Суч_композити-Ніколішин

ценном зубе, так как при этом сохраняется его естественный вид. Для совершенствования методики подбора оттенка КМ рекомендуется определять оптимальное освещение для каждого пациента с учетом его профессии, добиваться гармонии в оттенках и проверять ее при различных источниках освещения, быстро подбирать оттенок и не допускать переутомления глаз.

Следует учесть, что, по данным Матеус (1980), 8 —10% мужчин в той или иной степени страдают дальтонизмом. Поэтому целесообразно, чтобы в паре с таким стоматологом-ас- систентом была женщина, так как женщинам свойственно более тонкое восприятие цветов и оттенков.

Различные материалы имеют свое количество оттенков, мар„ кировка их проводится в буквенных или цифровых обозначениях. Например, композитный материал «Призма ТРН» фирмы Дентсплай имеет 20 различных цветов.

Чаще всего при определении цвета композита пользуются шкалой «Вита». Оттенки по шкале «Вита» делятся на 4 категории:

А — оттенки красновато-коричневого тона;

В—оттенки красновато-желтого тона;

С— оттенки серого тона;

Д— оттенки красновато-серого тона.

Каждый оттенок в пределах категории имеет свой диапазон от светлого до темного.

Третий этап — подготовка кариозных полостей. При применении современных КМ в сочетании с адгезивами и протравкой твердых тканей зубой можно обойтись без традиционных правил препарирования кариозных полостей ПО Блэку, поскольку при хорошем сцеплении материале нет необходимости в формировании дополнительных ретенционных пунктов.

Препаровка сводится к раскрытию и расширению кариозной

и жевательных зубов, с целью последующего приклеивания к ней композита. Вместе с тем, при пломбировании пришеечных полостей (V класс) и жевательных зубов, несущих большую жевательную нагрузку (II класс), рекомендуется традиционное препарирование с дополнительным формированием ретенционных

эмали. Скашивание эмалевого края под углом 45° обеспвЧИ вает создание поперечного сечения эмалевых призм для болеб ><|> фективного их протравливания 37% раствором ортофосфоримм кислоты.

Чистота и сухость кариозных полостей достигается путем применения кофердама и постоянной работы слюноотсоса. При отсутствиии кофердама допускается применение ватных валиков и слюноотсоса.

Следующий этап — наложение базового слоя. Он имеет свои особенности при использовании разных материалов. При глубоких полостях на дно КП обычно кладут специальные лечебные пасты на основе гидроокиси кальция (например, пасты «Дайкал», «Кальцимол», «Кальцикур» и другие). Они должны сразу затвердевать после внесения в кариозную полость. Кальцийсодержащие пасты отечественного производства (кальмецин, кальцин) для этой цели непригодны, так как они не твердеют.

При неглубоких полостях (средний кариес) в качестве базового слоя можно использовать цинк-сульфатные и стекло» иономерные цементы, которые обычно накладывают непосредственно на дентин, вплоть до эмалево-дентинной границы (Чин и

четающих в себе свойства как композитов, так и стекло)юно мерных цементов, они стали значительно чаще применяться в качестве прокладок (базового слоя) при проведении реставрации зубов (например, компомер «Дайрект» фирмы Дентсплай, «Фотак.Фил» фирмы Эспе, «Ионосил» фирмы Воко и другие). В этом случае при глубоких кариозных полостях на дно кладут

одну из кальцийсодержащих паст и после ее затвердевания в течение 30 — 40 сек. проводится тотальное травление зуба с последующим нанесением праймер-адгезивной системы и компомера «Дайрект», и на эту основу (базовый слой) послойно наносят светоотверждаемый композит «Призма ТРН». Материалы все совместимы и при их применении достигается хороший эффект

При среднем кариесе нет необходимости применять кальцийсодержащие пасты. В этом случае после тотального травления эмали и дентина наносят праймер-адгезивную систему, затем компомер и композит.

