poliklinikaimed

Критерии перевода на следующий этап (на этап стационарного лечения):

1.При первичном обращении - наличие преципитатов, фибрина или гипопиона, задние синехии.

2.Отсутствие эффекта/слабый эффект от амбулаторного лечения в течение 5 дней.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.EBM Guidelines. Iridocyclitis. 2004

2.Dunne JA. Travers JP. Topical steroids in anterior uvetis. Trans Ophthalmol Soc UK 1979, 99: 481-484.

3.Foster CS, Alter G, Debarge RL, et al. Efficacy and safety of rimexolone 1% ophthalmic suspension vs prednisolone acetate in the treatment of uveitis. Am J Ophthalmol 1996; 122: 171-182.

4.The Loteprednol Etabonate US Uveitis Study Group. Controlled evaluation of Loterpredol etabonate and prednisolone acetate in the treatment of acute anterior uveitis. Am J Ophthalmol 1999; 127: 537-544.

5.Yang BJ, Cunningham WF, Akingbehin T. Double-masked controlled clinical trial of 5% tolmetin versus 0,5% prednisolone versus 0,9% saline in acute endogenous nongranulomatous anterior uveitis. Br J Ophthalmol 1982, 66: 389391.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Ретинопатия диабетическая

Код протокола: 02-193

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП

Цель этапа: стабилизация зрительных функций и офтальмоскопической картины.

Коды МКБ: Н36.0 Диабетическая ретинопатия Определение: Диабетическая ретинопатия – это осложнение сахарного

диабета, проявляющееся в поражении сетчатки. Могут поражаться как периферические области сетчатки, так и желтое пятно (макула)

Классификация:

По стадии: непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная По форме: с макулопатией и без.

Факторы риска: Повышенный уровень глюкозы при СД. Давность заболевания СД. Риск возникновения увеличивается с возрастом. Артериальная гипертензия. Повышение уровня липидов в плазме. Курение.

Критерии диагностики: Данные анамнеза, объективное исследование (офтальмологический осмотр).

321

Микроаневризмы, кровоизлияния, экссудат. Изменения вен, неоваскуляризация, пролиферативная ткань различной степени, вызванные сахарным диабетом.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Консультация терапевта

2.Консультация эндокринолога

3.Консультация офтальмолога

4.Проверка остроты зрения

5.Офтальмоскопия

6.Тонометрия

7.Биомикроскопия глаза

8.Периметрия

9.Определение глюкозы

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Флюоресцентная ангиография глазного дна

2.УЗИ глаза

3.Определение глюкозы в моче (качественная проба)

4.Циклоскопия

5.Компьютерная томография (оптическая)

Тактика лечения:

При диабетической ретинопатии доказана эффективность следующих вмешательств: лечение сахарного диабета, лечение артериальной гипертонии, отказ от курения, лазерная фотокоагуляция (ЛФ) сетчатки при пролиферативной, препролиферативной и непролиферативной ретинопатии и макулопатии, ЛФ области желтого пятна при его отеке, сопровождающемся клиническими проявлениями.

Эффективность предполагается для ЛФ по типу решетки областей утолщения сетчатки при диабетической макулопатии, панретинальная лазеркоагуляция, фокальная лазеркоагуляция.

Лазерокоагуляция проводится на фоне общей и местной медикаментозной терапии, включающей:

- дезагреганты: милдронат 0,5 парабульбарно № 10, в /м - 4,0 № 10, в капсулах по 1 х 2 раза в день, 20 дней.

- антиоксиданты и ангиопротекторы : этамзилат 0,5 п/б , 1,5 в /м № 7; депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 2,0 внутримышечно № 10, 0,5 парабульбарно № 10.

- витаминотерапия: аскорутин по 1 табл 3 раза – 1 мес., аскорбиновая кислота 2,0 в /м № 10, нейромультивит по 1 табл 2 раза в день – 1 мес.

- метаболитики винпоцетин 1 табл х 3 раза в день, 1 месяц.

322

Перечень основных медикаментов:

1.Милдронат раствор для инъекций 500 мг, амп

2.*Этамзилат 250 мг табл

3.*Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл; раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

4.Препараты, содержащие комплекс витаминов

5.*Винпоцетин 5 мг, 10 мг табл; раствор для инъекций в ампуле 2 мл

6.*Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови раствор для инъекций 40 мг/мл раствор для инфузий 10%, 20%

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: стабилизация зрительных функций

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.American Academy of Ophthalmology. Guidelines. Diabetic Retinopathy. 2003.

