poliklinikaimed

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005

2.Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

3.Treatment of pancreatic exocrine dysfunction. EBM guidelines.2005.

4.Pancreatic unsufficiency. EBM guidelines. 2004.

5.В.Т.Ивашкин, Г.А. Минасян. Лечение хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1996г., т.6,№4,стр. 10-17

6.А.В.Охлобыстин. Современная тактика лечения хронического панкреатита. Contilium Medicum,т.4, №6, 2002г.

7.Paris G.K. Drag invest ,1996 №5, p. 229-237

8.Karlsson Sven, Ahren B.O. Scand G Gastroenterol,1992,№27,p.27:161-5

9.Ю.А. Кучерявый. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. . Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 2004г.,т.14, №2,стр.78.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Хронический холецистит

Код протокола: 07-704

Профиль: терапевтический

Этап лечения: ПМСП

Цель этапа:

1.Обеспечение ремиссии

2.Профилактика осложнений

Длительность лечения: 10 дней.

Коды МКБ:

K80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

K81 Холецистит

K82 Другие болезни желчного пузыря

K83 Другие болезни желчевыводящих путей К83.4 Спазм Сфинктера Одди

K87 Поражения желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках

Определение: Хронический холецистит - это полиэтиологическое вос-

231

палительное заболевание желчного пузыря продолжительностью свыше 6 месяцев, сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств желчи, может сопровождаться образованием в желчном пузыре камней, мотор- но-тоническими нарушениями билиарной системы. Воспалительный процесс провоцируется камнем, аномалией развития пузыря, дискинезией последнего. Возможно проникновение инфекции по желчным протокам и ходам с развитием холангита и поражение самой печеночной ткани с развитием холангиогепатита.

ЖКБ-сипмтомокомплекс, включающий не столько образование камней, сколько наличие типичной желчной колики.

Классификация:

Классификация хронического холецистита (С. Циммерман, 1992)

I.По этиологии и патогенезу: бактериальный; вирусный; паразитарный; немикробный (асептический, иммуногенный); аллергический; «ферментативный»; невыясненной этиологии.

II. По формам: некалькулезный; калькулезный.

III.По типу дискинезии:

1.Гиперкинез желчного пузыря

2.Гипокинез желчного пузыря (с нормотонией, гипотонией)

3.Гипертонус сфинктера Одди

4.Гипертонус сфинктера Люткенса

5.Гипертонус обоих сфинктеров

IV. По характеру течения:

1.Редко рецидивирующий

2.Часто рецидивирующий

3.Постоянного (монотонного) течения

4.Маскировочный (атипичного течения)

V.По фазе: обострение; затухающее обострение; ремиссия (стойкая, нестойкая);

VI. Основные клинические синдромы:

1.Болевой

2.Диспепсический

3.Вегетативной дистонии

4.Правосторонний реактивный (ирритативный)

5.Предменструального напряжения

6.Солярный

7.Кардиалгический (холецисто-кардиальный)

8.Невротически-неврозоподобный

232

VII. Степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая VIII. Осложнения:

1.Реактивный панкреатит

2.Неспецифический реактивный гепатит

3.Перихолецистит

4.Хронический дуоденит и перидуоденит

5.Дуоденальный стаз

6.Прочие

Классификация хронического холецистита (Ногаллер А.М., 1979, Даулетбакова М.И., 1995)

I. По клиническому типу: некалькулезный, калькулезный II. По течению: рецидивирующий, часто рецидивирующий III. По фазе: обострение, ремиссия

IV. По наличию дискинезий, или осложнений некалькулезного холецистита:

1.С дискинезией желчного пузыря (гипертонической, гипотонической)

2.Осложненный перихолециститом, холангитом, реактивным гепатитом,

панкреатитом, и другими заболеваниями

V. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая *Степени тяжести хронического холецистита

Легкая - обострения 1-2 раза в год, клинические проявления незначительно выражены, возможны единичные приступы желчной колики. Вне обострения - невыраженная диспепсия, незначительные боли в правом подреберье. Трудоспособность сохранена.

Средней тяжести - обострения 3-4 раза в год, иногда с приступами желчной колики, клинические проявления выражены. Вне обострения сохраняются диспепсия, умеренные боли в правом подреберье и функциональные расстройства желчевыводящих путей. Возможны осложнения: холангит, реактивный панкреатит, неспецифический реактивный гепатит, дуоденит, дискинезии кишечника. Трудоспособность сохранена, либо снижена.

