають на нормальну кишечну мікрофлору, застосовують ентеросептол, мексаформ, мексазу, інтестопан. Призначають 1-2 таблетки 3-4 раза на день, курс лікування 7-10 днів. Еубіотики містять йод або бром, тому їх не призначають при ураженнях зорового нерва, печінки, нирок , щитовидної залози, алергії до йоду і брому.

Антибіотики використовують обережно, в першу чергу при наявності стафілококового і ентерококового дисбактеріозу, а також при дисбактеріозі, обумовленому протеєм, синєгнійною паличкою.

При стафілококовому дисбактеріозі призначають півсинтетичні пеніциліни (оксацилін, метицилін, ампіцилін, диклоксацилін, амоксицилін, амоксиклав), а при ентерококовому- макроліди (еритроміцин, рулід, роваміцин, клацид). Левоміцетин ефективний стосовно багатьох грампозитивних і грамнегативних бактерій, чутливі до нього також Enterobacter, Klebsiella, Proteus. Аміноглікозиди (гентаміцин, нетроміцин) використовують при генералізованих протейних і синєпаличкових дисбактеріозах. Стрептоміцин також застосовують при колітах, бо він погано всмоктується і володіє широким спектром дії.

Призначають антибіотики у звичайних терапевтичних дозах у продовж 5-7 днів. При наявності в калі лямблій, тріхомонад призначають нітрофурани (фуразолідон, по 0,1 г х 3 рази на день, всередину, 5-10 днів).

Виражену бактерицидну дію на грампозитивні і грамнегативні мікроби здійснює бісептол, який складається з триметоприму і сульфаметоксазолу; його призначають по 2 таблетки 2 рази на день всередину, упродовж 7-10 днів.

Застосовують також комбінований препарат ентероседив, ністатин, хлорфіліпт.

Лікування хронічного коліту з атонічними закрепами.

Показана дієта з великим вмістом клітковини (стіл №3), пшеничні висівки (по три столові ложки на добу). При неможливості регуляції стільця харчовими продуктами вдаються до послаблюючих засобів.

За механізмом дії всі послаблюючі засоби поділяються на три групи.

1. Препарати які подразнюючи нервово-м’язовий аппарат кишечника, посилюють його перистальтику. До них відносять наступні рослинні засоби: препарати сени (сенаде, глаксане, антисенін) – по 1-2-3 таблетки на прийом, сенапур (2-4 таблетки на прийом), а також кафіол, гуталакс, регулакс (по ½ - 1 кубику перед сном). Доцих препаратів відносять також кору крушини, нормакол (1 ч. л. на прийом), жостер, ревень, касторову олію, препарати хімічного синтеза- бісакодил (дульколакс), прозерин, убрегід, галантамін. Бісакоділ діє тільки на рівні товстої кишки, призначається по 5-10 мг на ніч, всередину.

2. Препарати які збільшують об’єм і змінюють консистенцію кала. Вони підвищують осмотичний тиск в товстій кишці (солеві послаблюючі, багатоатомні спирти- сорбіт, ксиліт) або самі набухають в кишці (агар-агар, насіння льону, морська капуста).

3. Засоби які пом’якшують консистенцію калу і поліпшують ковзання його по кишечнику. Це вазилінова олія, парафін, огарол (їх треба застосовувати обережно, бо вони всмоктуються і можуть відкладатися в печінці.

Сприяють стільцю реглан (церукал), по 1-2 таблетці на ніч, холеретики (алохол по 2-3 драже три рази на день, всередину), мікроклізми з оліями.

Лікування хронічного коліту, який протікає з проносами.

З харчових продуктів дозволяють білий черствий хліб, слизові рисові та вівсяні супи, м’ясна та рибна юшка, нежирні сорти відвареного м’яса та риби, каші- рисова, вівсяна, (“путря“), домашній сир, вершкове масло, цукор (до 40 г/добу). Рекомендують також відвар кори граната, дуба, листя ромашки, м’яти, черемхи, афини.

