СХЕМА ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Титульний лист

Кафедра дитячих хвороб №1 зав. кафедрою:

Керівник групи_____________

ПАСПОРТНА ЧАСТИНА Прізвище _____________ Ім'я ________

/при відсутності пишеться "новонароджений"/

По-батькові_________

Дата народження /рік, місяць, день/_________ вік дитини

Стать

Адреса, телефон

Дані про батьків:

ШБ матері ______ Місце роботи ________

ШБ батька _______ Місце роботи

Дата'поступлення в стаціонар Дата виписки ______

Кількість ліжкоднів перебування у стаціонарі_

II КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: Основний: _____________

Ускладення основного:

Супутній:,

III СКАРГИ ХВОРОГО ПРИ ПОСТУПЛЕННІ _____________

IV АНАМНЕЗ ХВОРОБИ _______________________________

Необхідно відмітити день, місяць, рік початку хвороби. Початок хвороби описується з урахуванням перших симптомів, з'явлення цих симптомів за етапами хвороби, їх динаміку. Результати обстеження хворого на догоспітальному етапі. Лікування /основні препарати, дози, терміни використання/. Мета направлення в стаціонар /обстеження, лікування, реабілітація/.

V АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ХВОРОГО /з урахуванням даних направлення, виписки з історії хвороби, якщо дитина переведена з іншого лікувального закладу, записів з історії хвороби при поступленні, даних, що отримані лікуючим лікарем та куратором від батьків/:

1. АНТЕНАТАЛЬНИЙ ПЕРІОД /фактори ризику/ Вагітність І,П... Пологи ЇДІ... /чим закінчилися попередні вагітності, здоров'я старших дітей/. Особливості перебігу цієї вагітності та пологів у матері /токсикози І та II половини вагітності, артеріальний тиск, гестози/; екстрагенітальна патологія. Умови життя, харчування вагітної, наявність шкідливих умов праці.

2. ІНТРАНАТАЛЬНИЙ ПЕРІОД: Особливості перебігу пологів /строк, метод ведення пологів, подовженість 1-го та ІІ-го періодів, час безводного проміжку, допоміжні маніпуляції тощо/.

3. ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОНАРОДЖЕНОГО: Народився доношеним /недоношеним, переношеним/. Відповідність гестаційному віку плода при народженні. Маса тіла, довжина, обвід огруддя та головки новонародженого за таблицями центилей та таблицею сигмальних відхилень. Оцінка за шкалою Апгар /на 1-й та 5-й хвилині/. Наявність клінічних проявів асфіксії, пологової травми, гемолітичної хвороби новонародженого тощо. Коли прикладений до грудей. На який день відпав пупковий залишок, як заживала пупкова ранка. На яку добу виписаний з пологового будинку. Наявність транзиторних станів періоду новонародженості. На якому виді харчування знаходиться на момент огляду. Динаміка маси тіла.

Профілактичні щеплення /наявність БЦЖ/. Наявність або відсутність алергічних реакцій.

4. СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ: Вік матері, батька. Стан здоров'я батьків /наявність хронічних захворювань, алергічних захворювань/. Генеалогічне дерево.

5. УМОВИ ЖИТТЯ СІМ'Ї Матеріально-побутові умови сім'ї. Характеристика квартири /світла, темна, тепла, холодна, суха, сира тощо/. Кількість членів сім'ї. Хто займається доглядом за дитиною. Режим дня дитини.

VI ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ: Контакт з інфекційними хворими протягом останніх 3 тижнів /грип та інші гострі респіраторні інфекції, кишкові інфекції/.

VII ДАНІ ОБ'ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО /при поступленні-для історії хвороби стаціонарного хворого та при народженні- для історії розвитку дитини пологового будинку/:

Загальний стан новонародженого: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий /вказуються основні синдроми, що обумовлюють тяжкість стану/.

Загальний огляд дитини: положення у ліжку /активне, вимушене тощо/. Вираз обличчя. Тілобудова /пропорційна, непропорційна, неправильна/.

