poliklinikaimed

4.Hanus PM, Danzinger LH. Treatment of chronic bacterial prostatitis. Clin Pharm 1984; 3: 49-55;

5.McNaughton, C.M. and Wilt, T. (2001) Allopurinol for chronic prostatitis (Cochrane Review). The Cochrane Library (Issue 1). Oxford: Update Software;

6.Collins M, MacDonald R, Wilt T. Diagnosis and treatment of chronic abacterial prostatitis: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 133: 367-368;

7.McNaughton Collinns M, MacDonald R, Wilt T. Interventions for chronic abacterial prostatitis. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Воспалительные и травматические заболевания кожи и подкожной клетчатки

Код протокола: 08-098а

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП

Цель этапа: иссечение пораженных тканей. Регресс основных клинических критериев, заживление операционной раны, устранение патологии, восстановление трудоспособности.

Коды МКБ:

L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул

L03 Флегмона

L04 Острый лимфаденит

L72 Фолликулярные кисты кожи и подкожной клетчатки

L88 Пиодермия гангренозная

N64 Другие болезни молочной железы

T00 Поверхностные травмы, захватывающие несколько областей тела

S01.0 Открытая рана волосистой части головы

T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела

T06 Другие травмы, захватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках

T07 Множественные травмы неуточненные

T11 Другие травмы верхней конечности на неуточненном уровне

T13 Другие травмы нижней конечности на неуточненном уровне

L02.2 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул туловища

L03.0 Флегмона пальцев кисти и стопы

L08.0 Пиодермия

L08.9 Местная инфекция кожи и подкожной клетчатки неуточненная Определение: Абсцесс - ограниченное капсулой скопление гноя, возни-

291

кающее при острой или хронической очаговой инфекции и приводящее к тканевой деструкции в очаге.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей. В дальнейшем воспаление переходит на сальную железу и окружающую соединительную ткань.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки.

Флегмона - это разлитое воспаление дермы и подлежащих тканей, обусловленное наличием бактериальной инфекции. Кроме местных признаков воспаления (повышение температуры кожи, покраснение, болезненность, наличие лимфангита) часто наблюдаются и системные клинические проявления (лихорадка, лейкоцитоз).

Инфекционный фолликулит – инфекция верхней части волосяного фолликула, характеризующаяся папулой, пустулой, эрозией, или корочкой на волосяном стержне; может распространяться в глубину на всю длину фолликула.

Пиодермия гангренозная – быстро распространяющееся, идиопатическое, хроническое и тяжелое изнурительное, кожное заболевание. Возникает, как правило, в ассоциации с системным заболеванием, особенно хроническим язвенным колитом и характеризуется наличием непостоянных, рыхлых синюшно-красных язв с нечеткими границами, которые окружают гнойное некротическое основание.

Классификация воспалительного процесса:

-Асептический

-Гнойный

-Геморрагический

-Гнилостный По течению: острый, хронический По этиологическому фактору: постинъекционный, посттравматический и т.п.

Факторы риска: несоблюдение правил личной гигиены. Генетическая предрасположенность, снижение иммунитета.

Критерии диагностики: ограниченная припухлость, симптом флуктуации, гиперемия кожи, болезненность.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Посев гнойного отделяемого

2.Микроскопия мазка

Перечень основных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения: Эффективность предполагается при применении антибиотиков.

292

Эффективность не установлена: прием антибиотиков по сравнению с их в/в введением, применение разных схем монотерапии антибиотиками, короткий курс терапии антибиотиками по сравнению с более длительным, профилактика рецидивов путем устранения факторов риска При укусах млекопитающих эффективность предполагается при профи-

лактическом применении антибиотиков после укусов млекопитающих, первичной хирургической обработке раны, антибиотикотерапии при развитии инфекционных осложнений после укусов млекопитающих.

Эффективность не установлена при введении столбнячного анатоксина после укусов млекопитающих, наложении швов на кожные раны, сравнении эффективности различных антибиотиков при лечении инфекционных осложнений после укусов млекопитающих.

1.Эвакуация гноя

2.Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.

3.Терапия антимикотиками для лечения и профилактики грибковых осложнений ран.

4.Лечение раны с выполнением (при необходимости) ее хирургической обработки.

5.Иссечение вовлеченных в гнойный процесс тканей, если они содержат множественные микроабсцессы, гнойные затеки или очаги некроза.