Для сповільнення перистальтичної активності рекомендують М- холіноблокатори (атропін, гастроцепін), реасек (ломотил), лоперамід (імодіум), катеван – див. лікування хронічного ентериту.

Добре зарекомендували себе Smecta (diosmectite) – по 1-2 пакети на ½ склянки теплої води всередину, за 30 хв до їди 2-3 рази на день, а також холестирамін, холестинол, 16-20 г на добу всередину, в 2-3 прийоми.

З біологічних препаратів, в яких містяться живі, ослаблені штами нормальної мікрофлори кишечника, які за сприятливих обставин здатні імплантуватись в товстій кишці. Лактобактерін (антагоніст атипових ешеріхій, ентерококів, протея, грибів) призначають по три дози два рази на день за 30 хва до їди. Біфідумбактерин застосовують всередину по 5 доз два рази на день за 30 хв до їди. Біфікол (біфідум + колібактерин) призначають всередину по 5 доз два рази на день.

Протейний і стафілококовий бактеріофаги рекомендують по 30 мл два рази на день у продовж двох тижнів. Бактисуптил застосовують по 1 капсулі 4 рази на день в проміжках поміж прийомом антибактеріальних препаратів, курс лікування два тижні.

Ферментні препарати як засоби заступної терапії широко застосовують при хронічному ентероколіті, бо при цьому захворюванні завжди є дефіцит ферментів (вони руйнуються в кишечнику мікробами).

Покази до призначення ферментних препаратів:

1. Загострення супутнього панкреатиту;

2. Ентерит, який протікає з проносами;

3. Є ферментна та холесекреторна недостатність печінки;

4. Є секреторна недостатність шлунка.

Панкреатин (панкурмен, мезим-форте, панкреон, трифермент, креон) призначають в добовій дозі 8-12 г.

Ферментні препарати, що мають в своєму складі жовчні кислоти (мексаза) застосовують у випадках вираженої стеатореї, супутньої жовчекам’яної хвороби. Частина цих препаратів містить HCL і екстракт слизової оболонки шлунка (панзинорм, котазим), їх призначають при супутньому гастриті з секреторною недостатністю і хронічному панкреатиті поза загостреннями.

Деякі ферментні препарати поряд з панкреатином і жовчними кислотами містять в собі геміцелюлозу (фестал, дигестал, полізим, солюзим, котазим-форте), їх призначають при бродильній диспепсії.

Уперші 5-7 днів призначають всередньому 6-8 таблеток на день в поєднанні з антибактеріальними препаратами, потім дозу зменшують до ефективної- наприклад, 1 таблетка + 1 доза біфікола в день у продовж ½ місяця.

Тактика лікування.

Проводять 2-3 курси антибактеріальної терапії тривалістю 5-7 днів кожний із зміною антибактеріальних препаратів. Між курсами роблять 5-7 денні перерви. Потім призначають біологічні препарати на 3 тижні мінімально і до півтора місяці максимально. Особам до 40 років доцільно призначати біфідум-бактерин. Всередньому віці – біфікол, в похилому лактобактерин.

Фізіотерапевтичне лікування проводять з урахуванням стадії процесу. При загостренні призначають родонові або хвойні ванни до 37 С, 8-10 хв, сухе тепло на живіт, електрофорез з новокаїном. В період ремісії призначають лікувальні пелоїди, озокерит, парафін, діатермію. Санаторно-курортне лікування показане в Моршені, Трускавці, Миргороді, Рай-Оленівці, Одесі, Євпаторії. Прийом мінеральних вод має бути індивідуалізованим (в залежності від функціонального стану кишечника).

4.3. Неспецифічний виразковий коліт..

Неспецифічний виразковий коліт - це гостре або хронічне запалення всієї або ж окремих частин товстої кишки неспецифічного характеру, яке харктеризується утворенням виразок на слизовій оболонці товстої кишки, їх нагноєнням, кровотечею, склеротичною деформацією стінки кишки. Зустрічається це захворювання частіше у віці 20-40 років, жінки хворіють у 1,5-2 рази частіше, ніж чоловіки. До того ж у жінок смертність від цього захворювання у 2 рази вища, ніж у чоловіків.

