poliklinikaimed

6.Периметрия

7.Офтальмоскопия

8.УЗИ глаза

9.Тонометрия

Перечень дополнительных диагностический мероприятий:

1.Консультация терапевта 2.Консультация педиатра 3.Консультация эндокринолога

Тактика лечения: Медикаментозную терапию следует применять только на начальных этапах помутнения хрусталика с целью улучшения обменных процессов в тканях хрусталика. Она недостаточно эффективна при помутнениях в заднем отделе хрусталика, однако дает определенный эффект при длительном применении и помутнениях в переднем отделе. Таурин закапывают в конъюнктивальный мешок 3 раза в день в течение длительного времени. Витаминные капли, а также глазные капли, содержащие азапентацен, закапывают 3-5 раз в день.

Уточнение коррекции афакии для дали и для работы вблизи, контактная коррекция. Проведение повторных курсов лечения амблиопии.

Критерии перевода на следующий этап: Своевременное направление на лечение при образовании вторичной катаракты и появлении осложнений (вторичная глаукома, отслойка сетчатки).

Обследование 2 раза в год в течение последующих 3 лет, а затем 1 раз в год.

Перечень основных медикаментов:

1. *Таурин раствор 4% (глазные капли) в ампуле 1 мл

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.American Academy of Ophthalmology. Guideline. Cataract in the Adult Eye. 2001

2.ICO International Clinical Guidelines. Cataract (Initial evaluation) 2005.

3.EBM Guidelines. Cataract. 2004.

4.Alberta Medical Association. Clinical Practice Guideline. Surgical and Non-Surgic- al Management of Cataract in the Otherwise Healthy Adult Eye. 2005.

5.American Academy of Ophthalmology. Cataract (Initial and follow-up evaluation). 2003.

6.National Guideline Clearinghouse. Clinical Practice Guideline for the Management of Cataract Among Adults. 2005.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

311

Конъюнктивит у детей

Код протокола: 02-021д

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП

Цель этапа: устранение симптомов, элиминация возбудителя, профилактика осложнений и распространения процесса

Код МКБ: H10 Конъюнктивит

Определение: Конъюнктивит – воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки, отеком и зудом век; иногда осложняется поражением роговицы с нарушением зрения. Конъюнктивиты составляют около 30 % всей глазной патологии. У детей наиболее часто встречаются конъюнктивиты бактериальной природы.

Классификация: по течению – острый, хронический. Факторы риска: Контакт с инфекционным агентом.

Критерии диагностики: Анамнестические данные, объективное исследование. У детей младшего возраста с выделениями из глаз необходимо обследовать уши. Нередко у них выявляют средний отит. Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными субъективными ощущениями: резь в глазах, зуд (обычно связан с аллергическими реакциями), обильное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, иногда светобоязнь. Чаще поражаются оба глаза (вначале один, а затем процесс распространяется на другой глаз). Объективно: блефароспазм, отек, утолщение, гиперемия конъюнктивы. Необходимо также дифференцировать конъюнктивит аллергической природы, чтобы избежать ненужного применения антибиотиков.

Перечень основных диагностических мероприятий: оценка остроты зрения, наружный осмотр.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

-Категорически запрещено накладывать повязку (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита).

-Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков 1:5000 раствор нитрофурала (фурацилина) или перманганата калия).

-Для лечения конъюнктивита с наличием гнойного отделяемого следует назначить антибиотики на 3-7 дней. В конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных ЛС в течение первых нескольких

312

дней каждые 2-4 часа, по мере стихания воспалительного процесса частота закапываний уменьшается до 3-6 раз в сутки. Курс лечения 7-10 дней. Антибактериальная терапия: хлорамфеникол 0,25% глазные капли - принят как антибиотик первой линии, нитрофурал 0,02% глазные капли, сульфацетамид натрия 30% глазные капли, неомицина сульфат 0,5% глазные капли. При аллергическом коньюктивитеантигистаминные препараты, например, дифенгидрамин 0,3% - глазные капли, а также в виде таблеток. Консультация аллерголога при отсутствии эффекта от лечения.

При дистрофических процессах, снижении показателей теста Ширмера

– препараты искусственной слезы.

При вирусном процессе – противовирусная терапия (интерферон-альфа).

