poliklinikaimed

крут ножки кисты, опухоли яичника, воспалительные процессы в придатках матки) и другие заболевания.

Факторы риска: Наличие нелеченных хронических заболеваний органов брюшной полости и тазовых органов, политравмы.

Критерии диагностики:

-болезненность при пальпации передней брюшной стенки;

-«разлитое» напряжение мышц передней брюшной стенки;

-симптомы раздражения брюшины, локальные или по всей поверхности передней брюшной стенки;

-язык сухой, обложенный;

-субфебрилитет, гипертермия.

При длительной задержке с обращением за медицинской помощью:

-вздутие живота, ослабление перистальтики вплоть до полного ее исчезновения;

-тахикардия, снижение АД;

-снижение температуры тела до субнормальных цифр;

-заострение черт лица, синюшность губ, бледность кожных покровов;

-сопор, кома.

Частым симптомом является тошнота и рвота, которые могут возникнуть в первые часы и даже минуты заболевания.

Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов связаны с механической или динамической непроходимостью кишечника.

В связи с тем, что на раннем этапе заболевания характерная нозологическая симптоматика, соответствующая конкретным заболеваниям и травмам брюшных органов, может быть стерта и затушевана перитонеальным симптомокомплексом, дифференциальная диагностика нозологических причин острого живота на догоспитальном этапе нецелесообразна.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

-существенную роль имеет анамнез (впервые обратился за помощью или ранее был осмотрен врачом и был установлен диагноз), тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного;

-следует обратить внимание на признаки и симптомы заболевания: характер и локализацию болей, наличие симптомов раздражения брюшины, уровень температуры, пульса, АД, цвет кожных покровов, сознание. При наличии сопора или комы, заострения черт лица, синюшности губ, бледности кожных покровов, снижения АД (характерных признаков нарушения гемодинамических показателей) необходимо провести медикаментозное лечение: реополиглюкин (полиглюкин или

341

глюкоза 5% раствор) с кортикостероидами, например, преднизолоном 60-120 мг внутривенно капельно. Не давать еды и питья. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение назначить: этамзилат 12,5% - 2-4 мл в/в или в/м. При ухудшении гемодинамики при желу- дочно-кишечном кровотечении (снижении АД, тахикардии)- полиглюкин (реополиглюкин) внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90 - 100 мм рт. ст. При критическом падении АД, не поддающимся воздействию инфузионной терапии ввести допамин 0,5% раствор до 5 мл в инфузионном растворе.

-экстренная доставка в хирургическое отделение на носилках, лежа. При желудочно-кишечных кровотечениях больные транспортируются с опущенным головным концом;

-задержка с госпитализацией (с оказанием специализированной хирургической помощи) приводит к развитию жизнеопасных осложнений.

Перечень основных медикаментов:

1.*Полиглюкин (реополиглюкин) раствор для инфузий 200 мл, 500 мл, фл

2.*Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл; таблетка 5 мг

3.Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп

4.*Допамин раствор для инъекции в ампуле 0,5%, 4% по 5 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: Наличие клинической картины острого живота.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Рак легких

Код протокола: 23-316

Профиль: хирургический Этап: ПМСП (МП)

Цель этапа: раннее выявление и перевод на следующий этап Код МКБ: С34 злокачественные новообразования бронхов и легкого

Определение:

Рак легкого (бронхогенный; бронхоальвеолярный рак) представляет собой злокачественное новообразование, растущее из эпителия или желез слизистой оболочки бронхов.

Классификация:

- немелкоклеточные карциномы

342

•плоскоклеточная карцинома (в 40-45% случаев) существует тенденция к снижению

•аденокарцинома и ее подтип, бронхиолоальвеолярная карцинома (2530% случаев), существует тенденция к повышению

•крупноклеточная недифференцированная карцинома (в 10% случаев)

-мелкоклеточная карцинома (в 20-25% случаев)

Клинико-анатомические формы:

• Центральная и периферическая форма.

Центральный рак поражает крупные бронхи (до сегментарных включительно).

Периферический рак локализуется в субсегментарных и более мелких бронхах. Центральная форма прорастает элементы корня, рано распространяется на главные бронхи и трахею. Перифирический рак обычно формирует шаровидный узел в паренхиме легких.