Тяжелая - обострения 5 раз в год и чаще, возможны ежемесячные приступы желчной колики. Клинические признаки резко выражены. Вне обострения сохраняются значительные проявления в связи с перихолециститом, нарушением моторики желчных путей и концентрационной функции желчного пузыря. Закономерны осложнения, характерные для средней степени тяжести, а также воспалительные стриктуры желчных путей, вторичный билиарный цирроз печени, обструктивный панкреатит и др. Трудоспособность снижена, либо утрачена.

233

Факторы риска:

•заболевания органов желудочно-кишечного тракта

•наличие паразитов (лямблий, аскарид)

•травмы желчного пузыря и печени

•наличие очагов хронической инфекции

•нарушения иммунного статуса

•частые запоры

•нерегулярное питание

•частые переедания

•малоподвижный образ жизни

•беременность

•алкоголь, курение.

Критерии диагностики:

1.Клинические: болевой абдоминальный синдром (правое подреберье с иррадиацией в правую диагностики: ключицу, плечевой сустав, лопатку, связанная с диетическими перегрузками, диспепсический синдром (тошнота, рвота, отрыжка горечью), субфебрильная температура (редко)

2.Инструментальные: УЗИ, КТ (наличие конкрементов, увеличение или уменьшение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок), рентгенологические (выполняют пероральную или внутривенную холецистографию).

3.Лабораторные: выявление дискинетических расстройств при дуоденальном зондировании, а также воспалительных элементов и парази-

тов при микроскопии порции В, а также инфекционных агентов при ее посеве; в крови возможны нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ, а также изменение функциональных проб печени и поджелудочной железы при их реактивном воспалении.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Общий анализ крови (6 параметров)

2.Определение глюкозы

3.Определение щелочной фосфатазы

4.Определение билирубина и фракции

5.Определение холестерина

6.УЗИ органов брюшной полости

7.Эзофагогастродуоденоскопия

8.Общий анализ мочи

9.Исследование кала на копрологию

10.Определение АЛТ

234

11.Определение АСТ

12.Определение с-реактивного белка

13.Определение общего белка

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Определение диастазы крови

2.Определение белковых фракций крови

3.Исследование дуоденального содержимого (без зондирования)

4.Посев биол. Жидкости с отбором колоний.

5.Холангиохолецистография внутривенная (по показаниям)

6.Холецистография пероральная (по показаниям).

7.Пункционная прицельная биопсия печени (по показаниям)

8.Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. (по показаниям)

9.Компьютерная томография печени, желчного пузыря (по показаниям)

Тактика лечения:

Лечение предусматривает проведение антибактериальной, противовоспалительной, холеретической, спазмолитической терапии на фоне диетического режима и зависит от основного заболевания, наличия осложнений, тяжести состояния.

Лекарственная терапия:

1.Назначают один из следующих антибактериальных препаратов: синтетические пенициллины (ампицилин* 2 г/сутки - 10 дней), макролиды (эритромицин* 2г/сутки, кларитромицин* 1г/сутки, спирамицин* 6 МЕ/сутки -10 дней), тетрациклины (доксициклин *100-200 мг/сутки -10 дней), фторхинолоны (ципрофлоксацин* 1г/сутки - 10 дней), цефалоспорины (цефуроксим*750мг/с, цефтазидим* 1-6 г/сутки-10 дней). При наличии лямблиоза показан один из следующих препаратов: орнидазол* 1г/сутки - 5 дней или метронидазол *1г/сутки - 10дней. Препаратами выбора являются: ко-тримоксазол* - 2 недели, интетрикс.

2.С целью нормализации коллоидных свойств желчи назначают урсодезоксихолевую* кислоту 500 мг/сутки, эффективность которой доказана.

3.Для связывания желчных кислот показаны алюминийсодержащие антациды по 15 млх4раза в день через 1,5-2часа после еды.

4.При гипертонической дискинезии желчного пузыря назначают один из спазмолитиков: пинавериум бромид*-100-150 мг/сутки, гимекромон 600 мг/сутки, бускопан 10мгх3раза,* галидор* 2,0млх2-3 раза в сутки.

5.При гипотонической дискинезии показаны холецистокинетики: домперидон* или метоклопрамид* 30-40 мг/сутки, сульфат магния* 10-

235

25%,по 2ст.л.х3раза в сутки, сорбит* 10%050,0 х2-3 раза с сутки.

6.Препараты, усиливающие холекинез – аллохол* 2тб.х3-4 раза в сутки после еды.