Перечень основных медикаментов:

1.Фурацилин 1: 5000 фл

2.*Калия перманганат водный раствор 1:10 000

3.*Хлорамфеникол глазные капли

4.Нитрофурал глазные капли

5.Сульфацетамид глазные капли

6.Неомицин глазные капли

7.Дифенгидрамин гель для наружного применения 20 г

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: неэффективность терапии в течение 3 дней.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.American Academy of Ophthalmology. Guidelines. Conjunctivitis. 2003

2.Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance. Conjunctivitisinfective. 2004

3.Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance. Conjunctivitisallergic. 2004

4.International Council of Ophthalmology. Guidelines. Conjunctivitis (Initial evaluation) 2005

5.EBM Guidelines. Conjunctivitis. 2004

6.Sheikh A., Hurvitz B, Cave J. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. In: Cochrane Library.

7.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. 2003 - Часть 7. - С. 23142321.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

313

Конъюнктивит

Код протокола: 02-021г

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП

Цель этапа: устранение симптомов, элиминация возбудителя, профилактика осложнений и распространения процесса

Код МКБ: H10 Конъюнктивит

Определение: Конъюнктивит – воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки, отеком и зудом век; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения. Конъюнктивиты составляют около 30 % всей глазной патологии. Наиболее часто встречаются конъюнктивиты бактериальной природы. Вирусные, аллергические и дистрофические конъюнктивиты распространены реже.

Классификация: по течению – острый, хронический; по этиологии – бактериальный, вирусный, аллергический, аутоиммунный, хламидийный. Факторы риска: Контакт с инфекционным агентом, иммуно-дефицит- ные состояния, курение, проф. вредности, путешествия.

Показания к госпитализации: Неэффективность терапии в случаях неясной этиологии, развитие осложнений (редко).

Критерии диагностики: Анамнестические данные, объективное исследование (офтальмологический осмотр: оценка остроты зрения, наружный осмотр, биомикроскопия с помощью щелевой лампы), диагностические тесты, мазки на культуру, биопсия. Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными субъективными ощущениями: резь в глазах, зуд (обычно связан с аллергическими реакциями), обильное слизисто-гной- ное отделяемое из конъюнктивальной полости, иногда светобоязнь. Чаще поражаются оба

глаза (вначале один, а затем процесс распространяется на другой глаз). Объективно: блефароспазм, отек, утолщение, гиперемия конъюнктива. Дифференциальная диагностика. Конъюнктивит следует дифференцировать от следующих заболеваний: ирит, кератит, приступ глаукомы. Необходимо также дифференцировать конъюнктивит аллергической природы, чтобы избежать ненужного применения антибиотиков.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Остроты зрения проверка

2.Биомикроскопия глаза.

314

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Тест Ширмера

2.Взятие мазка на баканализ (глаз.)

3.Высев биологической жидкости без отбора колоний

Тактика лечения: Эффективность доказана для местного применения антибактериальной терапии (норфлоксацина) по сравнению с плацебо [1]. В целом ряде РКИ не выявлено преимуществ какого-либо антибактериального средства по сравнению с другими для местного применения [2]. Не выявлено достоверных различий местного применения полимиксинабацитрацина по сравнению с приемом внутрь цефиксима. В одном систематическом обзоре показано, что без лечения через 2-5 дней от начала заболевания частота самостоятельного клинического излечения или улучшения составляет 64%. При инфицировании некоторыми возбудителями может наблюдаться поражение роговицы.

-Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков (1:5000 раствор нитрофурала (фурацилина) или перманганата калия).

-Для лечения конъюнктивита даже с наличием гнойного отделяемого следует назначить антибиотики на 3-7 дней. Эффективность доказана при бактериальном конъюнктивите, подтвержденном результатами микробиологического исследования.

-При отсутствии значительных выделений следует применять глазные антибактериальные мази на период сна, а также в дневное время (в домашних условиях). В конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных ЛС в течение первых нескольких дней каждые 2-4 часа, по мере стихания воспалительного процесса частота закапываний уменьшается до 3-6 раз в сутки. Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток. Курс лечения 7-10 дней. Выбор ЛС зависит от возбудителя. Антибактериальная терапия: хлорамфеникол 0,25% глазные каплипри- нят как антибиотик первой линии, нитрофурал 0,02% глазные капли, сульфацетамид натрия 30% глазные капли, неомицина сульфат 0,5% глазные капли. Комбинированные препараты, содержащие антибактериальные и стероидные средства (в каплях).

При аллергическом коньюктивите - антигистаминные препараты, например, дифенгидрамин 0,3% - глазные капли, а также в виде таблеток. Консультация аллерголога при отсутствии эффекта от лечения.

При дистрофических процессах, снижении показателей теста Ширмера

– препараты искусственной слезы.

При вирусном процессе – противовирусная терапия (интерферон-альфа).