•Атипичные формы: периферический рак (апикальный рак), медиастинальный рак и первичный карциноматоз легких.

Медиастинальный рак характеризуется метастазами в лимфатических узлах средостения при невыявленном первичном очаге. Лимфогенные метастазы могут развиваться быстрее первичной опухоли.

Первичный карциноматоз – двухсторонний первично-множественный рак легких. Легочная ткань инфильтрирована узлами опухоли различного размера. Искать среди них первичные и вторичные очаги бессмысленно.

Факторы риска:

1.курение

2.асбестоз

3.другие причины (воздействие мышьяка, хрома и никеля)

4.излучение (радон)

Критерии диагностики:

Пациенты должны быть направлены на рентгенографию, если у них присутствуют следующие симптомы более 3 недель без каких-либо объективных причин:

Кашель Боль в груди или вне грудной клетки Одышка

Снижение веса Охриплость голоса (обусловлена сдавлением медиастинальной опухо-

лью возвратного гортанного нерва) Утолщение концевых фаланг

Сиптомы с подозрением на метастазы рака легкого (признаки пораже-

343

ния ЦНС, увеличение размеров печени и боли в правом подреберье, боли в костях)

Увеличение лимфоузлов (шейных, надключичных, подмышечных) Направление к пульмонологу-онкологу: пациенты должны быть срочно направлены на консультацию при наличие следующих симптомов:

•Кровохарканье

•Данные рентгенологического обследования вызывают подозрение на наличие рака легкого (включая плевральный выпот и области затемнения)

•Синдром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отека лица с повышением внутригрудного давления, вызван обструкцией сосуда опухолью средостения)

•Стридор (срочное направление)

При нормальном результате рентгенографии пациенты с наличием беспричинных неспецифических симптомов (к примеру, утомляемость может быть следствием рака легких) более 6 недель должны быть направлены в срочном порядке на консультацию с пульмонологу-онкологу.

Рентгенологическое обследование должно назначаться всем пациентам с подозрением на рак легкого. Контрастная компьютерная томография органов грудной и брюшной полости рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого независимо от результатов рентгенографии Психологическая работа с больным – важная задача для всего медицинского персонала. Больных следует информировать о характере заболевания и методах лечения в максимально короткие сроки (не более недели после подтверждения диагноза). В этот срок необходимо согласовать с больным и обсудить диагноз, выбрать метод лечения.

Врачи и медицинские сестры первичного звена здравоохранения должны:

а) знать ранние признаки и симптомы рака легких и направлять пациентов с такими признаками и симптомами для прохождения клинического обследования;

б) энергично применять все имеющиеся возможности публичной информации, просвещения, направленные на прекращение курения.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения: нет

Перечень основных медикаментов: медикаменты в соответствии с назначениями врача онкодиспансера по списку бесплатных онкопрепаратов.

344

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: направление на обследование и госпитализацию при наличии «малых признаков».

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Diagnosis of lung cancer: the guidelines/ Chest 2003;

2.Management of patients with lung cancer. A National clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).2005;

3.Treatment of early stage non-small cell lung cancer. Chest 2003;

4.The noninvasive staging of non-small cell lung cancer: the guidelines. Chest 2003;

5.Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко. М. 2004;

6.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Выпуск 2-2003;

7.Профилактика через первичное здравоохранение / Под ред. L. Dobrossy. – Б.: Одиссей 2003.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Травмы закрытые и вывихи

Код протокола: 17-171

Профиль: хирургический Этап: ПМСП (МП)

Цель этапа: Определить характер травмы и вывиха, провести профилактику травматического шока.

Определение: Травмой или повреждением называется воздействие на организм внешних агентов (механические, термические, химические, электрические, лучевые, психические и др.), вызывающие в органах и тканях нарушения анатомических структур, физиологических функций и сопровождающихся местной и общей реакцией организма. При закрытых травмах кожа и слизистые оболочки остаются неповрежденными. Тяжесть повреждений определяется глубиной и обширностью повреждения тканей и органов.

Классификация:

1.Травмы непроизводственные: а) транспортные; б) бытовые; в) спортивные; г) прочие.

2.Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные).

3.Травмы умышленные (военные и др.).

