urologia

Рис. 16. Кругове обрізання крайньої плоті. Схема операції

Рис. 17. Пластика вуздечки статевого члена: а–г — етапи операції

39

Аномалії яєчок

До аномалій яєчок належать анорхізм, монорхізм (поліорхізм, синорхізм), гіпоплазія яєчок, крипторхізм.

Анорхізм — природжена відсутність обох яєчок. При анорхізмі відзначаються євнухоподібна статура, недорозвинення зовнішніх статевих органів і відсутність передміхурової залози.

Монорхізм — природжена відсутність одного яєчка. При цій аномалії відсутня половина мошонки. Статевих змін немає. Статева функція не змінена.

Поліорхізм — додаткове яєчко. Трапляється дуже рідко, маленьке яєчко існує поряд із основними яєчками.

Синорхізм — природжене зрощення обох яєчок, які не опустилися в мошонку і знаходяться в черевній порожнині.

Лікування оперативне — розщеплення яєчок й опущення їх в мошонку.

Гіпоплазія яєчок буває одно- і двобічною. При однобічній гіпоплазії недорозвинене яєчко слід видалити. Двобічна гіпоплазія яєчок призводить до гіпогонадизму і євнухоїдизму. При останній патології рекомендується замісна терапія гормонами.

Крипторхізм (рис. 18) — затримка яєчок у черевній порожнині або на шляху до мошонки — у пахвинному каналі.

Черевний

крипторхізм

Пахвинний

крипторхізм

Защемлення яєчка у пахвинному каналі

Норма

Рис. 18. Аномалії положення яєчка: а — крипторхізм, б — варіанти ектопії яєчка

40

Діагностика: візуальне обстеження, об’єктивне, ультразвукове і радіонуклідне дослідження.

Лікування оперативне (опускання яєчка в мошонку і фіксація його там одним із понад 50 способів).

Аномалії передміхурової залози

До цих аномалій належать аплазія, гіпоплазія, атрофія. Аплазія — повна відсутність передміхурової залози. Гіпоплазія — природжене недорозвинення передміхурової за-

лози.

Атрофія — природжене зменшення передміхурової залози. Ці вади трапляються дуже рідко.

Діагностика: пальцеве ректальне дослідження та ультразвукове сканування передміхурової залози.

41

ЛЕКЦІЯ 2

НЕСПЕЦИФІЧНІ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ

Неспецифічні гнійно-запальні захворювання органів сечової системи виникають під впливом різноманітних інфекційних агентів. Втім, початок і хронічний перебіг захворювання залежать від загального стану організму. Серед цих захворювань найчастіше спостерігається пієлонефрит.

ПІЄЛОНЕФРИТ

У хворих на пієлонефрит неспецифічний інфекційно-запаль- ний процес полягає у тому, що одночасно або послідовно уражуються ниркова миска, чашечки і паренхіма нирки, здебільшого проміжна (інтерстиціальна) тканина. Ізольованого гнійного нефриту та ізольованого пієліту не буває; інфекційний процес переходить із нирки на стінку ниркової миски або з миски на паренхіму нирки. Залежно від того, звідки розпочався запальний процес, розрізняють нефропієлоуретерит і уретеропієлонеф-

рит (рис. 19, 20).

Пієлонефрит спостерігається у 20–40 % хворих з ураженням нирок і верхніх сечових шляхів. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки. Це пов’язано з анатомо-фізіологічними особливостями сечовипускального каналу у жінок: він широкий та короткий, тому інфекція легше проникає висхідним шляхом у сечовий міхур і в нирку. Жінки здебільшого хворіють на цистит після дефлорації, під час вагітності, внаслідок інфекції статевих органів.

При первинному пієлонефриті не порушується відтікання сечі, а вторинний процес виникає в умовах уростазу. За перебігом розрізняють хронічний і гострий пієлонефрит. Гострий пієлонефрит має інтенсивний характер перебігу. Хронічний пієлонефрит

42

перебігає повільно, мляво, з періодичними загостреннями. Згодом він зумовлює склероз ниркової паренхіми, що призводить до артеріальної гіпертензії та ХНН. Процес може бути одно- і двобічним.

За шляхами проникнення інфекції розрізнюють пієлонефрит:

1.Гематогенний (низхідний).

2.Уриногенний (висхідний):

а) при порушенні прохідності сечових шляхів (обструктивний); б) при нирковокам’яній хворобі; в) при туберкульозі нирок; г) при інших ураженнях нирок.

За особливостями перебігу, залежно від віку і стану організму:

1)новонароджених;

2)хворих похилого віку;

3)вагітних;

4)при цукровому діабеті та ін.

43

Збудником пієлонефриту може бути будь-який мікроорганізм. Найчастіше це кишкова паличка, стафілококи, протей, ентерокок та ін. Нерідко мікроорганізми піддієюнесприятливих факторів (зміни рН сечі, введення антибіотиків) втрачають свою оболонку і перетворюються в L-форми та протопласти. За сприятливих умов вони знову перетворюються у відповідні вегетативні форми.

