Обенности обследования детей гинекологическими заболеваниями

Исследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отличается от обследования взрослых гинекологических боль­ных как подходом к больному ребенку, проведением общих методов обследования, так и методикой обследования половых органов.

Большая часть детей, особенно те, которые впервые обращаются к врачу-гинекологу, испытывают определенную тревогу, чувство страха, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследова­нием. Поэтому, чтобы обеспечить возможность полноценного обсле­дования, врач должен при встрече с девочкой и ее родственниками, еще до начала обследования установить контакт, успокоить, добить­ся расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с ма­терью лучше проводить в отсутствии ребенка. Целесообразно дать матери возможность рассказать о развитии заболевания своей до­чери, после чего задать необходимые дополнительные вопросы ей, а затем уже девочке.

Общее обследование девочек проводится по методике, принятой в педиатрии. Обследование начинается с разбора, включающего жа­лобы, анамнез жизни и заболевания. Необходимо обратить внима­ние на возраст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Обращается внимание на общую реакцию организма девочки, на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т. д.). Это может дать не­которое представление о реактивности организма больной девочки. Выясняются также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношение со сверстниками.

Особое внимание следует уделить периоду полового созревания. Необходимо подробно остановиться на периоде становления менст­руальной функции девочки, выяснить характер выделений из влага­лища, не связанных с менструациями.

Объективное обследование девочки, страдающей гинекологиче­ским заболеванием, следует начинать с определения основных по­казателей ее физического развития с учетом возраста (рост, вес, окружность грудной клетки, размеры таза), затем производится и общий.осмотр по органам и системам.

Для оценки физического развития девочек используются морфограммой, которые строятся на основании антропометрических дан­ных: рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях выше и ниже молочных желез (Г), размер таза (Т), в том числе и «ширина таза» (межвертёльный размер), и сумма основных его 4 размеров. Для учета возрастных изменений пропорции тела вве­дена шкала календарного возраста (В).

Различают 3 типа морфограмм: нормальная, при конституциональных отклонениях и гормональных нарушениях.

1.При размерах и пропорциях тела, соответствующих средней возрастной норме, морфограмма представляет собой горизонталь­ную прямую линию, уровень которой определяется возрастом. На рис. 1 в качестве примера приведена морфограмма девочки 12 лет (линия А).

2. Морфограмма девочек пропорционально сложенных, но с конституциональными отклонениями от средних размеров тела (в пре­делах +1,5) представляет собой практически прямую линию, сте­пень наклона которой к горизонтали определяется конституциональным отклонением размеров от средней возрастной нормы. На рис. 1 приведена в качестве примера морфограмма девочки 13 лет выше среднего возраста (линия «Б»).

3. При изменениях пропорции тела, характерных для гормональ­ных нарушений, морфограмма при любом возрасте представляет собой ломанную линию и сохраняет конфигурацию ,типичную для каждого вида гормональных нарушений.

Специальное обследование девочки проводится в следующей по­следовательности:

1) осмотр и оценка степени развития вторичных половых признаков (см. раздел «Особенности полового развития девочки»), 2) осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подо­зрении, на беременность — аускультация, 3) осмотр наружных по­ловых органов, девственной плевы с учетом возрастных изменений и заднепроходного отверстия, 4) вагиноскопия, 5) ректально-абдоминальное исследование: При подозрении у девочки на наличие инородного тела во влагалище необходимо сначала произвести ректально-абдоминальное исследование, а затем вагиноскопию.

Непосредственно перед обследованием девочки должен быть опорожнен кишечник (очистительная клизма) и мочевой пузырь. Осмотр девочек младшего возраста (до 3 лет) проводится на пеленальном столике, девочек старшего возраста — на детском гинеко­логическом кресле. Последнее отличается от кресла взрослых нали­чием специального приспособления, с помощью которого можно из­менять его глубину; имеется также подставка-лесенка, с помощью которой больная самостоятельно ложится в кресло. При обследо­вании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном осмотре в стационарах необходимо, чтобы присутствовала мать или кто-то из ближайших родственников.

Ректально-абдоминальное исследование необходимо проводить под наркозом у детей младшего возраста (до 3—4 лет) с травмами гениталий и у девочек старшего возраста при подозрении на опу­холь в малом тазу.

