Анамнез життя
ANAMNESIS VITAE.
Де і в якій сім’ї народився, в яких побутових умова проходило дитинство і юність. Перенесені захворювання, травми, поранення, операції. Яку освіту здобув. Чи був на військовій службі ( якщо не був, то з якої причини).
Професійний анамнез: коли почав працювати, характер і умови роботи, чи не було професійних шкідливостей (отруйні речовини, гази, пил, сирість, протяги і т.і).
Якщо хворий на пенсії, вказати рік і причину виходу: (вік, хвороба).
Житлово-побутові умови, умови харчування, та відпочинку.
Сімейне становище (здоров’я членів сім’ї). Спадковий анамнез, чи сам пацієнт не хворіє туберкульозом, венеричними захворюваннями, цукровим діабетом, чи не хворів вірусним гепатитом.
Алергологічний анамнез: непереносимість ліків, харчових продуктів, вакцин, запахів.
Шкідливі звички: куріння ( з якого віку, яку кількість сигарет викурюю). Вживання алкоголю, наркотичних речовин, зловживання кавою.
Дані об’єктивного обстеження
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.
Загальний стан хворого на момент обстеження: легкий, середньої важкості, важкий.
Свідомість: ясна, потьмарена, без свідомості, в коматозному стані.
Положеня в ліжку: активне, пасивне, чи вимушене. Вираз обличчя: (звичайний, збуджений, байдужий,
Будова тіла: правильна, неправильна, нормостенічна, гіперстенічна, астенічна . Маса тіла в кг. Ріст в см. Температура тіла: _____ градусів С◦.
Обстеження хворого за системами:
Шкірні покрови: колір, тургор шкіри , температура шкіри на дотик, вологість, наявність висипань, лущення, пігментації, наявність рубців, варикозного розширення вен, підшкірних крововиливів.
Волосяний покрив: його стан, надмірне оволодіння або облисіння. Нігті: форма нігтів, еластичність, колір.
Слизові оболонки рота: колір, вологість, наявність висипу. Стан ясен: колір, кровоточивість.
Язик: колір, вологість, наявність налету, тріщин та виразок.
Зів: колір, розмір, наліт. Запах з рота: . Наявність каріозних зубів.
Стан підшкірної жирової клітковини: ступінь розвитку, товщина шкірної складки, розміщення симетричне чи ні, ознаки набряків.
Периферичні лімфовузли: їх форма, розміри, консистенція, рухомість, болючість.
Стан м’язевої системи: розвиток м’язів, їх тонус, болючість при пальпації.
Кістковий скелет: розвиток симетричність, деформації хребта, грудної клітки та кінцівок, болючість.
Суглоби: зміна конфігурації , болючість, об’єм рухів в суглобах .
Дихальна система: Стан носового дихання, прохідність носових ходів.
Огляд грудної клітки: форма грудної клітки, симетричність. Тип дихання, його ритмічність, частота дихальних рухів за хвилину.
Пальпація, перкусія, аускультація: болючість, характер перкуторного звуку, характер дихальних шумів.
Серцево-судинна система:
Огляд ділянки серця та великих судин: наявність ціанозу, розширення підшкірних вен, патологічної пульсації артерій.
Пальпація: визначенні пульсу на променевих артеріях, його характеристика, частота серцевих скорочень _____ ударів за хвилину. Аускультація: ритм серцевої діяльності, характеристика тонів серця. Артеріальний кров’яний тиск: ______мм рт. ст.
Шлунково-кишковий тракт:
Огляд живота: форма живота, розміри, симетричність, участь в акті дихання. Пальпація: наявність болючості, напруження, вип’ячувань. Перкусія: наявність вільної рідини в черевній порожнині, розміри печінки. Аускультація: характеристика перистальтичних рухів.
Сечовидільна система: болючість при пальпації, симптом Пастернацького з обох боків.
Нервова системи: ознаки патологічних змін, наявність патологічних симптомів, відчуття оніміння, „повзання мурашок” болючості по ходу нервових волокон.
Ендокринна система: щитовидна залоза її розміри, консистенція, наявність судом, надмірного ожиріння, підвищення або зниження м’язового тонусу, трофічних змін нігтів та крихкості зубів, надмірного облисіння , надмірної пігментації чи ж депігментації шкіри. Наявність очних симптомів (екзофталььм).
Фізіологічні відправлення: порушення, болючість, характеристика стільця, сечопуску.