Пієлонефрит характеризується наявністю асоціацій мікроорганізмів. Приблизно у 15 % хворих не вдається виявити збудників на звичайних живильних середовищах. У таких випадках можна висловити припущення, що процес спричинений L-формами бактерій, мікоплазмами або вірусами.

При гострому пієлонефриті патоморфологічні зміни залежать від стадії запального процесу. У І стадії (серозний пієлонефрит) спостерігається збільшення нирок, набрякання навколишньої клітковини. Під час мікроскопічного дослідження виявляють численні запальні інфільтрати. При II стадії (гнійний пієлонефрит) утворюються дрібні гнійні осередки. Апостематозний нефрит (рис. 21, а; див. кол. вкл.) характеризується утворенням численних дрібних осередків під капсулою нирки та в ділянці її кіркового шару. Гнійні інфільтрати розповсюджуються до ниркових сосочків. У деяких хворих біля основи сосочка утворюється щільний інфільтрат, який потім перетворюється на абсцес, що порушує оновлення сосочка і спричинює його відторгнення. Злиття дрібних гнійних осередків призводить до некрозу — карбункула нирки (рис. 21, б; див. кол. вкл.) або до утворення абсцесу. Формування карбункула пов’я- зане з виникненням септичного ембола, який закриває просвіт судини.

44

Для хронічного пієлонефриту характерні осередковість і різноманітність (поліморфність) змін у нирковій тканині; при двобічному процесі — асиметрія ураження різного ступеня. Поступово ділянки запалення замінюються на ділянки склеротичної сполучної тканини. Спочатку виникає розширення ниркових канальців («щитоподібна нирка»), потім відбувається зморщення ураженої нирки (рис. 22). У разі двобічного зморщення прогресує ХНН.

Гострий пієлонефрит

Клінічна картина гострого серозного пієлонефриту характеризується загальними й місцевими проявами. При первинному запаленні спочатку спостерігаються загальні симптоми: озноб, значне підвищення температури тіла, надмірне потовиділення, головний біль, біль у м’язах і суглобах, нудота, блювання, загальне нездужання. Температура тіла набуває постійного чи інтермітуючого характеру. Після підвищення температури спостерігаються виражені адинамія, артеріальна гіпотензія.

До місцевих симптомів належить біль у поперековій ділянці, який розповсюджується вниз за ходом сечовода, іррадіює в стегно, зрідка — у верхню частину живота, в спину. Пальпаторно визначають біль у ділянці ураженої нирки, позитивний симптом Пастернацького. Спостерігається напруження м’язів поперекової та епігастральної ділянок (симптом Пителя).

При обструктивному (вторинному) гострому серозному пієлонефриті місцеві симптоми більш виражені, ніж при первинному.

45

У багатьох хворих пальпується збільшена, болісна нирка. Больовий синдром нагадує напад ниркової коліки. Температура має септичний характер. Якщо проводиться антибактеріальна терапія, симптоми пієлонефриту менш виражені, хоча гнійні зміни у паренхімі нирки тривають.

Діагностика. Діагноз захворювання за наявності типових симптомів не становить труднощів. За даними лабораторних досліджень виявляють бактеріурію, визначають кількість мікробів у 1 мл сечі («мікробне число сечі»), характер мікрофлори, наявність лейкоцитурії, кількість активних лейкоцитів і клітини Штернгеймера — Мальбіна.

На початку захворювання в сечі виявляють помірну протеїнурію (не вище 1 г/л), помірну лейкоцитурію. Потім лейкоцитурія зростає.

При клінічному дослідженні крові у хворих на гострий серозний пієлонефрит відзначаються помірне зниження рівня гемоглобіну, лейкоцитоз, зрушення лейкограми вліво (збільшення кількості паличкоядерних і поява юних форм лейкоцитів), зростання ШОЕ, токсична зернистість нейтрофільних гранулоцитів. Якщо хворі вживали великими дозами антибіотики, лейкоцитоз у них може бути невираженим. У таких випадках може виявитися інформативним тест місцевого лейкоцитозу: в крові, взятій на боці ураження, він виражений сильніше, ніж у крові з пальця.

За тяжких форм захворювання з ураженням протилежної нирки й печінки виявляються азотемія, гіпербілірубінемія, гіперглікемія, гіпо- і диспротеїнемія. Втім, і при однобічному гострому пієлонефриті азотемія виникає внаслідок мисково-венозного рефлюксу, зумовленого оклюзією верхніх сечових шляхів. У таких випадках рекомендується термінова операція для ліквідації порушення відтоку сечі з нирок. Хромоцистоскопія, радіонуклідна ренографія, оглядова урографія дозволяють виявити зниження функції нирки та канальців у верхніх сечових шляхах. Для цього використовують також ультразвукове сканування, радіонуклідну сцинтиграфію. Виявляють збільшення розмірів і щільності нирки. На екскреторних урограмах можна помітити компресію ниркової миски та чашечок, порушення рухомості нирки під час дихання. Рентгеноконтрастна речовина на боці ураження з’являється пізніше, ніж на здоровій. Вона заповнює розширені вище перешкоди сечовід, миску і чашечки, а при повному порушенні прохідності сечових шляхів (оклюзії) функція нирки не простежується.

