Лужение оловом

Интраоральное лужение оловом применя­ется при работе с драгоценными материалами для создания надежного защитного слоя [12, 20]. Оно может быть предпочтительно только для традиционной пескоструйной обработки, которая менее эффективна при работе с дра­гоценными металлами. Однако, абразивная обработка высокой мощности эффективна

при работе с драгоценными металлами или однородными металлами, такими как золото Тип III или титан [31]. Лужение оловом может окрасить прилегающие реставрационные ма­териалы. Перед началом лужения оловом ре­комендуется провести пескоструйную обра­ботку [38]. Несколько небольших оловянных пластинок вполне достаточно для интраорального использования и их коммерческое производство налажено (Micro Tin, Danville Engineering; Kerr, Glendora, CA).

Силан

Органическое силановое соединение аген­тов обладает способностью образовывать ко-валентные связи с композитами со стеклонаполнителем и полимерами [39,40]. Эти соеди­нения прочны, но медленно образуются. Ис­пытания на эффективность применения таких силановых соединений дали весьма спорные результаты [11,12-16, 19, 26, 36, 39-41]. Это может быть из-за склонности силанов к гид­ролизу под воздействием влажности и их мед­ленной кинетической реакции [26, 37, 42]. Изоляция, применяемая при нанесении бондинга, может быть недостаточной защитой для силанов, потому что композиты быстро абсор­бируют воду из полости рта [43]. Таким обра­зом, процедуры с применением силанов лучше проводить в лабораторных или промышлен­ных условиях, где будет обеспечена надежная защита от попадания влаги до полного оконча­ния реакции. В принципе, применение силанов можно отнести к необязательному этапу при проведении интраоральных реставраций. Они не могут быть очень эффективны, но и не мо­гут быть вредны.

Многоцелевые бондинговые агенты

Растворимые праймеры, содержащие по­верхностно-активные мономеры, увлажняют реставрационный материал и проникают в микромеханические аномалии в поверхности зуба [12,13,15,17,18, 20, 22, 23, 26, 31, 34-36, 44-46]. Эти поверхностно-активные мо­номеры могут затем полимеризоваться вме­сте с композитом. Подобные материалы входят в состав Tenure (Den-Mat), All-Bond (Bisco, Itasca, IL), C&B Metabond (Parkell, Farmingdale, NY), Scotchbond MP Plus (3M, St. Paul, MN), Syntac (Ivoclar-Vivadent) и Prime and Bond (Caulk/Dentsply). И снова не­обходима микромеханическая ретенция по­верхности, изоляция и строгое соблюдение инструкций производителя. На рисунках 3. 4 и 5 показан ремонт скола при котором при­менялся многоцелевой бондинговый агент.

Очистка и обезжиривание

Чистые, сухие поверхности - необходимые условия для хорошей адгезии. Пескоструйная обработка, абразивная обработка высокой мощности и кислотное протравливание удаля­ет остатки органических веществ с поверхнос­ти и загрязнение от слюны. Однако, также важ­но, что кислотные гели и абразивный материал могут замечательно очистить кондициониро­ванные поверхности. Смазочное масло от на­конечников или компрессоров может быть удалено тщательной очисткой ацетоном или специальным обезжиривающим и высушива­ющим агентом, таким как Dry-Bond (Den-Mat).

Композиты

Для ремонта различных видов реставра­ций могут быть использованы несколько ти­пов композитов. Гибридные композиты ре­комендуется применять, если необходимо создать сопротивление окклюзионному дав­лению, как, например, для инцизальных уг­лов (рис. 6, 7, 8). К подобным гибридным композитам относятся Herculite XRV (Kerr, Glendora, CA), Prisma TPH (Caulk/Dentsply). Z100 (ЗМ) и Aelitefil (Bisco).

Микрофильные материалы рекомендуется использовать, когда необходимо добиться оптимальной эстетики и полируемое™, но сопротивление давлению менее важно (на­пример, гингивальные сколы). Микрофилы могут применяться для изготовления виниров или при разрушении фарфора. К подобным микрофилам относятся Herculite XRV (Kerr. Glendora, CA), Prisma TPH (Caulk/Dentsply). Z100(3M) и Aelitefil (Bisco).

Материалы, выделяющие фтор, или ком­позитные стеклоиономеры могут применяться. когда у пациента есть риск возникно­вения кариеса. Эти материалы обычно более слабые, с меньшим сопротивлением к стираемости, хуже полируются и менее стабильны, чем традиционные композиты. Однако, их свойство постоянно выделять фтор более приемлемо с точки зрения эстетики и адге­зивных свойств. К таким композитным стеклоиономерам относятся Fuji II LC (GC America, Chicago, IL), Vitremer (3M), Dyract (Caulk/Dentsply), Geristore (Den-Mat) и Photac-Fill (ESPE Premier, Norristown, PA).