Етіологія. Точна причина хвороби невідома. Певне значення надають інфекційним чинникам, дисбактеріозу, дії протеолітичних і муколітичних ферментів, аутоімунним механізмам.

Патогенез. Основним механізмом, який спричиняє розвиток та прогресування захворювання є розлад імунної системи з утворенням антитіл до власних білків слизової оболонки товстої кишки і розвитком імунного запалення слизової. Розрізняють гостру (або миттєву), хронічну і рецидивуючу форми захворювання. В разі гострої форми процес розвивається бурхливо, як правило, захоплює всю кишку. Хронічна форма характеризується безперервним, виснажуючим протіканням. Рецидивуюча форма зустрічається найбільш часто, для неї характерні зміни періодів загострення й ремісії.

Клініка. Вияви хвороби залежать від протяжності і глибини ураження слизової облонки товстої кишки. Вже на початку захворювання хворі звертають увагу на проноси рідким стільцем, наявність у ньому слизу, крові й гною, хвороба може починатися з ректальних кровотеч при оформленому стільці. Проте згодом на перший план виходять все ж проноси з слизом, гноєм, кров’ю. Причому стілець до 20 разів на добу, а в окремих хворих - до 40 разів на добу. За день хворі втрачають по 100-300 мл кров. В період загострення випорожнення хворого- це смердюча гнійно- кров’янисто-слизиста маса. 0бов’язковою ознакою є переймоподібний біль в животі без точної локалізації (хворі лише орієнтовно вказують на зону сигмовидної й прямої кишок). Біль посилюється перед дефекацією і зменшується після спорожнення кишечника. Прийом їжі посилює біль і спричиняє пронос, які змушують хворого уникати їжі. Поклики на дефекацію носять імперативний (примусовий) характер. Швидко настає схуднення, прогресують загальні слабість, ознаки інтоксикації.

Поставити діагноз неспецифічного виразкового коліту допомагає ректороманоскопія, при якій знаходять, що слизова оболонка кишки гіперемована, набрякла, на ній багато виразок, вкритих слизом, гноєм. Колоноскопія дає можливість визначити, на якому протязі уражена товста кишка.

Ускладнення: гостра токсична дилатація товстої кишки, непрохідність, перфорація, кровотеча, аутоімунна гемолітична анемія, поліартрити, спонділіт, кон’юнктивіт, розвиток злоякісної пухлини.

Лікування. Хворі з гострою формою неспецифічного виразкового коліту чи загостренням хронічної підлягають негайній госпіталізації. В лікарні їм треба створити умови фізичного і психічного спокою. Призначається дієта №4, яка попереджує механічне подразнення кишечника. Парентерально вводять електролітні розчини (гемодез), гідролізати білка, суміші амінокислот, анаболічні стероїди, вітаміни, при крововтратах –гемотрансфузії відмитих еритроцитів.

З протизапальних середників показаний сульфосалазин (салазопірин, азульфідин). Сульфасалазин хворі приймають першого дня по 0,5 г*4 рази, далі щоденно дозу підвищують до 4 таблеток 4 рази на день. Препарат приймають після їди, запиваючи 5% розчином натрію гідрокарбонату. Якщо ефект недостатній (продовжуються болі в животі, діарея, виділення крові), то дозу збільшують до 10-12 г на добу.

З метою нормалізації кишечної моторики рекомендують М-холінолітики, зокрема атропін по 0;5 мл 0,1% розчину 1-2 рази на день підшкірно.

5. Дисбактеріоз-це актуальне питання сучасної клініки. Взаємовідносини між нормальною мікрофлорою кишечника і організмом можна назвати симбіонтними. Кишечна флора відіграє захисну роль, вона володіє синтетичними функціями, завершує процес травлення. У здорової людини має місце рівновага у складі кишечної мікрофлори (еубіоз).