7.Полиферментная терапия: панкреатин*, фестал*, панзинорм*.

8.После окончания антибактериальной терапии: пребиотики - хилак форте* 60 капель х3раза1неделю, затем по 30 кап.х3раза-2нед., при запорахлактулоза* 1 –2 ст.л. х1раз в сутки.

Перечень основных медикаментов:

3.*Ампициллин 0,25 г, табл

4.*Урсодезоксихолевая кислота 250мг, табл

5.* Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15мл, суспензия для приема внутрь

6.Гимекромон 200 мг, табл

7.Аллохол

8.*Домперидон 10 мг, табл

9.*Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД

Перечень дополнительных медикаментов:

1.*Метронидазол 500мг, табл

Критерии перевода на следующий этап: устранение симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.«Стандарты (протоколы) диагностики и лечения органов пищеварения: www. medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=977

2.zолецистит хронический www.myrobalan.com/5/148.htm

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

Церебральный атеросклероз

Код протокола: 01-013е

Профиль: терапевтический

Этап: ПМСП

Цель этапа: подбор постоянной и/или курсовой терапии;

Длительность лечения: 12 дней

Коды МКБ:

I65 Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

236

I66 Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга

I67.4 Гипертензивная энцефалопатия

I67.2 Церебральный атеросклероз

I67.3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия

I67.8 Ишемия мозга (хроническая)

I69 Последствия цереброваскулярных болезней

I70 Атеросклероз

I67 Другие цереброваскулярные болезни

Определение: Атеросклероз характеризуется отложениями липидов в виде бляшек в интиме артерий большого и среднего калибра; сопровождается фиброзом и кальцинацией. Термин церебральный отражает локализацию процесса.

Церебральный атеросклероз развивается вследствие окклюзирующих, стенозирующих поражений экстра- и/или интракраниальных артерий, т.е. артерий кровоснабжающих головной мозг. Нарушение мозгового кровообращения, вызывается такими же изменениями в сосудах, которые приводят к инфаркту миокарда или перемежающейся хромоте. В качестве рабочей классификации хронических форм нарушений мозгового кровообращения может быть использована классификация Е.В.Шмидта (1985). Согласно этой классификации термин ДЭ отражает весь спектр проявлений хронических цереброваскулярных расстройств - от минимально выраженных нарушений до степени сосудистых деменций, т.е. включает все преддементные формы ангионеврологических расстройств. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - медленно прогрессирующее нарушение кровоснабжение головного мозга, ведущее к постепенно нарастающим структурным изменениям мозга и расстройству функции. К основным патогенетическим механизмам ДЭ относят поражения экстра - и интракраниальных мозговых сосудов.

Классификация: дисциркуляторная энцефалопатия:

I стадия – рассеянная очаговая неврологическая симптоматика

II стадия характеризуется прогрессирующим ухудшением мнестических функций, снижением работоспособности, наступает изменение личности, более отчетливы очаговые симптомы

III стадия характеризуется диффузными изменениями мозговой ткани, которые приводят к развитию очаговых синдромов зависящих от преимущественного поражения какой либо области мозга, утяжелению мнестических и психических нарушений вплоть до деменции.

Факторы риска:

237

1.Курение

2.Высокий уровень холестерина

3.Высокий уровень триглицеридов

4.Гипергомоцистеинемия

5.Наследственная предрасположенность

6.Прием оральных контрацептивов

7.Артериальная гипертензия

8.Транзиторные ишемические атаки

9.Сахарный диабет

10.Ожирение

Критерии диагностики:

Субъективные жалобы (головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение сна, раздражительность, снижение работоспособности, мнестические расстройства, когнитивные расстройства, различные парестезии) в сочетании с очаговой неврологической симптоматикой.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Ультразвуковое исследование сосудов головного мозга

2.Магниторезонансная томография (в сосудистом режиме)

3.Определение холестерина, глюкозы, триглицеридов

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1.Консультация офтальмолога (глазное дно)

2.Консультация кардиолога

3.Электрокардиография

4.Компьютерная томография

Тактика лечения:

1.Коррекция факторов риска (ФР) процессов атерогенеза;

2.Улучшение перфузии;

3.Нейропротекторная терапия.

Коррекция ФР заключается в контролировании уровня артериального давления, снижение уровня холестерина, отказ пациентов от курения. Лечение артериальной гипертензии проводится с применением низких доз диуретиков, бета-блокаторов, инибиторов АПФ или блокаторов кальциевых каналов А.

