Клиническая стоматология 2003-4 / Конгресс по современному обезболиванию

КЛИНИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ • №4 ДЕКАБРЬ 2003

Обзор X Международного Стоматологического Конгресса по современному обезболиванию

в стоматологии

часть 1

Зорян Е.В., к. м. н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких технологий в стоматологии ФПКС МГМСУ

Рабинович С.А. д.м.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом высоких

технологий в стоматологии ФПКС МГМСУ

С 5 по 7 июня 2003 года в г. Эдинбург (Шотландия) состоялся 10 Международный конгресс по обезболи­ванию в стоматологии (IFDAAS), в работе которого принимали участие члены редколлегии журнала «Клиническая стоматология», сотрудники кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ профессор Рабинович С.А. и доцент Зорин Е.В. Накануне открытия конгресса 4 июня 2003 года состоялась генеральная ассамблея IFDAAS, на которой состоялось официальное вступление в эту междуна­родную организацию Российской группы по обезбо­ливанию в стоматологии.

Во время работы конгресса обсуждались вопросы организации анестезиологической службы в разных странах, опыт подготовки специалистов для ее прове­дения, кто, как и где должен оказывать анестезиоло­гическую помощь.

Особое внимание было уделено вопросу снятия беспокойства и боли при проведении стоматологи­ческих вмешательств у детей. Боль и страх, испыты­ваемые в стоматологическом кресле не только за­трудняют работу врача и ухудшают качество лечения, но и формируют у ребенка негативное от­ношение к посещению стоматологической клиники, а осознанного понимания необходимости лечения у данного контингента пациентов еще нет. В связи с этим вопрос о выборе анестезиологического посо­бия детям и подросткам является одним из наиболее важных и актуальных.

Наиболее распространенным методом снятия бо­ли при стоматологических вмешательствах у детей, также как и у взрослых, является местное обезболи­вание. Однако при проведении местной анестезии у детей необходимо учитывать их анатомические и фи­зиологические особенности, которые оказывают вли­яние на фармакокинетику и фармакодинамику при­меняемых препаратов (Jacobs W., Германия). Вес и физиологические особенности ребенка постоянно меняются, что повышает риск возникновения побочных эффектов и передозировки. При выборе мест­ного анестетика важно учитывать не только эффективность, но и токсичность пpeпaрaта, длительность его действия. Учитывая сообщения о токсических ре­акциях на амидные местные аннестетики, Jacobs W. рекомендует избегать применения высоких концентраций этих препаратов у детей. Проведенное клини-ческое исследование фармакокинетики артикаина и лидокаина показало, что артикаин быстрее метаболизируется и выводится из организма, что повышает безопасность анестезии. Высокая анестезирующая активность, хорошая диффузия в ткани, позволяющая шире использовать инфильтрационную анестезию, особенно у детей, хорошие фармакокинетичес-кие показатели дают преимущество препаратам артикаина, которые используются сегодня во многих странах.

Если целесообразность использования местных анестетиков до проведения стоматологического вмешательства не вызывает сомнений, то вопрос о применении их для снятия послеоперационных болей является дискутабельным, особенно у детей. Так Reid С. (Великобритания) считает, что их не отдует применять с этой целью, поскольку мест­ная анестезия усилит послеоперационный дискомфорт у маленьких детей.

Местные анестетики, снимая боль, не защищают ребенка от негативных внешних воздействий (шум и вибрация бормашины, яркий свет, вид инструментов и т.д.), страха и психичической травмы, поэтому в детской практике большое значе­ние предается предварительной подготовке па­циента с помощью седативных препаратов, стабилизирующих психоэмоциональное состояние, нейроэндокринные и вегетососудистые реак­ции. На конгрессе высказывались разные мнения об эффективности и безопасности различных методов медикаментозной подготовки пациентов к стоматологическому вмешательству.

Значительно варьируют в различных странах по­ложения касающиеся проведения седации в детской практике и предлагаемые механизмы контроля за их выполнением (Stewart D., Австралия). Дозы и пути введения препаратов во многом зависят от особен­ностей местного законодательства и обучения.

Boocock H. (Австралия) подчеркивает, что для выбора оптимальной техники контроля беспокойства и боли в хирургии необходимо учитывать не только хронологический возраст, но и познавательное, эмо­циональное и физическое развитие ребенка.