В шлунку і 12-палій кишці мікробів в нормі майже немає, хіба невелика кількість сарцин, ентерококів, молочнокислих бактерій, іноді непатогенних кишечних паличок. В тонкій кишці живуть молочно-кислі бактерії, дріжджі, причому, чим дальше від шлунка, тим їх стає більше. У товстій кишці живуть кишечна паличка, ентерокок, стафілококи, протей і, молочнокислі бактерії, клостридіі, біфідумфлора. Позитивною стороною антагонізму кишечної мікрофлори є чітка протидія симбіонтів патогенним мікроорганізмам (мікробам дизентерійної групи, патогенним штамам кишечної палички, сальмонелам).

Негативною стороною антагонізму є те, що в разі застосування, наприклад, антибіотиків симбіонтна мікрофлора уступає патогенній. Матеріальним субстратом антагоністичної дії мікробів є коліцини (бактеріоцини) - своєрідні білково-вуглеводні комплекси, які специфічно пригнічують життєдіяльність бактерій того ж або філогенетично родинного виду. Виділивши коліцин, мікроб гине. Смерть немов би стає джерелом життя. Кишечний дисбактеріоз кишечного дисбактеріозу є: збільшення кількості бактерій в калі, зсуви у складі мікробів фекалій, проліферація бактерій у проксимальних відрізках тонкої кишки. Про дисбактеріоз може свідчити збільшення у фекаліях кількостї лужної фосфатази і ентерокінази.

Класифікація дисбактеріозу.

1. Дисбактеріоз у здорових людей:

а) віковий, б) сезонний, в) харчовий,4) професійний.

2. Дисбактеріоз при: захворюваннях шлунково-кишкового тракту, хворобах печінки, атеросклерозі, злоякісних пухлинах.

3. Медикаментозний дисбактеріоз.

4. Дисбактеріоз після дії радіоактивних речовин. Віковий дисбактеріоз. Практично у всіх людей похилого віку є дисбактеріоз.

Сезонний дисбактеріоз. Його спостерігають літом 1 восени. В порівнянні з зимовими місяцями в квітні-травні у кишечнику з'являється в 10 раз більше гемолітичних мікробів, у 60 разів - спороносних паличок, в 1,5 раз - лактозовід'ємних паличок. Харчовий дисбактеріоз. Перехід з одного харчового режиму на інший супроводжується пристосуванням флори до нових умов. Професійний дисбактеріоз. Особливе значення має дисбактеріоз у осіб, що контактують з антибіотиками, а також у тих, що працюють у замкнутому просторі.

Медикаментозний дисбактеріоз. Зміна мікрофлори під впливом антибіотиків відбувається поступово. Спочатку гинуть чутливі до даного антибіотика мікроби і мікрофлора, яка бере участь в синтезі вітамінів групи В. Далі гинуть мікроби, яким необхідні для життя вітаміни групи В. Потім ті, які не потребують вітамів групи В -стафілококи, ентерококи, кандиди, протей. До дисбактеріозу ведуть не лише антибіотики , але й кортикостероїди, цитостатики.

Основні симптоми і синдроми дисбактеріозу.

Розлади стільця - основна ознака дисбакреіозу, спостерігається в 96% хворих. Діарея при дисбактеріозі обумовлена утворенням у кишечнику великої кількості декон’югованих жовчних кислот. Вони діють рослаблююче, гальмують абсорбцію води, порушують ультраструктуру мікроворсинок. Розрізняють "діарею з великим стільцем", що характерно для власне СМА і "діарею малим стільцем", що характерно для синдрому ПТК.

Закреп- спостерігається при віковому дисбактеріозі, а також при атеросклерозі .

Метеоризм- наслідок посиленого газоутворення , а також порушення абсорбції газу; супроводиться поганим самопочуттям, неприємним смаком у роті, пекучим болем в ділянці серця, перебоями в його роботі, слабістю, розбитістю, нервозністю.