В качестве базового слоя при глубоком кариесе ни в коем случае нельзя применять пасты, содержащие эвгенол, так как

травление (эмаль и дентин), либо травление только эмали, а дентин обрабатывают праймером, в состав которого входит ма-

При проведении тотального травления обычно на высушенную поверхность эмали на 20 сек. наносят гель, содержащий 37% ортофосфорную кислоту, по истечении этого времени тот же гель на 10 сек. наносят на дентин. Таким образом, эмаль травят в течение 30 сек., а дентин — 10 сек. Удаление кислоты проводится интенсивным промыванием струей воды в те-

течение 10 сек. (И. Макеева, 1996). Это правило необходимо соблюдать во избежание пересушивания дентина и развития кол. лапса (спадения) коллагеновых волокон дентина. После этого на дентин дважды в течение 30 сек. наносят жидкость компомера (например «Дайрект» PSA), полимеризуют лампой в течение 10 сек. и послойно наносят компомер с последующей направленной полимеризацией каждого слоя (2 — 3 мм) в течение 40 сек. При использовании праймер-адгезив-бондинговой си» стемы других фирм на протравленный или непротравленный дентин обычно последовательно наносят праймер, затем адге» зив и бонд, проводят их полимеризацию, а после этого нажь

42

сят послойно композит, в соответствии с подобранным цветом. Для создания гаммы цветов необходимо искусственно повторить форму разрушенного участка зуба, руководствуясь при

этом следующими правилами.

Внутренний слой дентина, а при осложненном кариесе и пульпа зуба, должны быть непрозрачными (опакерный цвет). Пла„ щевой дентин, в отличие от околопульпарного, должен иметь более светлый оттенок, дентин пришеечной области — темнее его экваториальной части и режущей (жевательной) поверхности. Затем послойно наносят эмалевые тона, лучше также разных оттенков — темнее у корня зуба и светлее у режущего края зуба. Последним наносят прозрачный слой композита.

При нанесении материала и его полимеризации нужно помнить, что композит притягивается к свету, поэтому световод лампы подводят к зубу с той стороны, на которую нужно прикле-

При реставрации контактных поверхностей зуба рекомендуется использовать прозрачные матрицы и светопроводящие клинья.

Окончательная обработка пломб проводится сразу после завершения процесса полимеризации материала. Для этого финишными алмазными борами с убывающей зернистостью порядка 50 — 25 —15 мкм придают соответствующую форму поверхности пломбы, а затем полируют ее до зеркального блеска. С этой целью используются различные наборы для полировки пломб (например, набор «Енхенс» фирмы «Дентсплай, «Комбифин» фирмы Вивадент и другие). .Наборы обычно содержат диски разной степени зернистости, силиконовые головки, полировочные пасты. Водяное охлаждение бора во время полировки обязательно. Полировку проводят при скорости вращения не более 10 тыс. оборотов в минуту. Качественная обработка пломб обеспечивает ее цветостойкость и износоустойчивость.

На завершающем этапе пломбирования с целью предупреждения развития вторичного кариеса некоторые фирмы рекомендуют покрывать эмаль вокруг пломбы из КМ одним из препаратов, содержащих фтор (например, фтор-протектор и другие).

При работе с композитами рекомендуется сначала очистить поверхность зуба при помощи пасты Зиркейт. Определение цвета зуба проводится на увлажненном зубе. Эталоны расцветок также увлажняют водой (рис. 5). Препарирование завершается созданием скоса эмали (рис. 6).

Перед внесением КМ в кариозную полость необходимо зуб изолировать от полости рта ватными валиками и обеспечить сухость постоянной работой слюноотсоса. На дно кариозной полости наложена кальцийсодержащая паста «Дайкал». После этого проведено тотальное травление КП (эмаль в течение 30 сек., дентин — 10 сек.) 37% гелем фосфорной кислоты (рис. 7). Травящий гель смыт струей воды при работающем пылесосе (рис. 8), чтобы избежать попадания геля на слизистую полости рта. После высушивания эмали и дентина легкими движениями бластера двукратно на дентин была нанесена жидкость Дайректа PSA и заполимеризована светом в течение 10 сек. (рис. 9). Следующий этап — введение комиомера Дайректа и его фиксация светом в течение 40 сек. была проведена отдельно для стенок и дна КП (рис. 10 —13). Переход на материал «Призма ТРИ» осуществлен после предварительного нанесения адгезива и его полимеризации. Сначала проведена реставрация оральной стенки, затем — вестибулярной (рис. 14).