Вагиноскопия — исследование влагалища и шейки матки при помощи оптического прибора, в качестве которого в детской практике используются комбинированный уретроскоп и детские влагалищные зеркала с осветителями. Вагиноскопия проводится девочкам в любом возрасте и позволяет выяснить: состояние слизи­стой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наруж­ного зева, наличие и выраженность симптома «зрачка», патологические процессы в области шейки матки и влагалища, наличие ино­родного тела, пороки развития.

Вагиноскопия девочкам в нейтральном периоде проводится ком­бинированным уретроскопом с помощью цилиндрических трубочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде осмотр влагалища и шейки матки осуществляется детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строения дев­ственной плевы.

Ректально-абдоминальное исследование прово­дится всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование при осмотре детей младшего возраста над­лежит проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возра­ста — указательным или средним пальцем, который защищен напальчником и смаван вазелином. Палец вводится при натуживании больной.

При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища:

наличие инородного тела, опухоли, скопление крови и т. д., при би-мануальном исследовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют по­ложение, подвижность, болезненность ее, соотношение между раз­мерами шейки и тела, обращают внимание на выраженность угла ,. между телом и шейкой матки (см. раздел «Нарушения полового развития девочек»).

При осмотре девочек требуется особо тщательное соблюдение правил асептики и антисептики ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внут­реннего исследования необходимо обработать наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим раствором фурацилина (1:5000). При наличии раздражении на коже вульвы последняя смазывается стрептоцидной мазью (10—20%) или стерильным ва­зелином.

Кроме того, применяются в зависимости от характера заболева­ния следующие дополнительные методы исследования:

Зондирование влагалища и полости матки при­меняется для диагностики пороков развития, наличия инородного тела, при подозрении на гемато- или пиометру.

Аспирационная биопсия проводится девочкам, страдаю­щим маточными кровотечениями в ювенильном периоде, с целью уточнения причины кровотечения (новообразование, гиперпластический процесс эндометрия).

Выскабливание слизистой оболочки матки про­водится девочкам с ювенильными кровотечениями при отсутствии эффекта от консервативных методов лечения, в связи с часто повторяющимися и профузными кровотечениями по жизненным по­казаниям.

Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования (пневмопельвиграфия, гистеросальпингография, вагинография) позволяют выявить аномалии развития половых органов, опухолевидные образования малого таза, склерокистозные яичники.

Эндоскопические методы исследования включа­ют гистероскопию, лапароскопию. - .

Гистероскопия позволяет выявить пороки развития матки, а также наличие внутриматочной патологии (полипоз эндометрия, гиперпластический процесс эндометрия) у девочек с маточными кровотечениями в ювенильном периоде.

Лапароскопия проводится для исключения пороков развития, опухолей и опухолевидных образований органов малого таза, склерокистозных яичников.

-

Лабораторные методы исследования:

Бактериоскопическое исследование выделений из половых путей производится после осмотра половых органов. Ис­следование отделяемого из влагалища, следует проводить у всех об­следуемых девочек, исследование выделений из смежных органов (уретры, прямой кишки) — в зависимости от характера заболевания (например, при подозрении на гонорею, трихомоноз). Брать отделяемое следует желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым физиологическим раствором, вытирается вход во влагалище, на­ружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Ин­струменты для взятия выделений вводятся в уретру на глубину примерно 0,5 см, в прямую кишку — на глубину около 2—3 см, а во влагалище—по возможности до заднего свода. Результаты иссле­дования должны оцениваться с учетом возраста девочки (см. раз­дел «Нарушения полового развития девочек»).

Для выявления возбудителя, кроме бактериоскопического иссле­дования выделений из влагалища, уретры, прямой кишки, необхо­димо проводить посев отделяемого на среды, что позволяет выде­лить культуру возбудителя и определить чувствительность его к антибиотикам.

Методы функциональной диагностики применяются у больных с ювенильными кровотечениями, при патологии периода полового созревания и при подозрении на гормонально активные опухолияичников.

К функциональным методам диагностики относятся: цитологи­ческое исследование влaгaлищнoгo отделяемого с подсчетом вагинальной формулы и кариопикнотического индекса, симптом «зрач­ка», «симптом папоротника», ректальная температура, определение в крови и моче ФСГ, ЛГ, эстрогенов и прогестерона,. определение сахарной кривой и основного обмена. С целью дифференциального диагноза органических и функциональных поражений проводится также рентгенография костей черепа и определение костного воз­раста. Таким образом, современные методы исследования позволяют диагностировать гинекологические заболевания у девочек в различ­ные возрастные периоды.