2.EBM Guidelines. Diabetic eye disease, with special reference to diabetic retinopathy. 2004.

3.American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy (Initial and Follow-up Evaluation). 2003.

4.ICO International Clinical Guidelines. . Diabetic Retinopathy (Initial and Followup Evaluation). 2005.

5.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. 2003 – Часть 7. – С. 23602370.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Синусит у детей

Код протокола: 03-029 б

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП

Цель этапа: восстановление носового дыхания, устранение гнойного отделяемого из носа.

Коды МКБ:

J01 Острый синусит

J01.0 Острый верхнечелюстной синусит

J01.9 Острый синусит неуточненный

J32 Хронический синусит

J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит

J32.4 Хронический пансинусит

J32.8 Другие хронические синуситы

323

J32.9 Хронический синусит неуточненный

Определение: Воспаление слизистой оболочки одной или более придаточных пазух носа, причиной которого может быть аллергия, вирусная, бактериальная инфекция или в редких случаях грибковая.

Классификация:

1.острые (катаральные, гнойные)

2.хронические (гнойные, одногенные, гиперпластические, полинознокистозные)

Факторы риска: Аллергия. Частые простудные заболевания. Критерии диагностики: Диагноз бактериального синусита основывается на данных анамнеза и объективном исследовании, тем не менее, золотым стандартом в установлении диагноза является аспирация содержимого из пазух.

Дифференциальная диагностика между бактериальным и вирусным синуситами основывается на длительности болезни и выраженности симптомов.

Нарушение носового дыхания, гнойные выделения из носа, локальные боли в подглазничной (гайморит), надбровной (фронтит), затылочной (сфеноидит) области и переносицы (этмоидит). У детей чаще встречается воспаление пазух решетчатой кости - этмоидит (единственные пазухи, полностью развитые при рождении). Возможны поражения верхнечелюстных пазух (не имеют клинического значения до 18-месячного возраста). Поражения других пазух редко встречаются до достижения ребенком 10 лет.

Тактика лечения: Антибактериальная терапия необходима для наступления скорейшего выздоровления. Для исключения неоправданного назначения антибактериальной терапии следует назначать её только в случаях персистирования симптомов инфекционного заболевания ВДП или в самом начале заболевания на фоне тяжелого течения и выраженной симптоматики. Целесообразность её назначения подтверждается данными метаанализа, выполненного по данным исследований, в ходе которых эффективность лечения оценивалась методом золотого стандарта (А). Детям до 2 лет с не осложненным течением острого бактериального синусита, при течении заболевания легкой и средней степени тяжести, показана терапия амоксициллином в обычной дозе 45 мг/кг/день двукратными приёмами или выше 90 мг/кг/день двукратными приёмам. Если у пациента имеется аллергия к антибиотикам возможно назначение цефалоспоринов: цефдинир (14 мг/кг/день в 1-2 приёма), цефуроксим (30 мг/кг/день двукратными приёмами), цефаклор или цефподоксим (10 мг/кг/день). В случае серьёз-

324

ных аллергических реакций показано использование кларитромицина в дозе 15 мг/кг/день двукратными приёмами или азитромицина в дозе 10 мг/ кг/день в первый день, затем 5 мг/кг/день в течение 4 - х дней в один приём. Альтернативный вариант – для лечения пациентов с резистентными к пенициллину штаммами St. Pneumoniae – клиндамицин 30-40 мг/кг/день в 3 приёма. Если положительная динамика отсутствует, и состояние пациента не улучшается – то терапию следует начинать с назначения высоких доз амоксициллина - клавуланата в дозе 80-90 мг/кг/день амоксициллина и 6,4 мг/кг/день клавуланата двукратными приёмами. Альтернативной терапией является назначение цефдинира, цефуроксима, цефподоксима. Однократные дозы цефтриаксона (50 мг/кг/день) могут назначаться внутривенно или внутримышечно если пациента беспокоит рвота, не позволяющая назначить препарат перорально. Через 24 часа после наступления улучшения клинического состояния пациента, следует перейти на пероральный приём. Если состояние пациента не улучшается, не смотря на смену антибиотика и/или при тяжелом течении заболевания, существует 2 варианта ведения пациента. Рекомендуется проконсультировать пациента у отоларинголога с целью выполнения пункции гайморовой пазухи, для выполнения бактериологического анализа на чувствительность к антибиотикам с последующим целенаправленным лечением. Альтернативный вариант – назначить цефотаксим или цефтриаксон внутривенно и направить пациента на консультацию к специалисту только в случае, если данная терапия окажется неэффективной. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день в течение 5 дней.