Антропометричні дані: /ейтрофія, гіпотрофія, паратрофія/, відповідність або невідповідність віку.

Зовнішні покриви: колір шкіри, наявність блідості, акро- або генералізованого ціанозу, жовтяниці тощо. Симптом «білої плями». Висипка. Крововиливи. Транзиторні стани шкіряних покривів періоду новонародженості. Вологість шкіри, еластичність. Розвиток та розподілення підшкірно-жирової клітковини. Набряки загальні або місцеві. Тургор тканин. Наявність волосся на голові /характеристика/, лануго. Стан нігтів, їх довжина. Колір та стан слизових оболонок. Задня стінка глотки.

Лімфатична система: якщо пальпуються лімфовузли, дати їх характеристику за розміром, консистенцією, відносно тканин тощо.

М'язево-сполучний апарат: розвиток м'язів, сила, тонус. Гіпотонія м'язів живота. Об'єм рухів у суглобах. Болючість під час рухів у суглобах. Наявність патологічної рухомості в суглобах.

Кісткова система: Форма голови, вираженість бугрів. Стан швів, великого та малого тім'ячка /розміри, краї при пальпації/. Краніотабес. Грудна клітка /форма, розміщення ребер, зміни передньо-заднього та поперекового діаметрів/. Наявність деформацій. Стан нижньої апертури грудної клітини. Гарисонова борозна. Хребет /наявність вигибів, покривлень/. Кінцівки / наявність деформацій в епіфізарній та діафізарній частинах/.

Органи дихання: Дихання через ніс /вільне, утруднене/. Наявність та характер виділень з носових ходів. Зміни форми носа. Носові кровотечі. Частота дихання у хвилину, характер дихання. Задуха. Зовнішні ознаки дихальної недостатності. Парадоксальні типи дихання /для дітей раннього неонатального періоду - оцінка ступеня дихальної недостатності за шкалою Сільвермана та Доунеса/. Гучність крику новонародженої дитини. Характер плачу. Відповідність ЧД:ЧСС. Дані пальпації, перкусії грудної клітини, аускультації легенів.

Серцево-судинна система: ЧСС. Дані візуального огляду, пальпації, перкусії та аускультації.

Система кровотворення: Загальна гематологічна оцінка.

Шлунково-кишковий тракт: Апетит. Зригування, блювота. Огляд слизової ротової порожнини, язика. Огляд, перкусія, поверхнева та глибока пальпація, аускультація живота. Пальпація печінки та селезінки.

Сечовидільна та статева системи: Огляд області нирок та сечивидільних шляхів. Особливості сечовиділення. Пальпація нирок. Огляд зовнішніх статевих органів.

Нервова система: Стан свідомості. Реакція на огляд. Стан вроджених безумовних рефлексів /смоктального, ковтального, рефлекса положення та інших/. Розвиток рухів, атетоз. Наявність вогнищевої симптоматики. Дослідження чутливості: тактильної, больової, температурної, м'язево-суглобової. Дослідження рефлексів /збоку слизових, шкіри тощо/.

VIII ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ: /на основі даних анамнеза та клінічних даних/.

IX ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО.

X РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Загальний аналіз крові. Загальний аналіз сечі.

Копрограма. Бактеріальні дослідження біосередовищ організм Імуногематологічні дослідження. Рентгенологічні дослідженн Біохімічні дослідження крові. РаО₂, РаС0₂ крові, УЗД, нейп сонографія тощо /інтерпретація аналізів, даних функціональна методів дослідження/.

XI ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ:

• основний;

• ускладнення основного;

• супутній діагноз.

XII ДИНАМІЧНІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ /2 щоденника/

XIII ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

XIV ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ

• основний;

• ускладнення основного;

• супутній діагноз;

XV ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

XVІ ОБГРУНТУВАННЯ РАЦІОНАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ /з урахуванням основного та супутнього захворювань/. Питання догляду, вигодовування, медикаментозного лікування, ЛФК, масажу, фізіотерапевтичного лікування.

XVII ЕПІКРІЗ

XVIII ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

підпис куратора