Harrison К. (Австралия) отмечает, что при ра­боте с детьми необходимо иметь не только соот­ветствующее оборудование, знания, навыки, но и психологические способности для работы с ре­бенком. У детей отмечается очень широкий раз­брос индивидуальных требований к лекарственной седации, при этом им требуются меньшие общие дозы препаратов, так как у них значительно мень­ше, чем у взрослых, различие между дозами, вы­зывающими недостаточную и чрезмерную седацию, и чаще развивается седация без сохранения сознания. При проведении седации у детей необ­ходимо учитывать, что на фармакокинетику и действие используемых препаратов оказывают влияние особенности их физиологии, веса, соот­ношения площади поверхности к массе тела. Осо­бенно выражены эти отличия у новорожденных, что оказывает значительное влияние на выбор ис­пользуемых препаратов, их дозы, отражается на продолжительности их действия и возможности развития побочных эффектов.

Наиболее часто для премедикации в анестезиоло­гии используют транквилизаторы бензодиазепинового ряда. За последние годы особое внимание анестезиологов привлекает мидазолам (дормикум), кото­рый может использоваться самостоятельно или в со­четании с болеутоляющими препаратами для медика­ментозной подготовки детей. Эффективность и хорошую переносимость мидазолана, подтвердил Wood M. (Великобритания), изучая безопасность и эффективность различных методов введения комби­нации мидазолама и кетамина в детской стоматоло­гической практике. При внутривенном введении ми­дазолама и кетамина в 90% случаев условия для проведения операции оценивались как хорошие или превосходные. Общая амнезия отмечалась у 57% па­циентов, частичная - у 37%. 89% родителей предпо­чли бы, чтобы их детям в будущем проводили имен­но этот вид седации. Рвота в период восстановления или дома отмечалась редко (у менее 5% пациентов). При пероральной премедикации мидазоламом и кетамином с последующей внутривенной титрацией ке­тамина и (или) мидазолама у 86% пациентов резуль­таты оценивались как хорошие или превосходные, рвота отмечалась у 14% пациентов. Полученные ре­зультаты свидетельствуют, что эти методики пред­ставляют собой альтернативу общей анестезии в сто­матологической практике.

Несмотря на достаточно широкое применение транквилизаторов для премедикации перед стома­тологическими вмешательствами, наличие у них ряда осложнений (вялость, парадоксальные реак­ции, мышечная слабость, чрезмерная сонливость, заторможенность, атаксия, сухость во рту и т.д.) свидетельствует о необходимости поиска альтер­нативных препаратов, особенно для детской прак­тики. Stein Rosenbaum E., Mojica M. и Martinez R. (Мексика) провели сравнительное изучение эф­фективности мидазолама и препарата Ivel (из рас­тения Valeriana Officinalis), используемых для пре­медикации у детей перед стоматологическим вмешательством. Оба препарата, влияющие на ГАМК-ергическую систему, вызывали седацию. Отмечено, что Ivel не изменяет частоту дыхатель­ных движений и пульс, положительно влияет на на­сыщение гемоглобина кислородом, что снижает риск осложнений при его применении, а самой важной задачей при проведении седации у детей является обеспечение ее безопасности.

Использование одновременного внутривенного введения нескольких препаратов для обезболивания, снятия беспокойства и страха может сделать стомато­логическое лечение детей более комфортным, позво­ляет снизить дозу, и, в большинстве случаев, побоч­ное действие каждого из них. Однако, Roelofse J. (ЮАР) отмечает, что в литературе имеется множество сообщений о появлении в этих случаях осложнений, которые, как правило, связаны с передозировкой препаратов и их взаимодействиями. Определение степени риска при применении различных препаратов и их сочетаний затрудняется отсутствием точных дан­ных о частоте наблюдаемых осложнений и смертнос­ти после проведения седации у детей. Побочные эф­фекты при проведении седации могут возникать при применении всех групп препаратов и при любых путях их введения. Чтобы одновременное внутривенное введение нескольких препаратов было безопасным, необходимо учитывать фармакокинетические и фармакодинамические особенности вводимых внутри­венно препаратов, значительные анатомические и физиологические различия между взрослыми и де­тьми, тщательно проводить отбор пациентов. Внутри­венное введение одновременно нескольких препара­тов у детей может быть безопасным только в том случае, если анестезиолог строго придерживается методик проведения седации, а также обладает навы­ками проведения искусственной вентиляции легких и реанимационных мероприятий.