315

Перечень основных медикаментов:

8.Фурацилин 1: 5000 фл

9.*Калия перманганат водный раствор 1:10 000

10.*Хлорамфеникол глазные капли

11.Нитрофурал глазные капли

12.Сульфацетамид глазные капли

13.Неомицин глазные капли

14.Дифенгидрамин гель для наружного применения 20 г

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

Неэффективность терапии в случаях неясной этиологии, развитие осложнений (редко).

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.American Academy of Ophthalmology. Guidelines. Conjunctivitis. 2003

2.Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance. Conjunctivitisinfective. 2004

3.Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance. Conjunctivitisallergic. 2004

4.International Council of Ophthalmology. Guidelines. Conjunctivitis (Initial evaluation) 2005

5.EBM Guidelines. Conjunctivitis. 2004

6.Sheikh A., Hurvitz B, Cave J. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. In: Cochrane Library.

7.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. 2003 - Часть 7. - С. 23142321.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Наружный отит

Код протокола: 03-034а

Профиль: хирургический Этап: ПМСП (МП)

Цель этапа: устранение симптомов, устранение инфекции, уменьшение риска повторения, предотвращение осложнений Код МКБ: Н60 Наружный отит

Определение: Наружный отит включает все воспалительные состояния уха, наружного слухового прохода или наружной поверхности барабанной перепонки. Наружный отит может быть локализованным или диффузным, острым или хроническим. Локализованный наружный отит (фурункул)

– воспаление волосяного фолликула наружного слухового прохода, возбудитель чаще всего Staphylococcus aureus. Причиной диффузного наруж-

316

ного отита в большинстве случаев является Pseudomonas aeruginosa или Staphylococcus aureus, а также грибковая инфекция, контактный дерматит, аллергический контактный дерматит.

Факторы риска: попадание воды в наружный слуховой проход, жаркий и влажный климат, атопические и другие аллергические состояния, себорейная экзема и прочие заболевания кожи, некоторые системные заболевания (сахарный диабет), некоторые психосоциальные проблемы, хронический средний отит, рожа, опоясывающий лишай.

Критерии диагностики:

Отечность и покраснение кожи слухового прохода, шелушение, мокнутие, слизистое или гнойное отделяемое. Резкая вначале боль сменяется затем сильным зудом и ощущением заложенности в ухе. Диагностика на основании жалоб, осмотра, аудиограммы слуха. Иногда необходим бактериологический посев гноя и исследование на грибы.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Общий анализ крови (6 параметров)

2.Микрореакция.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Общий анализ мочи

2.Определение глюкозы

3.Исследование кала на яйца глист

Тактика лечения:

1.При диффузном наружном отите промывают ухо теплым раствором риванола (1:5000), смазывают 3-5 % раствором нитрата серебра, 1-2 % спиртовымрастворомбриллиантовогозеленого,марлевыетампоны,смоченные 2% раствором алюминия субацетата или 3% спиртовым раствором борной кислоты. Также применяются ушные капли с гентамицином и ушные капли с антибиотиками в комбинации с кортикостероидами (Фрамецитина сульфат 5 мг + Грамицидина, 50 мкг + Дексаметазона метасульфобензоат,

500мкг/мл, ушные капли преднизолон/неомицин, бетаметазон/неомицин, гентамицин/гидрокортизон). При наружном отите грибковой этиологии хороший противовоспалительный эффект дают мази гидрокортизона, оксикорта и преднизолона.

НПВС (парацетамол 0,5-1,0 4 раза в день, ибупрофен 400 мг 3 раза в день) применяются при наружном отите грибковой этиологии. Антибактериальная терапия амоксициллин 250/5 мл, эритромицин 250-

500мг 3 раза в день назначается при наружном отите бактериальной этиологии.

Перечень основных медикаментов:

317

2.Риванол раствор (1:5000)

3.Нитрат серебра 3-5 % раствор

4.*Бриллиантовый зеленый раствор спиртовый 1%, 2% во флаконе 10 мл, 20 мл

5.Алюминия субацетат 2% раствор

6.*Борная кислота раствор спиртовый 3% 10-50 мл порошок

7.*Гентамицин раствор (глазные капли) 0,3% 5 мл

8.*Бетаметазон раствор для инъекций в ампуле 1 мл

9.*Гидрокортизон мазь, гель 1%

10.*Метилпреднизолон мазь

11.*Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл

12.**Амоксициллин, пероральная суспензия 250 мг/5 мл

13.**Фрамецитина сульфат 5 мг + Грамицидина, 50 мкг + Дексаметазона метасульфобензоат, 500 мкг/мл, ушные капли