Іноді може настати так звана “диспептична астма" - це раптова поява метеоризму: здуття живота, різка задишка, похолодіння кінцівок, розширення зіниць. Урчання у животі - спостерігається у 80% хворих. Болі у животі – звичайно монотонні, тиснучі або розпираючі, що посилюються у другій половині дня, рідше- колікоподібні.

Пальпаторно знаходять болючість по ходу товстої кишки, розширену сліпу кишку (симптом Образцова). Характерні для дисбактеріозу й ознаки гіповітамінозів. В₁-гіповітаміноз- атонія кишечника. При дефіциті нікотинової кислоти - іпохондрія, ознаки глосситу з яскраво-червоним забарвленням слизової зіва, рота, підвищене слиновиділення. Про нестачу вітаміну В-₁₂ свідчить ангулярний стоматит, зміни слизової оболонки губ, глоссит, дерматит, нормо-або й гіперхромна анемія.

Стафілококовий дисбактеріоз "з'являється" через 5-10 днів антибіотикотерапіі, відсутній лікувальний ефект застосованого антибіотика, погіршується стан хворого, температура досягає 38-39°С, розвивається важкий токсикоз (стілець водянистий, до 10-15-20 разів на день, вперті блювання, анорексія, підвищується ШОЕ). Кандидозний дисбактеріоз - виникає на 2-3 тижні лікування антибіотиками; характерні: токсикоз, анорексія, рідкий водянистий стілець зі слизом зелено-жовтого кольору, 3-6 разів на день; скоро розвивається кандидозний стоматит, хейліт, ураження сечовидільних шляхів, вульвовагініт.

Протейний дисбактеріоз буває легким або середньої важкості, температура 37-38 С, стілець світло-жовтого кольору, до 6-12 разів на день, дуже неприємний гнильний запах фекалій, захворювання затягується до 45-60 днів. З метою попередження дисбактеріозу і зв’язаного з ним синдрому малабсорбції необхідно дотримуватись таких принципів.

1. Антибіотики без призначення лікаря хворому рекомендувати не слід.

2. Антибіотики мусять застосовуватись цілеспрямовано, тобто після бактеріологічного дослідження й визначення чутливості міроорганізмів до них.

3. Якщо антибіотики призначені всередину, то їх слід вживати в час їди й одночасно з лимонною кислотою.

4. В час лікування антибіотиками треба подбати, щоб хворий споживав молочно-вурлеводну дієту, яка сприяє зменшенню в тонкій кишці кількості кишечних паличок і спороносних анаеробів (м’ясна їжа сприяє зворотньому). Добре, щоб хворий в час антибіотикотерапіі приймав достатню кількість вітамінів, особливо групи В, ацидофільне молоко, ряжанку.

5. Не слід без достатніх підстав міняти антибіотики в процесі курсового лікування.

6. Краще, коли антибіотики призначають у великих дозах, але коротким курсом. Погано, коли антибіотики призначають в малих дозах тривалим курсом.

7. Необхідно уникати комбінації різних антибіотиків. Наприклад, пеніцилін, стрептоміцин і еритроміцин недоцільно поєднувати з препаратами групи тетрацикліну.

8. Особливої ваги треба надавати анамнезу, при цьому прагнути вияснити чи хворий раніше не приймав антибіотиків, а якщо прймав, то як їх переносив (чи не спостерігався тоді кишечний розлад).

9. При лікуванні антибіотиками слід уникати таких середників, які б могли викликати подразнення кишечника, пронос.

10. Одночасно з антибіотиками хворий мусить приймати ністатин, леворин.

11. Треба надавати перевагу парентеральному шляху введення антибіотиків.

З метою відновлення нормальної кишечної флори рекомендуються такі середники як колібактерин (ліофілізована культура антагоністичної кишечної палички), лактобактерин (ліофілізована культура молочно-кислих бактерій), біфідумбактерин, біфікол, бактеріофаг (протейний, стафілококовий).