Вспомогательная терапия используется как дополнение к терапии антибиотиками. К такой терапии относят: различные соль содержащие спреи (гипертонические и изотонические), антигистаминные препараты; препараты, подавляющие секрецию и сосудосуживающие (местного и центрального действия), муколитические препараты, стероиды для местного применения.

Перечень основных медикаментов:

1.*Амоксициллин 250 мг табл; 250 мг, 500 мг капс; порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг, 1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе

2.*Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг

3.Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл

4.Клиндамицин раствор для инъекций 300 мг/2 мл, амп

325

5.*Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг табл; раствор для инъекций 600 мг во флаконе

6.Цефотаксим порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе

7.*Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе

8.*Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

Отсутствие эффекта от лечения в течение недели, появление осложнений.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Ведение пациентов с синуситами в общей врачебной практике. Клиническое руководство. Дубикайтис Т.А..

2.The diagnosis and management of acute bacterial sinusitis. Guideline. Alberta Medical Association. November 2001.

3.Acute sinusitis: A cost-effective approach to diagnosis and treatment. Guideline. American Family Physician. November 1998.

4.Sinusitis in children. EBM Guidelines. 2004.

5.AAP Issues Recommendations for the Management of Sinusitis in Children. Practice Guidelines. American Family Physician. 2002.

6.Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. American Academy of Pediatrics. 2001.

7.Acute Bacterial Sinusitis in Children 1 to 18 years of age. Evidence Based Clinical Practice Guideline. Children s Hospital Medical Center Cincinnati. 2001.

8.Prodigy Guidance-Sinusitis. 2004.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Синусит

Код протокола: 03-029в

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП

Цель этапа: Восстановление носового дыхания, устранение гнойного отделяемого из носа.

Коды МКБ:

J01 Острый синусит

J01.0 Острый верхнечелюстной синусит

J01.9 Острый синусит неуточненный

J32 Хронический синусит

326

J32.0 Хронический верхнечелюстной синусит

J32.4 Хронический пансинусит

J32.8 Другие хронические синуситы

J32.9 Хронический синусит неуточненный

Определение: Воспаление слизистой оболочки одной или более придаточных пазух носа, причиной которого может быть аллергия, вирусная, бактериальная инфекция или в редких случаях грибковая.

Факторы риска: Аллергия. Частые простудные заболевания. Курение. Критерии диагностики: Диагноз бактериального синусита основывается на данных анамнеза и объективном исследовании, тем не менее, золотым стандартом в установлении диагноза является аспирация содержимого из пазух.

Дифференциальная диагностика между бактериальным и вирусным синуситами основывается на длительности болезни и выраженности симптомов.

Нарушение носового дыхания, гнойные выделения из носа, локальные боли в подглазничной (гайморит), надбровной (фронтит), затылочной (сфеноидит) области и переносицы (этмоидит).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Общий анализ крови (6 параметров)

2.Рентгенография придаточных пазух в 1 проекции

3.Пункция гайморовой пазухи

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения: Антибактериальная терапия необходима для наступления скорейшего выздоровления. Для исключения неоправданного назначения антибактериальной терапии следует назначать её только в случаях персистирования симптомов инфекционного заболевания ВДП или в самом начале заболевания на фоне тяжелого течения и выраженной симптоматики. Целесообразность её назначения подтверждается данными мета-анализа, выполненного по данным исследований, в ходе которых эффективность лечения оценивалась методом золотого стандарта (А). Препаратом выбора является амоксициллин в стандартной дозе 250-500 мг 3 раза в день. Если положительная динамика отсутствует, и состояние пациента не улучшается – то терапию следует начинать с назначения высоких доз амоксициллина+клавуланановой кислоты в дозе 250/1000 мг 2-3 раза в день. Альтернативной терапией является назначение, цефуроксима. Однократные дозы цефтриаксона (50 мг/кг/день) могут назначаться внутривенно или внутримышечно если пациента беспокоит рвота, не позволяющая назначить препарат перорально. Через 24 часа после наступления

327

улучшения клинического состояния пациента, следует перейти на пероральный приём. Если состояние пациента не улучшается, не смотря на смену антибиотика и/или при тяжелом течении заболевания, существует 2 варианта ведения пациента. Рекомендуется проконсультировать пациента у отоларинголога с целью выполнения пункции гайморовой пазухи, для выполнения бактериологического анализа на чувствительность к антибиотикам с последующим целенаправленным лечением. Альтернативный вариант – назначить цефотаксим или цефтриаксон внутривенно и направить пациента на консультацию к специалисту только в случае, если данная терапия окажется неэффективной. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор 400 мг\сут течение 7 дней. Вспомогательная терапия используется как дополнение к терапии антибиотиками. К такой терапии относят: различные соль содержащие спреи (гипертонические и изотонические), антигистаминные препараты; препараты, подавляющие секрецию и сосудосуживающие (местного и центрального действия), муколитические препараты, стероиды для местного применения.

