Лечение и прогноз у больных первичными злокачественными опухолями печени и внутрипеченочных желчных протоков

Для печеночноклеточного рака характерно быстро прогрессирующее течение. Без лечения большинство больных умирают через 3-6 мес после постановки диагноза. При раннем выявлении опухоли (путем регулярного определения уровня АФП и УЗИ) продолжительность жизни больных мож­но увеличить до 1-2 лет, а некоторым выполнить резекцию печени. Един­ственный шанс на излечение дает резекция печени, однако из-за цирроза печени, поражения обеих долей и отдаленных метастазов (в головной мозг, кости, надпочечники) она возможна лишь у немногих больных.

Для выбора лечебной тактики необходимо учитывать:

1. Характер опухоли:

- первичная;

- вторичная (метастатическая).

2. Распространенность опухоли:

- краевое расположение без связи с магистральными сосудами;

- расположение в глубине печени, связь с магистральными сосудами, наличие не менее 2 непораженных сегментов печени;

- тотальное поражение печени.

3. наличие осложнений:

- разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением и/или истечением желчи;

- обтурация воротной и/или нижней полой вены;

- обтурационная желтуха.

Оценка операбельностиопухоли печени имеет первоочередное значе­ние. Признаки неоперабельности могут быть обнаружены, как при лапаро-томии или лапароскопии, так и с помощью КТ, МРТ и ангиографии. К ним относятся вовлечение обеих долей или четырех секторов печени, тромбоз воротной вены, инвазия или опухолевый тромб нижней полой вены, а так­же метастазы, в том числе регионарные лимфоузлы (их поражение подтвер­ждают путем открытой биопсии).

Классификация методов и видов лечения больных опухолями печени

I. Хирургическое лечение:

1) резекция печени;

2) гепатэктомия с ортотопической алло (ауто-) трансплантацией печени

II. Локальное аблативное и циторедуктивное лечение:

1) радиочастотная термодеструкция опухоли;

2) криодеструкция опухоли;

3) микроволновая фокусная деструкция опухоли;

4) ультразвуковая фокусная деструкция опухоли;

5) лазерная фокусная деструкция опухоли;

6) деструкция опухоли печени путем введения в опухоль этанола, уксус­ной кислоты, цистостатиков, радиоактивных изотопов;

7) другие виды локального циторедуктивного лечения;

8) сочетанное локальное циторедуктивное лечение.

III. Внутрисосудистое чрескатетерное (рентгеноэндоваскулярное) лечение:

1) эмболизация печеночной артерии (ЭПА);

2) химиоэмболизация печеночной артерии (ХЭПА);

3) масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА);

4) артерио - портальная химиоэмболизация;

5) химиоинфузия в печеночную артерию;

6) химиотерапия в воротную вену;

7) регионарная радиотерапия;

8) сочетанное внутрисосудистое чрескатетерное лечение.

IV. Системное лекарственное лечение:

1) цитостатическая химиотерапия;

2) иммунотерапия;

3) гормональное лечение;

4) биотерапия (генная терапия, противоопухолевая вакцинотерапия);

5) сочетанное лекарственное лечение.

V. Комбинированное лечение:

1) резекция печени с внутрисосудистым чрескатетерным лечением;

2) резекция печени с локальным аблативным и циторедуктивным лечением;

3) резекция печени с системным лекарственным лечением;

4) резекция печени с внутрисосудистым чрескатетерным и системным противоопухолевым лечением;

5) локальное циторедуктивное лечением с внутрисосудистым чрескате­терным лечением;

6) локальное циторедуктивное лечением с чрескатетерным и систем­ным противоопухолевым лечением;

7) другие виды комбинированного лечения.

Объем операции:

- анатомическая резекция печени с удалением опухоли при первичной карциноме;

- атипичная резекция печени с удалением опухоли при вторичной кар­циноме;

- деартериализация печени;

- установление катетера для интраартериальной инфузии цитостатиков и последующей эмболизации печеночной артерии, реканализация и катетеризация пупочной вены для интрапортальной химиотерапии;

- паллиативные вмешательства:

- криодеструкция;

- алкоголизация опухоли;

- циторедуктивное (санитарное) удаление опухоли - при распаде;

- трансплантация печени (при поражении двух долей или ворот печени).

Анатомическая резекция печени включает:

- левостороннюю лобэктомию (удаление II и III сегментов);

- левостороннюю гемигепатэктомию (удаление I-IV сегментов);

- правостороннюю гемигепатэктомию (удаление V-VII сегментов);