Опаковые композиты используют, когда есть необходимость скрыть обнаженный ме­талл. Некоторые композитные материалы, такие как Panavia (J Morita, Tustin, CA), Geristore (Den-Mat) or Resinomer (Bisco) являются адгезивами сами по себе, но могут быть усилены многоцелевыми бондинговыми агентами [23]. Прозрачные слои композита должны быть на­несены дополнительно и полимеризованы, избегая чрезмерной усадки. Если это возмож­но, полимеризацию нужно проводить, направ­ляя световой поток сквозь зуб, прежде, чем светить с внешней поверхности, тем самым, воздействуя на границу зуб/композит, умень­шая некоторым образом напряжение, возни­кающее в процессе полимеризации. Композит должен быть защищен от попадания влаги на все время проведения полимеризации. Когда полимеризация полностью завершена, компо­зит может быть реконтурирован с использова­нием мелких алмазных или финишных кар­бидных боров (ЕТ, Brassier, Savannah, GA) и отполированы абразивными дисками (Soflex, ЗМ; Flexidiscs, Cosmedent; and Super-Snap, Shofu, Menlo Park, CA) либо очень мелких аб­разивных паст. Повторная полимеризация композита после финишной обработки может улучшить его физические свойства.

Рис. 3. Скол композита и эмали на верхнем Рис. 6. Скол фарфора в области режущего края

пра­вом центральном резце фарфоровых ламинатов в результате травмы

Рис. 4. Резец был изолирован при помощи Quick Рис. 7. Фарфор и прилегающая эмаль были

Dam (Ivoclar-Vivadent). Оставшийся композит и обработаны методом воздушной абразивной

прилегающая эмаль обрабатывались методом об­работки высокой мощности всего за

аб­разивной обработки высокой мощности(КСР 2000) несколько секунд

Рис. 5. Лечение производилось с применением Рис. 8. Фарфор протравливали 10% плавиковой

многоцелевого бондингового агента (All-Bond, кислотой, эмаль протравливали 37% фосфорной

Bisco), зуб реставрировали гибридным композитом кислотой. Завершающий этап включал при-

(Z100, ЗМ), форму зуба восстанавливали используя мене­ние многоцелевого бондингового

карбидные боры (ET9UF, Brassier) и полировались агента (Tenure, Den-Mat) и гибридного

гибкими дисками (Sof-Lex, ЗМ) композита (Prisma TPH,(Caulk/Dentsply).

Рис. 9. С окклюзионной стороны спустя 5 лет по­явились канавки, но в целом состояние реставра­ций удовлетво-рительное

Рис. 10. При помощи воздушной абразивной об­работки высокой мощности были обработаны края и вскрыты глубоко окрашенные фиссуры. Края бы­ли залиты текучим композитом (Fortify, Bisco), фиссуры реставрировали гибридным композитом (Renamel Hybrid, Cosmedent)

Рис. 11. Восстановленные реставрации будут надежно служить еще многие годы

Таблица 1.

Предлагаемые техники повторных реставраций для различных видов материалов

ФАРФОР

1 Изолировать коффердамом.

2 Удалить поврежденный фарфор и обработать об­ласть высокоскоростным алмазным бором.

3 Использовать воздушную абразивную обработку вы­сокой мощности или традиционную пескоструйную.

4. Протравить плавиковой кислотой.

5. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

6. Использовать силановый праймер

7. Применить многоцелевой бондинговый агент (многоцелевой праймер на растворимой основе).

8. Наложить подобранный по цвету композит и про­извести финишную обработку.

ФАРФОР С ОБНАЖЕННЫМ МЕТАЛЛОМ

1. Изолировать коффердамом.

2. Удалить поврежденный фарфор и обработать об­ласть высокоскоростным алмазным бором.

3. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескост­руйную для металла и фарфора.

4. Протравить плавиковой кислотой.

5. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

6. Использовать силановый праймер.

7 Применять многоцелевой бондинговый агент.

8. Наложить слой опакового композита на металл.

9. Наложить подобранный по цвету композит.

КЕРАМИКА

1 Изолировать коффердамом.

2. Удалить поврежденный фарфор и обработать вы­сокоскоростным алмазным бором

3. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескост­руйную.

4. Протравить плавиковой кислотой (хотя этот этап может быть относительно неэффективным).

5 Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

6. Использовать силановый праймер.

7. Применять многоцелевой бондинговый агент.

8. Наложить подобранный по цвету композит и про­извести финишную обработку.

НЕДРАГОЦЕННЫЙ МЕТАЛЛ ИЛИ ТИТАН

1. Изолировать коффердамом.

2. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескост­руйную.

3 Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4 Применять многоцелевой бондинговый агент.

5. Наложить слой опакового композита на металл.