Важным фактором риска цереброваскулярных заболеваний является гиперхолестеринемия. Лечение дислипопротеидемии начинают с коррекции нарушений липидного метаболизма с помощью диеты. Необходимо изменение образа жизни: повышение физической активности, отказ от курения, снижение веса и др.

238

При неэффективности проводимых мер рекомендуется дальнейшее ужесточение диеты, затем назначается лекарственная терапия статинами и фибратами. Начальная доза ловастатина составляет 20 мг перед сном. Дозу можно увеличивать до 80 мг/сутки (назначается 1 или 2 раза). Правастатин: 20-40 мг/сут. Симвастин: начальная доза 10-20 мг, можно увеличивать до 80 мг/сутки, флувастатин: 20-40 мг (до 80 мг). Пациентам с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, инсульт) рекомендовано принимать статины, по достижению уровня общего холестерина менее 6,0 ммоль/л.

Лечение больных хронической ишемией мозга должно быть комплексным и включать мероприятия, направленные на коррекцию основного сосудистого заболевания, профилактику повторных церебральных дисгемий, восстановлению количественных и качественных показателей мозгового кровотока и нормализацию нарушенных функций головного мозга, воздействие на имеющиеся факторы риска цереброваскулярных заболеваний.

-необходимо использовать антиагреганты, применительно к пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений

-при отсутствии противопоказаний низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут ) рекомендованы для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам с АГ старше 50 лет, у которых 10-летний риск ≥20% (высокий” или “очень высокий”), а АД контролируется на уровне меньше 150/90 мм.рт.ст.

-аспирин в дозе 75 мг/сут рекомендован пожилым, у которых:

А) нет противопоказаний к приему ацетилсалициловой кислоты Б) АД контролируется на уровне меньше 150/90 мм.рт.ст, а также при-

сутствует один пункт из следующего списка: сердечно-сосудистые осложнения, поражение органов-мишеней, 10-летний риск развития сердечно-сосудистых осложнений 20%.

Для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторных ишемических атак (ТИА) применяют ацетилсалициловую кислоту75мг ежедневноА. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты, а также при наличии ТИА, ОНМК назначают клопидогрель по 75 мг ежедневно.

Нейропротекторная терапия: пиритинол по 1 табл. 3 раза в день курс лечения 1 месяц, винпоцетин 5, 10 мг по 1 таблетке 2-3 раза в сутки. Можно рекомендовать комплекс пептидов полученных из головы мозга свиньи в дозе от 50,0 до 100,0 мл внутривенно на курс лечения от 5 до 10 инъекций.

239

Гинко-билоба принимают по 40-80 мг – 3 раза в день во время еды. Курс лечения 1-3 месяца. Препарат улучшает микроциркуляцию, мозговое кровообращение, стимулирует клеточный метаболизм, обладает антиагрегационным действием. При прогрессирующей ДЭ рекомендуют – депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (драже от 200 до 600 мг или 40 мг внутримышечно); комплекс этамивана гексобендина + дигидрохлорида + этофиллина назначают по 1-2 таб. 3 раза/сут или по 1 таб. форте 3 раза/сут (максимально 5 таб.) в течение 6 недель. Парентерально назначают в разовой дозе 2 мл в/м или в/в капельно в 200 мл 5% раствора глюкозы. Кратность введения - 1-2 раза/сут. Курс лечения - 7-10 дней.

Перечень основных медикаментов:

1.Правастатин 20 мг, табл

2.Симвастин 20 мг, табл

3.*Ловастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг, табл

4.Флувастатин 20 мг, табл

5.*Ацетилсалициловая кислота 100 мг, табл

6.Пиритинол

7.*Винпоцетин 5, 10 мг, табл

8.*Гинко-билоба, стандартизированный экстрат 40 мг

9.*Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови, 200 мг, драже

10.Комплекс этамивана гексобендина + дигидрохлорида + этофиллина

11.*Комплекс пептидов полученных из головы мозга свиньи, раствор для инъекций 5, 10 и 20 мл

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Клопидогрель 75 мг, табл

Критерии перевода на следующий этап лечения:

Кризовое течение артериальной гипертензии, ОНМК, ПНМК, прогредиентное течение, неэффективность амбулаторного лечения.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Drug treatment for hyperlipidaemias EBM Guidelines 22.4.2004

2.Cerebrovascular disease. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000

3.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: recommendations and rationale/ Ann Intern Med 2002.

4.Cerebral arteriosclerosis. National institute of Neurological disorders and stroke (NINDS)

5.AHA|ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update.

240