3.3. Хронічний ентерит (Enteritis chronica).

Це захворювання тонкої кишки, яке характеризується структурни ми змінами слизової оболонки (дистрофія, запалення, атрофія) з періодичними або ж постійними порушеннями функції тонкої кишки.

Етіологія та патогенез. У виникненні патоморфологічних змін , характерних для ХЕ, суттєве значення має порушення нормальної регенерації слизової оболонки тонкої кишки. При цьому, як правило, патологічна реакція слизової оболонки тонкої кишки є однотипною, незалежно від етіологічного чинника. Серед екзогенних причин ХЕ найбільше значення має інфекція (дизентерійна паличка, стафілококи, сальмонели, ентеровіруси), інвазія найпростіших (лямбліоз, опісторхоз, аскаридоз тощо), вплив радіонуклідів, промислових шкідливостей (миш’як, фосфор, свинець), медикаментів (саліцилати, цитостатичні засоби, антибіотики). Причинами ХЕ можуть також бути оперативні втручання- резекція шлунка, накладання гастроентероанастомозу, холедохоєюностомозу, операція ваготомії.

З ендогенних етіологічних чинників, які можуть спричиняти ХЕ, слід назвати хронічну ниркову недостатність, захворювання шкіри (псоріаз. екзема), хронічний гастрит з секреторною недостатністю, хронічний панкреатит, хронічний гепатит (цироз печінки), дифузні захворювання сполучної тканини, рак різної локалізації.

В реалізації численних причин розвитку ХЕ суттєве значення мають особливості (вроджені і набуті) обміну речовин в кишечній стінці і порушення регуляції процесів регенерації, які сприяють безперервному оновленню слизової оболонки тонкої кишки.

Клінічна картина. Діагноз.

Клінічна симптоматика ХЕ обумовлюється функціональними зрушеннями, зумовлненими структурними змінами в слизовій оболонці тонкої кишки (запалення, дистрофія, атрофія). Атрофія ворсинок спричиняє зменшення загальної площі тонкої кишки. Дистрофія та зміни ультраструктури війчастих клітин поверхневого епітелію призводять з одного боку, до порушення процесів гідролізу в тонкій кишці (синдром малдигестії- порушення пристінкового травлення), а з іншого- до зниження інтенсивності всмоктування (синдром малабсорбції). При чому з недостатністю гідролізу (“maldigestion”) пов’язані симптоми, які в сукупності складають такзваний місцевий ентеральний синдром. Ознаки недостатності всмоктування обєднуються в загальний ентеральний синдром.

Неповний гідроліз призводить до того, що нерозчеплені речовини змінюють осмотичний тиск в порожнині тонкої кишки. В ній збільшується кількість так званого високотоксичного осмотичного вмісту. Рідка його частина всмоктується недостатньо, що призводить до “осмотичних проносів”. Стілець стає надмірним,4-6 разів на добу , з підвищеною кількістю води, калові маси світло-жовтого кольору, кислої реакції, гною, крові, слизу в ньому не буває, часто є домішки нестравленого жиру (стеаторея).

Важливими клінічними ознаками місцевого ентерального синдрому є вздуття живота (метеоризм), посилена флатуленція (надмірне виділення газів), бурчання в животі, нудота. Метеоризм проявляється відчуття важкості, а деколи й болевими відчуттями. Останні часто носять переймоподібний характер і є досить інтенсивними.

Симптоми місцевого ентерального синдрому є найбільш вираженими після прийому сирого молока ( недостатність фермента лактази).

Основними ознаками загального ентерального синдрому є втрата ваги, яка може невпинно прогресувати і сягати 25-30 кг. Недостатність всмоктування необхідних речовин призводить до гіпопротеїнемії і супроводжується набряками. Гіпохромна анемія є результатом недостатнього всмоктування заліза. Рідше спостерігається В_12- дефіцитна гіперхромна анемія. Порушується також мінеральний та вітамінні об’єми.

При об’єктивному дослідженні знаходять блідість шкіряного покриву, сухість шкіри, виснаження, ознаки гіповітамінозу (крихкість нігтів, кровотечі з ясен). Живіт здебільшого здутий, пальпація його болюча без чіткої його локалізації. Найбільш вираженою є болючість при пальпації в області пупка зліва. Пальпація сліпої кишки супроводжується бурчанням.

Обмежене здуття живота за рахунок розтягнення кишечника вище місця непрохідності - симптом Валя.