Перечень дополнительных медикаментов:

1.**Парацетамол сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг

2.*Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл

3.**Амоксициллин+клавулановая кислота порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 156,25/5 мл; 312,5 мг/5 мл

4.*Флуконазол капсула 50 мг, 150 мг; раствор во флаконе для в/в введения 100 мл

Критерии перевода на следующий этап: при сильных болях в ухе, наличии фурункула переводят в стационар для оперативного вмешательства.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Hirsch BE. Infection of the external ear. Am J Otolaryngol 1992;17:207

2.Hirsch BE. Infection of the external ear. Am J Otolaryngol 1992;13:145-155

3.Otitis externa. Daniel Hajioff. Search date March 2005 BMJ

4.Prodigy Guidance – Otitis externa, 2004.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях

318

Острый и подострый иридоциклит

Код протокола: 02-026б

Профиль: хирургический Этап: ПМСП (МП)

Цель этапа: купирование воспалительного процесса и болевого синдрома.

Код МКБ: H20.0 Острый и подострый иридоциклит

Определение: Иридоциклит (ИЦ) представляет собой воспаление передних отделов сосудистой оболочки глазного яблока (радужки и ресничного тела), его подразделяют на ирит и собственно ИЦ. Под хроническим ИЦ понимают длительное, более 6 недель, воспаление сосудистой оболочки, обычно с бессимптомным течением, но со склонностью к рецидивам.

Классификация: инфекционные, инфекционно-аллергические, системные и синдромные, посттравматические, неустановленной этиологии. Факторы риска: Инфекции верхних дыхательных путей, желудочно-ки- шечного тракта, ротовой полости, синуситы. Системные и синдромные заболевания. Травмы глаза.

Критерии диагностики: Жалобы, данные анамнеза, объективное исследование (офтальмологический осмотр).

1.Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, боль в глазу, снижение остроты зрения;

2.Перикорнеальная инъекция, узкий зрачок;

3.Опалесценция влаги передней камеры, фибрин или гипопион, редко - гифема,;

4.Роговичные и хрусталиковые преципитаты;

5.Гиперемия и отек стромы радужной оболочки, в результате чего изменяется ее цвет;

6.Образование синехий, в основном задних;

7.Гипертензия или гипотония.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Визометрия

2.Биомикроскопия

3.Офтальмоскопия

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Тонометрия

2.Периметрия

3.Эхография

4.Обзорная рентгенография черепа в двух проекциях

319

5.Общий анализ крови

6.Микрореакция

7.Консультация стоматолога

8.Консультация отоларинголога

9.Консультация терапевта

10.Консультация фтизиатра

11.ИФА

12.ПЦР на вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, бруцеллез, хламидии

Тактика лечения: В связи с тем, что в 70% случаев этиологический фактор установить невозможно, проводится следующее лечение: Эффективность не установлена для кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств в виде глазных капель. Однако специалисты считают их применение оправданным.

1.Длительная циклоплегия, например, атропином по одной капле 2-3 раза в сутки.

2.Антибактериальная терапия (например, ципрофлоксацин по 1 кап х 6 раз в день), по показаниям (при рецидивах, отказе от госпитализации и т.п.) – общая антибактериальная терапия, например, ципрофлоксацин 500-1000 мг 2 раза в день, гентамицин 80 мг 2 раза в день и/или антибиотики в виде параорбитальных инъекций)

3.Неспецифическая противовоспалительная терапия, например, индометацин по 1 табл (25 мг) 3 раза в день.

4.Местная стероидная терапия, например, капли дексаметазона (по одной капле каждые 1-2 ч в начале лечения, затем по 4-6 раз в сутки), закладывание мази, содержащей гормоны, на ночь, и/или параорбитальные

инъекции дексаметазона 0,2-1,0 мл/сут. Допускается применение комбинированных капель, содержащих антибиотики и стероиды.

Вышеописанное лечение проводят в течение недели, далее – в зависимости от ответа. В случае тяжелого иридоциклита показана госпитализация, и/или параорбитальные инъекции, и/или пероральный прием глюкокортикоидов (подбор дозировки лучше проводить в условиях стационара).

Перечень основных медикаментов:

1.*Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл

2.*Гентамицин раствор для инъекций 40 мг/мл, 80 мг/2 мл в ампуле

3.*Индометацин 25 мг табл

4.*Дексаметазон раствор (глазные капли) 0,1% 10 мл

Перечень основных медикаментов: нет

320