Выделяют механические, термические, химические, электрические, лучевые, психические, операционные, родовые травмы. Закрытые повреждения мягких тканей делят на ушибы, растяжения и разрывы, сотрясения

345

и сдавления. Наблюдаются закрытые повреждения мягких тканей и органов, расположенных в полостях (живота, груди, черепа), костей (вывихи и переломы) и сосудов.

Учитывая характер повреждения, травмы делят на одиночные и множественные, простые и комбинированные, прямые и непрямые, острые и хронические.

Факторы риска: Нарушение правил дорожного движения, правил техники безопасности, неумеренное употребление спиртных напитков, детренированность при занятии спортом и тяжелым физическим трудом.

Критерии диагностики: Закрытые повреждения могут быть единичными и множественными, сопровождаться болью, отеком и гематомами в проекции травмы, а также служить опознавательными знаками тяжелых механических повреждений мышц, костей, суставов, внутренних органов соответствующих анатомических областей, имеющих свой определенный симптомокомплекс.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

-осмотр места повреждения;

-при сочетанной травме (ДТП, падении с высоты, избиении) следует обратить внимание на возможность жизнеопасных травм грудной клетки, живота, черепа и головного мозга;

-контроль пульса и артериального давления (АД).

При поверхностных повреждениях – холод местно и обработка осадненных поверхностей раствором йодоната. Асептическая повязка (наклейка) по показаниям. При повреждении суставно-связочного аппарата, вывихах суставов – анальгин 50% раствор 2-4 мл внутримышечно (при сильной боли), транспортная иммобилизация в положении, полученном в результате вывиха шиной Крамера или повязкой Дезо. При закрытых переломах костей конечностей – анальгин 50% раствор 2-4 мл внутримышечно или трамал 100-200 мг внутримышечно (внутривенно). Транспортная иммобилизация. Противошоковые мероприятия: кристаллоидные растворы или полиглюкин (реополиглюкин) от 400 мл и более в/в капельно. Стероидные гормоны (преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 120-240 мг) в инфузионном р-ре в/в капельно. При нестабильности АД – прессорные амины - допамин 0,5% р-р 1 мл в 400 мл инфузионного раствора со скоростью 8-10 капель в минуту в/в для поддержания систолического АД на уровне 90-100 мм рт. ст.

Транспортная иммобилизация - при повреждении суставно-связочного

346

аппарата – фиксирующая повязка. При вывихах крупных суставов конечностей иммобилизация проводится в положении, приобретенном в результате вывиха. Используются шины стандартные или импровизированные. Запрещается вправление вывиха при оказании неотложной медицинской помощи из-за отсутствия возможности рентгеновского контроля качества оказания помощи. При закрытом повреждении шейного отдела позвоночника проводится иммобилизация шейным воротником, специальным или импровизированным, например, с помощью шины Крамера. Доставка в стационар на щите-носилках. В остальных случаях транспортная иммобилизация проводится по общим правилам.

Перечень основных медикаментов:

1.*Трамадол капсула 50 мг; раствор в ампуле 50 мг/1 мл

2.*Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл; таблетка 5 мг

3.*Гидрокортизон суспензия для инъекций 2 мл, 5 мл

4.*Допамин раствор для инъекции в ампуле 0,5%, 4% по 5 мл

5.*Йод раствор спиртовый 5% во флаконе 10 мл, 20 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

После ДТП, кататравмы и при невозможности исключения травмы головного мозга, органов грудной клетки и живота.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Черепно-мозговая травма

Код протокола: 21 – 167а

Профиль: хирургический Этап: ПМСП (МП)

Цель этапа: Раннее выявление характера травмы и принятие правильного решения для оказания помощи.

Код МКБ: S06 внутричерепная травма

Определение: Черепно-мозговая травма – симптомокомплекс, развивающийся при травме черепа. Закрытая черепно-мозговая травма характеризуется отсутствием признаков повреждения покровных тканей мозгового черепа, в т.ч. ран кожного покрова лба и волосистой части головы, а также истечения геморрагической жидкости, т.е. ликвора, окрашенного кровью из носовых ходов и (или) наружных слуховых проходов с одной или обеих сторон. Наличие одного или нескольких из перечисленных признаков требует оценить черепно-мозговую травму как открытую.