При втягуванні в процес серозної оболонки тонкої кишки за допомогою поверхневої пальпації знаходять локальну резестентніоть передньої черевної стінки і гіперестезію шкіри зліва вище пупка (зони 3ахар’їна –Геда). При глибокій пальпації стає доступним для дослідження термінальний відтинок тонкої кишки, який знаходиться в правій здухвинній ділянці. Пальпацію термінального відділу тонкої кишки треба проводити перпендикулярно до довжини її осі. При цьому права рука того, хто досліджує, розташовується під тупим кутом до сліпої кишки. В час входу проникають чотирьма зігнутими пальцями китиці до задньої черевної стінки і ковзають зсередини до зовні, перекочуючись при цьому через термінальний відтинок тонкої кишки. При втягненні в патологічний процес термінального відтинку тонкої кишки він при глибокій пальпації стає болючим, спазмованим, рідше- розтягнутим, або у вигляді щільного валика. В мезогастрії зліва вище пупка при ураженнях тонкої кишки можна знайти зону вираженої болючості- симптом Поргеса. Голосне гуркотіння при пальпації сліпої кишки вказує, що остання заповнена газом і рідким вмістом, який не всмоктавшись у тонкій кишці перемістився у сліпу кишку.

Дані копрологічного дослідження вказують на типові ознаки порушення травлення в тонкій кишці. Збільшується добова кількість калу (поліфекалія), досягаючи 1 кг і більше (норма 200-300 г), в ньому знаходять велику кількість жиру (стеаторея), змінених м’язевих волокон (креаторея) і позаклітинного крохмалу (амілорея), а також рослинних продуктів (лієнторея).

Лікування хронічного ентериту - це насамперед лікувальне харчування. Спершу призначають на 2-5 днів дієту № 4 або в разі бродильних процесів в кишечнику дієту № 4а. Згодом переходять на більш повноцінну "ентеритну" дієту, яка передбачає введення підвищеної кількості білків (до 130-150г). При цьому не менше половини мають бути білки тваринного походження (м'ясо, риба, яйця, сир). Що торкається жирів, то використовують такі, які легко засвоюються (вершкове масло, рослиииі олії). Вуглеводів рекомендують до 400г на добу. Сіль обмежують. Вітамінів рекомендують багато. З раціону вилучають сирі овочі й фрукти, чорний хліб, молоко, гострі та солені страви, газовані напої, холодну їжу, свинину, баранину, горіхи, пиво, квас, спиртні напої. Дозволяють таким хворим відвари, протерті каші з рижу, вівса, гречки. Овочі краще споживати варені, а рибу й м’ясо - у вигляді суфле, котлет, приготованих на парі. Добре переносяться хворими домашній сир, пісне м'ясо, кефір, ацидофільне молоко, просушений білий хліб, желе з фруктів, ягід. Їжу рекомендують споживати невеликими порціями, 5-6 разів впродовж доби, в теплому вигляді. Парентерально хворі приймають вітаміни – В₁ у вигляді 6% розчину по 0,5-І мл внутрішньом’язево, В-2 5 % розчин 1 мл внутрішньом'язево, В₆ 6 % розчин по 1 мл внутрішньом’ язево, В₁₂ по 100 - 200 мкг через день внутрішньом’язево, аскорбінову кислоту - всередину 0,1-0,3 г до 3 разів на день вбо ж у вигляді 5- чи 10- процентного розчину по 1-5 мл внутрішньовенно, А- по 10 000- 20 000 МЕ (3-6 мг) 3 рази на день всередину. В разі інфекційної природи захворювання, попередньо врахувавши характер збудника, призначають короткі курси антибіотикотерапії (левоміцетин по 0,5 г 1-2 рази на день всередину, еритроміцин-по 20 0000 ОД 4 рази на день. Можуть бути призначені також сульфаніламідні препарати, зокрема сульгін - по 1-2г 4-6 разів на день, всередину, а також середники нітрофуранового ряду - фуразолідон по 0,1г 4 рази на день всередину після їди. Позитивно зарекомендували себе похідні оксихіноліну: ентеросептол ( по 1-2 табл. З рази на день, 10-12 днів) мексаформ або мексазе (по 1-2 табл. З рази на день впродовж місяця). Детоксикаційну терапію приводять 5% розчином глюкози, яку вводять виутрішньовенно по 500-1000 мл на день (до глюкози звичайно додають 6-8 од. інсуліну). При проносах призначають в’яжучі середники: азотнокислий вісмут основний, галат вісмута - дерматол, танальбін - по 0,5г 3-4 рази на день всередину, такі що скріплюють стілець (вуглекислий кальцій -по 0,5-1 г З-б разів на день всередину, біла глина -по 30-50 г на день всередину).

З рослинних середників призначають настій трави звіробою ( 20,0-200,0 по 1/2 склянки 3-4 рази на день всередину, афени (плоди) у вигладі відвару ( 20,0-200,0 по 1/2 склянки 2-3 рази на день), траву квасу у вигляді настою ( 20,0:200,0 по 1 столовій ложці 3-4 рази на день).

Сприятливо діють при проносах та болях в животі атропін (0,1% розчин по 0,5-1 мл підшкірно), папаверин ( 2% розчин по 1 мл внутрішньом'язево), но-шпа - по 0,04г 3 рази на день всередину або по 2 мл внутрішньом'язево, екстракт беладонни - по 0,015 г 3 рази на день всередину, реасек - по 1-2 таблетки 3 рази на день всередину. З метою боротьби з метеоризмом призначають карболен по 0,5-1,0 г 3-4 рази на день всередину, корінь валеріани у вигляді настою (6,0-10,0 : 200,0 по 1-2 столових ложки 3-4 рази на день всередину).