Окончательная обработка проведена с помощью финишных боров (рис. 15), шлифовка — силиконовыми головками (рис. 16), полировка — пастой «Призма Глос» и резиновой чашкой в течение 60 сек. (рис. 17).

Особенности пломбирования КП композитами химического способа отверждения. Пломбирование КМ химического отверждения обычно проводится с соблюдением следующих этапов:

—препарирование кариозной полости, -— наложение базового слоя (прокладки),

—протравка поверхности эмали,

—нанесение жидкого (ненаполненного) композита,

—приготовление (замешивание) и внесение композита в кая

—отделка и полировка пломбы.

Всвязи с тем, что в композитах химического способа отверждения применяются только эмалевые адгезивы (ненаполненный композит), а праймер-адгезивные системы для дентина в них отсутствуют, препарирование пришеечных полостей и по-

44

лостей II, IV класса лучше проводить традиционным способом

с формированием дополнительных ретенционных пунктов (площадок, углублений).

Наложение базового слоя (прокладок) проводится аналогичным способом как и при пломбировании КМ светового отверждения. Лучшим материалом для прокладок являются стеклоиономерные цементы, которые вступают в прочную химическую связь с дентином и тем самым способствуют лучшей фиксации пломб.

Травление эмали проводится с использованием 37% ортофосфорной кислоты и ничем не отличается от травления эмали при работе с композитами светового отверждения. После отмывки эмали от травящего геля и тщательного высушивания полости на нее наносят адгезии (смесь основной и каталитической жидкости ненаполненного композита).

Очень важный этап работы с КМ химического отверждения — приготовление и внесение материала в кариозную полость. Выпускаемые композиты химического способа отверждения типа «паста — паста», независимо от фирмы изготовителя, обычно состоят из основной и каталитической паст. Для приведения материала в реакционноспособное состояние пластмассовым шпателем берут равное по объему количество обеих паст, в течение 10 —15 сек. тщательно перемешивают их на специ. альной бумажной подложке, после чего приготовленную смесь одной порцией вносят в кариозную полость. При пломбирова-

нии контактных полостей (II, IV класс) материал лучше вносить на лавсановой полоске-матрице, обжимая ею придесневую поверхность зуба. При таком способе введения материал, плотно прилегающий к матрице, выдавливается от .придесневой части зуба к жевательной поверхности и постепенно заполняет кариозную полость. Излишек материала в течение 15—120 сек. можно убрать гладилкой. Если в течение этого периода моделировка пломбы не закончена, материал лучше не трогать до полной полимеризации композита. Внесенный в кариозную полость материал выдерживают под давлением матрицы в течение 3 — 5 минут. Это очень важный период, в течение которого происходит полная полимеризация смолы. Преждевременное снятие матрицы приводит ж нарушению связи на границе «ком- позит—эмаль», плохому краевому прилеганию и к выпадению пломбы.

41

Предварительное закрепление лавсановой или металлической матрицы на зубе при помощи матрицедержателей с последующим введением КМ в кариозную полость в известной мере уступает вышеописанному способу введения материала, так как при этом возможно образование воздушной пробки, каверн, нарушающих структуру пломбы, и, кроме этого, такие дефекты довольно трудно устранить.

Окончательная обработка и полировка пломб из КМ хими-

нишными алмазными борами удаляется излишек материала, мо„ делируется недостающий участок зуба, а затем для окончательной полировки пломб применяются силиконовые головки* пасты, как описано выше.

В заключение следует отметить, что при работе с КМ светового и химического отверждения нужно придерживаться правил и строго выполнять рекомендации фирмы-изготовителя. Отступление от этих правил приводит к ошибкам и развитию осложнений, о чем речь пойдет в следующей главе.