6. Наложить подобранный по цвету композит и про­извести финишную обработку.

ДРАГОЦЕННЫЙ МЕТАЛЛ

1. Изолировать коффердамом.

2. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескост­руйную.

3. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4. Применять многоцелевой бондинговый агент.

5. Наложить слой опакового композита на металл.

6. Наложить подобранный по цвету композит и про­извести финишную обработку.

КОМПОЗИТНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ

1. Изолировать коффердамом.

2. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пес­коструйную.

3. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4. Применять многоцелевой бондинговый агент.

5. Наложить подобранный по цвету композит.

АМАЛЬГАМА

1. Изолировать коффердамом.

2. Использовать воздушную абразивную обработку высокой мощности или традиционную пескоструйную.

3. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4. Применять многоцелевой бондинговый агент.

5. Наложить подобранный по цвету композит и про­извести финишную обработку.

СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕ РЕСТАВРАЦИИ

1. Изолировать коффердамом.

2. Реконтурировать и обработать высокоскоростным алмазным бором.

3. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4. Применять многоцелевой бондинговый агент.

5 Наложить подобранный по цвету композит и про­извести финишную обработку.

ДЕФЕКТЫ ВКЛАДОК, НАКЛАДОК И КОРОНОК

1. Изолировать коффердамом.

2. Использовать воздушную абразивную обработку вы­сокой мощности или традиционную пескоструйную.

3. Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить.

4. Использовать силановый праймер

5. Применять многоцелевой бондинговый агент.

6. Наложить гибридный композит.

7. Полировать финишным бором и мелкой алмазной пастой.

ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ КОРОНКАХ

1. Изолировать коффердамом.

2. Удалить временную реставрацию

3. Обработать дентин алмазным бором.

4. Протравить плавиковой кислотой.

5. Обработать дентин более слабой кислотой

6 Тщательно прополоскать, высушить и обезжирить

7 Применять многоцелевой бондинговый агент для всех поверхностей.

8. Наложить слой опакового композита на металл.

9. Наложить подобранный по цвету композит и произвести финишную обработку.

Дискуссия

В таблице 1 приведены протоколы реста­враций различных материалов. Эти процеду­ры восстановления были предложены, осно­вываясь на данных научной литературы и клинического опыта. Другие мнения и мето­ды тоже могут иметь место. На протоколы могут повлиять новая информация, материа­лы или технологии. Во всех случаях, комби­нации различных техник способствуют до­стижению наилучших результатов.

Эти адгезивные техники могут быть при­менены самыми различными способами для решения многих проблем, например, фар­форовый винир может быть связан с телом мостовидного протеза так, что будет нару­шена фарфоровая облицовка. Новые виды реставраций требуют иных решений возни­кающих проблем. Техники восстановления обладают широкими возможностями для создания прочных связей с различными ма­териалами. Например, сила сцепления с фарфором может быть такой прочной, что даже превышает его собственную силу сцепления, однако, сцепление при реставра­ции амальгамы обычно слабее. Должен быть индивидуальный подход к каждой клиниче­ской ситуации. На рисунках 9,10 и 11 показаны расслоения фарфора с четко выраженными границами.

Существует небольшая статистика об отда­ленных клинических результатах восстанов­ленных реставраций. Мы обязаны предупре­дить пациента о результатах многих лабораторных исследований, которые показа­ли, что сила сцепления уменьшается со вре­менем, за счет старения и усталости [19, 34, 35]. (Однако, клинические исследования ре­монта амальгамы дают 100% рейтинг успеха в течение 1 года после восстановления [46]). Наши пациенты должны быть полностью про­информированы о риске возможной неудачи. Мы пока еще не можем дать нашим пациентам оценку долговечности реставрации. Мы долж­ны также обратить внимание на необходи­мость регулярной поддерживающей терапии. Это позволит ставить диагноз на ранних ста­диях возникновения проблем и может привес­ти к менее инвазивным мерам их лечения.

Когда мы принимаем решение о выборе способа лечения, мы должны оценить послед­ствия возможных будущих неудач. Они часто бывают менее серьезными, чем последствия неудач, когда приходиться полностью заменять реставрацию. Однако, мы должны быть очень осторожны при постановке диагноза, например, глубокого кариеса или пародонтоза, принимая решение о ремонте вместо полной замены рес­таврации. Если поврежденная реставрация мо­жет быть удалена из полости рта, то в этом слу­чае можно применить много различных адгезивных техник. Подобные реставрации мо­гут быть очищены при помощи ультразвука или паром. К дополнительным процедурам относят­ся покрытие силаном, нанесение кремниевого покрытия (Silicoater, Hereaus Kulzer and Rocatec, ESPE Premier), окисление, электролитное трав­ление, плазменный «напрыск». Реставрации из композитов после полимеризации должны быть стойки к воздействию тепла, давления и более интенсивного света.