Перечень основных медикаментов:

8.*Амоксициллин 250 мг табл; 250 мг, 500 мг капс; порошок для приготовления инъекционного раствора 500 мг, 1000 мг; суспензия 125/5 мл во флаконе

9.*Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг

10.Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл

11.Клиндамицин раствор для инъекций 300 мг/2 мл, амп

12.*Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг табл; раствор для инъекций 600 мг во флаконе

13.Цефотаксим порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе

14.*Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе

8. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: Отсутствие эффекта от лечения в течение недели, появление осложнений.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Ведение пациентов с синуситами в общей врачебной практике. Клиническое руководство. Дубикайтис Т.А..

2.The diagnosis and management of acute bacterial sinusitis. Guideline. Alberta Med-

328

ical Association. November 2001.

3.Acute sinusitis: A cost-effective approach to diagnosis and treatment. Guideline. American Family Physician. November 1998.

4.Health Care Guideline: Acute sinusitis in adults. Institute for Clinical System Improvement. 2004.

5.Prodigy Guidance-Sinusitis. 2004

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Тромбофлебиты и флебиты

Код протокола: 05-049г

Профиль: хирургический Этап: ПМСП

Цель этапа: Фиксация и рассасывания тромбов, предотвращение осложнений.

Коды МКБ:

I80 Флебит и тромбофлебит

I83 Варикозное расширение вен нижних конечностей

Определение: Тромбоз глубоких вен нижних конечностей - формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен нижних конечностей или таза, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки. Может осложняться нарушением венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей. По локализации разделяют проксимальный и дистальный тромбоз глубоких вен.

Тромбофлебиты вен на верхних конечностях встречаются крайне редко, и в основном провоцирующими факторами их возникновения являются многократные пункции для введения лекарственных средств или длительное нахождение катетера в поверхностной вене.

Варикозное расширение вен - стойкое и необратимое их расширение и удлинение, возникающее в результате грубых патологических изменений стенки вен, а также недостаточности их клапанного аппарата вследствие генетического дефекта.

Классификация:

По локализации: тромбофлебит глубоких вен, тромбофлебит поверхностных вен Факторы риска: возраст старше 40 лет, наличие варикознорасширен-

ных вен, онкозаболевания, тяжелые расстройства сердечно–сосудистой системы (сердечная декомпенсация, окклюзии магистральных артерий), гиподинамия после тяжелых операций, явления гемипареза, гемиплегия,

329

ожирение, обезвоживание, банальные инфекции и сепсис, беременность и роды, прием пероральных противозачаточных препаратов, травма конечностей и оперативные вмешательства в зоне прохождения венозных стволов.

Критерии диагностики:

1.Болезненный плотный инфильтрат в виде шнура по ходу подкожной вены

2.Над инфильтратом возможна гиперемия кожи с уплотнением подкожной клетчатки

3.При ходьбе умеренная болезненность

4.Температура тела субфебрильная

5.Лейкоцитоз

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Общий анализ крови

2.С-реактивный белок

3.Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы, гематокрит)

4.Тормбоэластограмма

5.Протромбиновый индекс

6.Флебография

7.Ультразвуковая доплеррография вен

8.Дуплексное сканирование вен

9.Определение времени свертываемости капиллярной крови

10.Консультация хирурга

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ мочи

Тактика лечения

Преимущества и недостатки сопоставимы: прием антикоагулянтов при тромбозе глубоких вен, введение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина при тромбозе глубоких вен, сочетание варфарина с гепарином при изолированном тромбозе вен голени, введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина или антикоагулянтов при тромбоэмболии легочной артерии.

При тромбофлебите поверхностных вен:

Двигательная активность больного должна быть ограничена только выраженной физической нагрузкой (бег, подъем тяжестей, выполнение ка- кой–либо работы, требующей значительного мышечного напряжения конечностей и брюшного пресса).

Применение наружной компрессии (эластический бинт, гольфы, колгот-

330