Глава в.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ РАБОТЕ С КМ И МЕТОДЫ ИХУСТРАНЕНИЯ

Ошибки и осложнения можно разделить на общие и отдельно встречающиеся при работе с композитами светового и хими. ческого отверждения.

В связи с тем, что студенты-субординаторы и практические врачи имеют большой опыт работы с КМ химического отверждения, при изложении материала будет сделан акцент на ошибки и осложнения, а также методы их устранения при работе с композитами светового отверждения.

Общие ошибки и осложнения, встречающиеся при работе с

КМ

Недостаточная обработка кариозной полости является частой причиной развития вторичного кариеса. Предупредить развитие этого осложнения можно путем соблюдения правил препарирования кариозных полостей.

Обламывание эмалевых краев кариозной полости возникает в результате некачественного выполнения этапа финирования краев полости. Это может привести к образованию острых гра. ней, травмирующих слизистую оболочку рта и языка. Устранение этого недостатка проводится путем правильного проведения финирования эмали под углом 45° с помощью специальных алмазных финишных боров с мелким (порядка 50 — 25 мкм) зерном или карборундового камня при небольших оборотах бормашины (до 10 тыс. оборотов в 1 мин.) и постоянном водяном охлаждении.

Вскрытие полости зуба встречается чаще при остром глубоком кариесе во время неосторожно проведенной некрэктомии. При удалении некротического дентина нужно руководствоваться знанием топографии полости зуба.

Неправильный выбор лечебных паст и наложение изолирующей прокладки. При глубоком кариесе лечебные пасты предохраняют пульпу от вредного влияния химических веществ, входящих в состав композитов1. При пломбировании зубов композитными материалами в качестве лечебных паст используются только кальцийсодержащие твердеющие пасты. В качестве прокладок применяют цинк-сульфатные и стеклоиономерные це-

менты, а также компомеры. Прокладка должна покрывать дентин до эмалево-дентинного соединения.

Выведение прокладки на эмаль приведет к ухудшению фиксации композита, рассасыванию прокладки и выпадению плом. бы.

Грубой ошибкой, которая влечет за собой изменение хи-

глубоком кариесе. При использовании КМ ее применять кате» горически запрещено.

При длительной работе бором 'без водяного охлаждения возможен перегрев коронки зуба, появление трещин эмали. Это приведет к появлению болей и развитию пульпита. Поэтому, препарирование кариозных полостей следует проводить турбинными наконечниками при постоянном водяном охлаждении и работе слюноотсоса.

Применение с целью высушивания кариозной полости спирта и эфира, которые способствуют усиленному выделению дентинной жидкости, приводит к плохой адгезии материала к твердым тканям зуба. Для устранения этого осложнения сильнодействующие вещества применять нельзя, высушивание кариозной полости проводится сжатым воздухом от безмасляного насоса современной стоматологической установки.

Нанесение 37% геля фосфорной кислоты на влажный зуб

снижает ее концентрацию. Эмаль плохо протравливается, образуются неглубокие микропоры в эмали. В результате этого адгезия материала к твердым тканям зуба будет недостаточной для хорошего удержания пломбы. Поэтому травящий гель следует наносить на предварительно высушенную поверхность зуба.

При недостаточно хорошей отмывке кариозной полости от травящего геля возможно раздражение пульпы и развитие в последующем пульпита, нарушение адгезии и плохое краевое прилегание пломб. Поэтому после травления необходимо в течение 10—15 сек. промыть НИ водой и во избежание попадания травящего геля на слизистую необходимо работать с пылесосом.

Применение композитов с просроченным сроком использования приводит к плохому затвердеванию материала. Поэтому КМ с просроченным сроком использовать нельзя. При длителы ном перерыве в работе материал нужно поместить в холодиль-

о:

сч

J

rst о

II

о*

j—O-CJ-CJ

CD ZC

то

ю

со

X

3

H

OS

H

о

и

о

s

CO

о

0 0

S

X

g О

. X