Литература

Богоров И. И. Гинекология детского возраста. Л., 1966.

Заяц Л. Д. Клиническая антропометрия и ее применение в дет­ской гинекологии. — В кн.: Актуальные вопросы гинекологии детей и подростков. Под ред. Л. С. Персианинова и М. Н. Кузнецовой. М., 1973, с. 79—95.

Кобозева Н. В. Методы обследования и лечения детей с гинеко­логическими заболеваниями. Л.,1978.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКЖ ОСОБЕННОСТИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ДЕВОЧКИ

В половом развитии девочек различают несколько периодов:

внутриутробный, период новорожденности, нейтральный (от 1 года до 9 лет), препубертатный (от 9 лет до первой менструации— менархе), пубертатный (от первой менструации до 18 лет); Каждый период имеет свои анатомо-морфологические и физиологические особенности.

Внутриутробный период

Генетический пол плода определяется набором половых хромо­сом. Набор хромосом,, XX определяет женский пол индивидуума. При генетическом женском поле развиваются женские гонады-яичники.

Развитие и дифференцировка половых органов плода происхо­дит под влиянием половых гормонов, поступающих к плоду из крови матери, из плаценты, а также образующихся в организме самого плода. В начальной стадии развития источниками образования половых желез являются общие клетки, связанные с мочевыми и половыми протоками (проток мезонефроза). В период дифференциации поло­вых желез развития достигает только одна пара протоков. Так, приобразовании женской особи развития достигает мочевой проток, являющийся источником образования маточной трубы, матки и вла­галища, половой же проток редуцируется, давая рудимент в виде epoophoron и paroophoron.

В области семенного тяжа у женской особи половые клетки рассеяны в строме мезенхимы, из которой дифференцируются корко­вая и мозговая зоны яичника. В мозговое вещество врастают сосуды. С увеличением яичника на 4-м месяце развития паховая связка из мезонефроза изгибается и превращается в подвешивающую складку яичника. Из ее нижнего конца формируются собственная связка яичника и круглая связка матки. В 18 недель в яичнике плода уже имеются примордиальные фолликулы, которые начинают функцио­нировать, но гормональная функция яичников плода находится на низком уровне. Наружные половые органы, как мужские, так и женские, разви­ваются из общего полового возвышения. У женщин половой буго­рок преобразуется в клитор, а половые складки — в малые поло­вые губы. Большие половые губы развиваются из половых валиков. Большие вестибулярные железы представляют собой производные мочеполового синуса. Пол человека определяется не по наружным половым органам, а по половым железам.

Период новорожденности

Половые органы новорожденной имеют особенности, зависящие от влияния половых гормонов, в основном материнских, полученных во время внутриутробной жизни. Клинические признаки действия эстрогенов у новорожденной девочки наиболее выражены в течение 10—20 дней после рождения. Вульва находится в состоянии некото­рого набухания, клитор относительно велик. Девственная плева и отверстие в ней имеют различную форму (кольцевидная, полулун­ная; одно, два или несколько отверстий). Вход во влагалище может быть закрыт вязкой слизью. Влагалище расположено вертикально, слизистая ее состоит из 3—4 слоев плоского эпителия, во влагали­ще присутствуют палочки молочнокислого брожения, реакция содержимого — кислая, плоский эпителий представлен преимущест­венно промежуточными клетками.

По мере экскреции половых гормонов из организма новорожден­ной меняется морфология слизистой и характер отделяемого влагалища. Значительное падение уровня половых гормонов происхо­дит в первые 10 дней после рождения, в результате чего количество слоев многослойного плоского эпителия влагалища уменьшается, реакция из кислой переходит в нейтральную и палочки молочно­кислого брожения исчезают. На 3—9-й день могут быть увеличение молочных желез, кровяные выделения из влагалища, что связано с падением уровня эстрогенов в организме новорожденной. Матка у новорожденной относительно большая, размеры шейки вдвое превышают размеры тела матки. Маточные трубы сравнительно длинные, имеют извитую форму. Яичники удлиненные, веретенообраз­ные, гладкие, но иногда на их поверхности наблюдаются выпукло­сти (фолликулы).