Якщо ж має місце атонія кишечника, то призначають прозерін -0,05% розчин по 1 мл внутрішньом’язево або пантокрин по 30-40 крапель 2-3 рази на день всередину. Призначають також препарати-ферменти: фестал, панкреатин, панзинорм, трифермент, дігестал, абомін, комбіцин та інші (по 1-2 драже 3-4 рази на день після їди всередину). З фізіотерапевтичних методів лікування рекомендують зігрівальні компреси, аплікації парафіну або озокериту на живіт, діатермію, індуктотермію, солюкс тощо.

В стадії ремісії хворим рекомендують маломінералізовані мінеральні води, пересічно вапнякові, гідрокарбонатні (Єсентуки № 4, №20 , Миргородську, Лужанську № 1 і №2, Боржомі, Поляну Квасову, Свалявську). Мінеральні води дають у теплому вигляді ( 45-50 С) по 1/2-1/3 склянки на одне приймання за 15-20 хвилин до їди при зниженій, за 40-45 хвилин при нормальній і за 1-1,5 години до їди при підвищеній шлунковій секреції 3 рази. Перш ніж приймати мінеральну воду, пляшку розкорковують й випускають з неї газ. Мінеральну воду слід пити повільно, малими ковтками. На курс треба 20-30 пляшок.

3.4. Хвороба Крона або регіонарний ентерит.

Таку назву цьому захворюванню дали, тому, що воно вражає термінальний відтинок тонкої кишки, хоч безперечно, може втягувати в процес й інші відділи тонкої і навіть товстої кишок. Це рідкісне захворювання. Етіологія його не з’ясована. Деякі вчені вважають хворобу Крона, як пізню стадію вилікуваного туберкульозу. Немовби є докази, що причиною хвороби Крона є гострий і підгострий мезентеральний лімфаденіт. Не безпідставна думка й про аутоімунний механізм розвитку цього захво-рювання.

Захворювання зводиться до розвитку неспецифічного гранульоматозного запального процесу з некротизацією, звиразкуванням та рубцюванням кишки.

Гостра форма хвороби Крона нагадує гострий апендицит, на відміну від якого захворювання характеризується крім болю у правій здухвинній ділянці, метеоризмом, проносом з домішкою крові, від’ємними симптомами подразнення очеревини. Хронічна форма хвороби Крона характеризується нездужанням, швидкою втомою, зниженням працездатності, підвищенням температури тіла до 37,5 - 37,7С, втратою апетиту, схудненням, артралгіями, емоційною неврівноваженістю. Хворих дуже турбують проноси напіврідким або рідким, пінистим, з домішкою слизу і крові стільцем. Іноді випорожнення подібні на мазь сірого забарвлення з прогірклим запахом. При стенозуванні кишечника з’являються ознаки кишкової непрохідності (переймоподібні болі, блювання, затримка стільця і газів). При хворобі Крона у І/З хворих в животі пальпують "пухлину" в правій здухвинній ділянці. Виразки, які характерні дня хвороби Крона, можуть прориватися в брижу, очеревину, сальник з утворенням абсцесів. Можливий й розвиток перитоніту, прямокишечноі кровотечі.

Діагноз підтверджується шляхом рентгендослідження, при якому знаходять характерні зміни рельєфу слизової оболонки. Кишки втрачають притаманну їм спіралеподібну форму, випрямляються, набуваючи вигляду струни.

Тепер діагноз хвороби Крона діагностують шляхом ендоскопічного дослідження за допомогою колоноскопії та еюноскопів.

Лікування хвороби Крона консервативне. При цьому дієтичні рекомендації такі ж як і при хронічному ентериті. При загостренні захворювання призначають сульфосалазин (салазопірин) по 6-8 г на добу всередину впродовж 4-6 тижнів з наступним переходом на підтримувальні дози (по 0,5 г 2 рази на день) впродовж 6-8 місяців.

Хірургічне лікування показане лише в разі розвитку ускладнень (непрохідність, перфорація, кровотеча, перитоніт.

3.5. Хвороба Уіпля або кишечна ліподистрофія..

Кишечна ліподистрофія - це системне захворювання з переважним ураженням лімфатичної системи тонкої кишки і її брижі.

Причина захворювання невідома. Більшість вчених відносять хворобу Уіпля до групи колагенозів. Робилися спроби виділити інфекційне джерело захворювання, однак успіху вони не мали. Скоріше всього, що дане захворювання обумовлюється генетичними дефектами в ліполітичних ферментах.

Кишечна стінка й брижа при хворобі Уіпля поступово ущ1л.ьнюється й потовщується, в лімфатичних судинах нагромаджується багато жиру. Там же знаходять макрофаги з пінистою протоплазмою - "пінисті клітини" . Хворих турбує загальна слабість, котра невпинно прогресує.Лікування скеровують на врегулювання моторики, кишечної секреції, еубіозу.