347

Классификация: по тяжести клинических проявлений:

•1 степень (низкий или малый риск) – умеренная головная боль или

ееотсутствие, тошнота и кратковременная рвота, преходящая потеря сознания (секунды), на поверхности головы могут быть признаки ушиба.

•2 степень (средний риск) – потеря сознания более 1 минуты, прогрессирующая головная боль, сонливость, рвота более 3 раз, головокружение, возможна кратковременная потеря памяти. Возможны признаки перелома черепа, повреждение костей лицевого скелета, множественные травмы.

•3степень – неврологические признаки, проникающее ранение черепа. Факторы риска: дорожно-транспортные политравмы, состояние алкогольного или наркотического опьянения.

Критерии диагностики: Оценка ситуации на месте происшествия, оценка травматогенеза, тщательный осмотр пострадавшего. На основании имеющихся признаков оценить тяжесть черепно-мозговой травмы.

Отмечается превалирование или сочетание следующих признаков: головная боль, возможно нарушение сознания, головокружение, сонливость, слабость, тошнота, рвота, потеря сознания, стойкая или кратковременная амнезия. Ссадины, гематомы, раны волосистой части головы. Одноили двусторонние параорбитальные гематомы («очки»). Кровянистые (сукровичные) выделения из носовых ходов, слуховых проходов с одной илиобеих сторон. Психоэмоциональное возбуждение. Судороги, судорожная готовность. Анизокория и нистагм, в том числе в крайних отведениях и самопроизвольный. Асимметрия рефлексов. Нарушение глубины и ритма дыхания, периоды апноэ. Западение нижней челюсти, рвота, аспирация рвотных масс, кашель. Гипертензия, брадикардия. Декомпенсация кровообращения, гипотензия. Тахи (бради)-кардия.

Тактика лечения:

При бессознательном состоянии и рвоте – стабильное боковое положение, которое обеспечивает свободное истекание рвотных масс и профилактику аспирационной пневмонии. При шоке, терминальном состоянии и клинической смерти – инфузионная терапия, сердечно-легочная реанимация по показаниям. При психомоторном возбуждении, судорожном синдроме, судорожной готовности – атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл подкожно, диазепам 0,5% раствор 2-4 мл внутримышечно (внутривенно).

При гипертензионом синдроме – фуросемид 1% раствор 2-4 мл внутривенно.

При болевом синдроме – кеторолак внутримышечно или трамадол 0,5%

348

раствор 2-4 мл (100-200 мг) внутримышечно (внутривенно).

При нарушении внешнего дыхания – санация ротоглотки, воздуховод. При ранах - асептические повязки.

После вышеприведенных лечебных мероприятий обеспечить экстренную доставку в ближайший стационар, на носилках в функционально выгодном положении.

Перечень основных медикаментов:

1.*Атропин раствор для инъекций в ампуле (сульфат) 0,1% 1 мл

2.*Диазепам раствор для инъекций в ампуле 10 мг/2 мл

3.*Фуросемид таблетка 40 мг; раствор для инъекций 20 мг/2мл в ампуле

4.*Кеторолак раствор для инъекций 1 мл/30 мг

5.*Трамадол капсула 50 мг; раствор в ампуле 50 мг/1 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: наличие черепно-мозговой травмы 2-3 степени.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

349

СОДЕРЖАНИЕ

Авторский коллектив . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ

Альгодисменорея . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Аменорея. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Железодефицитная анемия беременных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Бесплодие. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного

механизма у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Внутриутробная задержка развития плода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Воспалительные заболевания малого таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Гипертензионные расстройства при беременности. . . . . . . . . . . . . . . . .29 Инфекции мочеполовых путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 при беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Кандидозный вульвовагинит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Лейомиома матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Наблюдение физиологической беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Нарушения менструального цикла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52

Тошнота и рвота беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Угрожающий аборт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Хронические воспалительные болезни матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Эндометриоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Инфекции мочеполовых путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 при беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Кольпит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Наблюдение физиологической беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ

Астма у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 Ветряная оспа у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Гастроэнтериты у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Гнойные ангины у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 Железодефицитная анемия у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 Корь у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

350