Боротьба з дисбактеріозом.

Рослинні засоби: абрикоси-діють бактерицидно на гнильні бактерії протей; барбарис - антимікробна дія обумовлена берберином, активний проти стафілококів, стрептококів, дизентерійних бактерій; брусниця - пригнічує ріст грибків з роду "Кандіда"; гранат - затримує ріст дизентерійних бактерій, усуває проноси; суниця лісова- активна проти стафілококів; клюква - діє бактерицидно на гнильні, кишечно-тифозні мікроби; горобина, малина- володіють антибактеріальними властивостями проти стафілококів .

Діють антимікробно і болезаспокійливо: аір, календула, меліса, полин, шалфей. Настій хрену: 1/2 кг подрібленого на терці хреню настоюють на 1 г води впродовж 24 годин, п''ють по 1 склянці перед обідом З-4 дня; володіє протимікробною дією.

Інтестопан- новий кишечний еубіотик (кишечний антисептик з сильною бактерицидною 1 амебоцидною дією, не впливає на нормальну флору). Застосовують- по І таблетці три рази на день, 7-10 днів.

Мексаформ, ентеросептол, мексаза- сприяють нормалізації кошечноі мікрофлори. Мексаза або мексаформ- по 2 таблетки З рази на день після їди; показаний при болях у животі, метеоризмі, закрепах або проносах. При протейному дисбактеріозі застосовують препарати нітрофуранового ряду: фуразолідон (0,1 г 4-5 разів на день, 7-10 днів), неграм (0,5 г 2 рази на день).

При кандидозному дисбактеріозі показані ністатин (500тис., 2-3 рази на день, 10-12 днів), гвоздична олія (4-5 капель на молоці 2-3 рази на день, 12-14 днів).

При стафілококовому дисбактеріозі використовують хлорфіліпт– препарат з листя евкаліпта. Випускається у вигляді спиртового розчину- 1 мл 0,25% розчину у 19 мл фізрозчину, вводять 2 рази на день внутрішньовенно, а також 1% розчин по 25 крапель 3 рази в день всередину; 0,5% розчин по 10 мг в 500 мг кипяченоі води в мікроклізмі нормальної мікрофлори (підвищує антибактеріальну активність тканин). До біогенних стимуляторів, які використовують при синдромах малабсорбціі, малдигестії, відноситься також спиртовий екстракт прополісу- 10-25% по 20-30 крапель 2 рази на день на молоці або воді, курс 20-30 днів. Прополіс володіє вираженою бактерицидною дією на золотистий стафілокок. Найбільш поширеним засобом для боротьби з дисбактеріозом є колібактерин, біфідумбактерин, біфікол, лактобактерин. Колібактерин призначають по 6-12 доз на добу (1 доза -3 млрд живих мікробних тіл ешерихій штама М-17), ефективний у всіх випадках кишечного дисбактеріозу. Він нормалізує кишечну мікрофлору, відновлює ферментативну і моторну функції кишечника. Курс лікування 2-3 місяці. Біфідумбактерин- сухий ліофілізований препарат, в 1 мл якого міститься 10⁸ – 10⁹ живих біфідумбактерій. Призначають по 1 дозі 2-3 рази на день, 10-14 днів. Через 3-4 місяці курс лікування слід повторити. Біфікол- ліофілізована культура спільно вирощених ешеріхій-колі М-17 і біфідумбактерій (штам № 1). Біфікол особливо корисний у разі дисбактеріозу внаслідок антибіотикотерапіі. Добова доза -6-8 біодоз.

Лактобактерин- в 1 дозі міститься від 1 до 5 млн. живих молочнокислих бактерій, застосовується при медикаментозному дисбактеріозі.

Кобилячий кумис- ефективний засіб для лікування хворих на дисбактеріоз, сприяє зменшенню гниючих процесів, відновлює нормальну мікрофлору кишечника.- це порушення мікробної рівноваги у кишечнику.