Нейтральный период

Некоторыми авторами нейтральный период полового развития рассматривается как период гормонального покоя, или асексуаль­ный. Этот период характеризуется низким содержанием половых гормонов. Несмотря на низкую гормональную активность яичников в его корковом слое можно обнаружить зреющие и атретические фолликулы. Вторичные половые признаки в этот период не выра­жены, нет оволосения в подмышечных впадинах, на лобке, молочные железы не развиты. Низкое содержание половых гормонов обусловливает анатомо-физиологические особенности половых орга­нов: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закры­ты большими половыми губами, промежность и вульва расположе­ны относительно глубоко, выражена задняя спайка, ладьевидная ямка, как правило, глубокая. Слизистая вульвы тонкая, гладкая, бледно-розового цвета. Большие вестибулярные железы не функ­ционируют. Девственная плева представлена в виде тонкой 'полу­лунной или кольцевидной пленки. У некоторых девочек девствен­ная плева очень узкая и тонкая, вход во влагалище как бы зияет. В это период отмечается медленный рост половых органов. В пер­вые три года матка несколько уменьшается в размерах, затем на­чинает медленно увеличиваться. Как и в период новорожденности, так и в нейтральный период основную массу матки составляет шей­ка (отношение шейки к размерам тела матки составляет 2:1). Вагинальная часть шейки матки представлена в виде валика, наруж­ный зев неправильной формы, из канала шейки матки выделений нет. Маточные трубы остаются длинными и извитыми. Внутренние половые органы до 3-х лет расположены относительно высоко. После 3-х лет матка и придатки опускаются в малый таз, при этом передняя стенка влагалища приближается к мочевому пузырю, задняя стенка — к прямой кишке. Влагалище изменяет вертикаль­ное направление и находится под углом к оси таза. Стенки влага­лища тонкие, складчатость слабо выражена, своды почти отсутст­вуют. Слизистая влагалища содержит 2—4 слоя плоского эпите­лия; в мазке из влагалища в основном определяются парабазальные клетки. Содержимое влагалища имеет нейтральную или слабо-щелочную реакцию, в незначительном количестве обнаруживаются лейкоциты, до 10—15 в поле зрения, и смешанная флора (кокко-вая и палочковая): Выделений из влагалища в норме не должно быть. Мазок из влагалища скудный из-за малого количества отде­ляемого.

Препубертатный период

В гинекологии детского возраста Препубертатный период рас­сматривается как первая фаза периода полового созревания (1-я фаза пубертатного периода). Препубертатный период (8—10 лет) начинается с развития вторичных половых признаков, а заканчи­вается с наступлением первой менструации (менархе). От начала появления вторичных половых признаков до менархе проходит 1— 3 года. • ~

В течение этого периода отмечаются значительные изменения в половых органах, что обусловливается активацией гипоталамо-гипофизарной области, яичников и надпочечников. В .начале препу-бертатного периода повышается экскреция фолликулостимулирую-щего гормона (ФСГ) и в меньшей степени лютеинизирующего гор­мона (ЛГ), при этом экскреция их носит еще монотонный характер, повышается функция яичников и надпочечников. Под влиянием воз­росшего уровня эстрогенов и андрогенов происходит развитие вто­ричных половых признаков, рост наружных половых органов. Для этого периода характерно появление незакономерных, ацикличе­ских пиков содержания в крови гонадотропных гормонов, количе­ство ФСГ превалирует над ЛГ. До наступления менархе начинается формирование циклического выделения гонадотропинов гипофизом.

Половое развитие девочки тесно связано с ее общим физическим развитием. Этот период совпадает с интенсивным ростом костей. В возрасте 11—12 лет девочки опережают в росте мальчиков как правило, у девочек с высокими показателями физического развития раньше происходит и половое созревание.

Вторичные половые признаки в препубертатный период разви­ваются неодновременно рост молочных желез и оволосение лобка, как правило, наблюдается раньше оволосения подмышечных впа­дин. В развитии вторичных половых признаков различают несколь­ко стадий: молочная железа — Мо — ткань молочной железы не оп­ределяется, пигментации нет; M1 — ткань молочной железы паль­пируется в пределах ареолы, плотная, нередко болезненная, М2 — сосок и ареола приподняты, молочная железа возвышается в виде небольшого конуса; М3—молочная железа представлена в виде конуса, основание которого занимает площадь от III до VI ребра, но сосок не поднимается над железой, М4 — молочная железа име­ет полусферическую форму, сосок пигментирован и возвышается над ареолой, как правило, наблюдается после 15 лет

Оволосение в подмышечной впадине имеет несколько степеней. АХо — оволосение отсутствует, AX1 — единичные прямые волосы, АХ2— оволосение в центре подмышечной впадины, АХз — оволосе­ние всей подмышечной впадины

В развитии оволосения на лобке можно отметить несколько сте­пеней: Рво — оволосение отсутствует; Pв1— единичные прямые во­лосы; Рв2 — оволосение в центре лобка, Рв3 — оволосение всего лобка, линия оволосения горизонтальная. Наблюдается иногда зна­чительное оволосение с переходом на бедра и промежность, такие девочки нуждаются в особом наблюдении.

Полное развитие вторичных половых признаков заканчивается в пубертатный период.

В течение препубертатного периода уменьшается втянутость вульвы, слизистая постепенно становится бархатистой, девственная плева утолщается, увеливаются малые половые губы, повы­шается складчатость влагалища. Нарастает число слоев влагалищного эпителия. В мазках из влагалища увеличивается количество промежуточных и поверхностных клеток плоского эпителия, увели­чивается отделяемое из влагалища, реакция среды влагалища из нейтральной переходит в кислую. К концу препубертатного периода матка от 3,7 см (7 лет) достигает размера 6,5 см (12—13 лет). Увеличивается вес яичника, фолликулы находятся на разных ста­диях развития, но ни один из них не достигает полного развития, овуляции нет. Матка не только увеличивается в размерах, но и из­меняются соотношения между телом и шейкой (1:1).