46

Диференційну діагностику проводять з гострим холециститом, апендицитом та іншими гострими інфекціями.

Лікування хворих на гострий серозний пієлонефрит залежить від характеру процесу (первинний або вторинний), його форми (одночи двобічна), віку хворого, наявності супровідних захворювань. Основна схема лікування включає режим, дієту, гідратацію, дезінтоксикацію, загальнозміцнювальну й антибактеріальну терапію. Режим має бути постільним в умовах урологічного стаціонару. Харчування щадне, з урахуванням інтоксикації, катаболізму, навантаження не лише на нирки, а й на печінку. Раціон достатньо енергетично цінний за рахунок вуглеводів, жирів рослинного походження. У перші дні лікування джерелом білків є сир, білки курячих яєць, а згодом, коли стан хворого поліпшиться, — варені риба та м’ясо. Гострих приправ слід уникати. Хворого забезпечують вітамінами. Зважаючи на те, що клубочкова фільтрація зберігається, дозволяють незначну кількість солі й збільшення рідини. Підвищена гідратація входить до комплексу лікувальних заходів як основна частина дезінтоксикаційної терапії. Рідину вводять перорально та парентерально близько 3 л протягом доби. Це глюкоза, розчин натрію хлориду, реополіглюкін, до яких додають вітаміни, антибактеріальні препарати. Одночасно вводять альбумін, плазму крові і γ-глобулін.

Основою консервативної терапії є антибактеріальні лікарські засоби. У разі первинного процесу ефективна антибактеріальна терапія в поєднанні з дезінтоксикацією та стимуляцією захисних сил організму. Антибактеріальна терапія має бути цілеспрямованою, тобто залежати від мікрофлори. У разі підозри на гострий пієлонефрит насамперед проводять бактеріологічне дослідження сечі. До одержання результатів посіву лікування призначають емпірично або з урахуванням непрямих ознак, на підставі яких орієнтовно визначають вид мікрофлори. Найбільш ефективні цефалоспорини та фторхінолони III–IV покоління.

При вторинному пієлонефриті можна досягти позитивного ефекту лише при поєднанні антибіотикотерапії з дренуванням нирки або при видаленні джерела нагноєння. Для дренування нирки застосовують катетеризацію сечовода, а краще — стент або черезшкірну пункційну нефростомію, яку виконують під ультразвуковим контролем. Якщо ці засоби недостатні для забезпечення дренування нирки, потрібна відкрита нефростомія. Тільки після цього можна застосовувати антибактеріальні засоби.

47

Цілеспрямована антибактеріальна терапія грунтується на визначенні чутливості бактерій до різних препаратів. Нерідко висіяні мікроорганізми нечутливі до всіх антибактеріальних препаратів, які було тестовано. Проте це не означає, що від антибіотиків і хіміопрепаратів слід відмовитися. В організмі, на відміну від лабораторних умов, до боротьби долучаються захисні сили, клітинні й гуморальні фактори, тому на практиці препарат може виявитися ефективним. Виділені з сечі штами стафілококів чутливі до метициліну, оксациліну, аміноглікозидів (гентаміцин сульфату), а грамнегативна бактеріальна форма чутлива до карбеніциліну, аміноглікозидів, цефалоспоринів.

Ефективність антибіотикотерапії залежить від чутливості не лише основного збудника пієлонефриту, а й супровідної мікрофлори. Тому при гострому пієлонефриті рекомендується застосовувати комбіновану антибіотикотерапію. Синергізм щодо синьогнійної палички відзначається при поєднанні аміноглікозидів з карбеніциліном або оксациліну з ампіциліном. Виділені з сечі штами протея і кишкової палички чутливі до поєднання карбеніциліну з ампіциліном або цефалоспорином.

У разі неефективності лікування протягом 2–3 діб проводять повторне обстеження, щоб переконатися у відсутності осередку інфекції. Осередок нерідко виявляється в передміхуровій залозі, оскільки простатит приєднується до пієлонефриту або передує йому. Іноді він має ятрогенне походження, тобто виникає після інструментального дослідження (хромоцистоскопія, катетеризації сечоводу).

При обтураційному гострому серозному пієлонефриті питання про хірургічне втручання слід ставити з самого початку лікування. Якщо під час повторного дослідження хворого даних про вторинний процес немає і інші осередки запалення не виявлено, потрібно замінити протизапальні препарати, а при неефективному подальшому консервативному лікуванні вдатися до хірургічного втручання. Відсутність поліпшення протягом 5–7 діб навіть у разі первинного гострого пієлонефриту, тяжкий перебіг процесу є показаннями до операції — декапсуляції нирки і відведення сечі.

Вибір антибактеріального препарату залежить не лише від даних антибіотикограми, але й від новизни лікарського засобу. При застосуванні нового антибіотика широкого спектра дії, до якого ще не виробилася стійкість, ефективність терапії досягає майже 100 % (зинацеф, тієнам).

48