Перечень основных медикаментов:

1.*Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл

2.Феноксиметилпенициллин 500 мг табл

3.*Амоксициллин+клавулановая кислота таблетка 625 мг; раствор для инъекций 600 мг во флаконе

4.*Цефалексин 250 мг, 500 мг табл, капс; суспензия и сироп 125 мг, 250 мг/5 мл

5.*Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл; порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 750 мг

6.*Эритромицин 250 мг, 500 мг табл; пероральная суспензия 250 мг/5 мл

7.*Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг

8.*Цефтриаксон порошок для приготовления инъекционного раствора 250 мг, 500 мг, 1 000 мг во флаконе

9.*Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

10.2% мазь или крем на основе мупироцина

11.2% мазь или крем на основе натриевой соли фузидиевой кислоты

293

12.*Натрия тиосульфат раствор для инъекций 30% 5 мл, 10 мл в ампуле

13.*Никотиновая кислота 50 мг табл; раствор в ампуле 1% 1 мл

14.*Активированный уголь 250 мг табл

15.Настойка пустырника 30 мл, 50 мл фл

16.*Метилурацил 10% мазь

17.*Метронидазол 250 мг табл; раствор для инфузий 0,5 во флаконе 100 мл

18.Гепабене 500 мг капс

19. Панкреатин таблетка, капсула с содержанием липазы не менее

4 500 ЕД

20.*Декстран раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл

21.Эритромицин мазь

22.*Метиленовый синий раствор спиртовый 1% во флаконе 10 мл

23.*Калия перманганат водный раствор 1:10 000

24.*Перекись водорода раствор 3% во флаконе 25 мл, 40 мл

25.5% паста Дорохова

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: карбункул, флегмона

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.Colour atlas and synopsis of clinical dermatology.User’s Manual. CD-ROM. The VcGraw-Hill Company, Inc. 1997.

2.Jorup-Ronstrom C, Britton A, Gavlevik K, Gunnarsson K, Redman AC. The course, costs and complications of oral versus intravenous penicillin therapy of erysipelas. Infection 1984; 12: 390-394

3.Vinen J, Hudson B, Chan B, Fernandes C. A randomized comparative study of oncedaily ceftriaxone and 6-hourly flucloxacillin in the treatment of moderate to severe cellulitis. Clinical efficacy, safety and pharmacoeconomic implications. Clin Drug Invest 1996; 12: 221-225.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

294

Вывих плечевой кости

Код протокола: 17-171д

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП

Цель этапа: вправление вывиха, отсутствие болевого синдрома. Вправление считают успешным, если больной может положить кисть поврежденной руки на противоположное плечо2.

Код МКБ: S43.0 Вывих плечевого сустава

Определение: Вывихи - полное смещение суставных поверхностей костей за пределы физиологической нормы. При этом всегда нарушается целостность суставной сумки. Неполное смещение называют подвывихом1. Классификация: полные и неполные, свежие и застарелые, осложненные

инеосложненные, закрытые и открытые, врожденные и приобретенные (травматические, патологические). В зависимости от положения вывихнутой головки различают: передние, нижние, задние. Если вывих плеча повторился хотя бы дважды, его называют привычным2.

Критерии диагностики:

1. Уплощение рельефа дельтовидной мышцы.

2. Резкая очерченность акромильного отростка, западение мягких тканей под ним.

3. Невозможность активных движений

4. Пружинистость

5. Неврологическая симптоматика при сдавлении плечевого сустава. Диагноз подтверждается при рентгенографии, как в прямой и боковой, так

ив аксиллярной проекциях. Следует диагносцировать перелом от вывиха.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения: Вправление переднего вывиха плеча производят под общей анестезией или после в/в введения петидина (можно с диазепамом) по одному из следующих методов.

Вправление вывиха по методу Кохера

•Предплечье на стороне повреждения сгибают под прямым углом, плечо плотно прижимают к туловищу и производят вытяжение по оси плеча.

•Не отрывая плечо от туловища и продолжая вытяжение по оси плеча, медленно ротируют плечо наружу

•Не ослабляя вытяжение, смещают локоть вперед и медиально

295

•Резко ротируют плечо внутрь. При этом кисть больного оказывается на противоположном плече.

Вправление вывиха по способу Гиппократа Врач садится спиной к лежащему на спине больному со стороны повреж-

денного плеча и захватывает руками кисть больного. Затем врач помещает пятку своей босой ноги (одноименной с поврежденной рукой больного) в подмышечную область больного и, производя вытяжение по оси руки, надавливает пяткой на головку плечевой кости.

Вправление вывиха по способу Милча

•Больной отклоняется назад на 300

•Врач медленно сгибает предплечье больного до прямого угла

•Затем больной с помощью врача осторожно поднимает руку до тех пор, пока не сможет коснуться ею затылка

•В этом положении врач производит вытяжение по оси плеча, а его помощник удерживает надплечье.

Задний вывих плеча. Среди всех вывихов крупных суставов чаще всего не удается распознать именно этот вывих. Механизм травмы – удар в плечо спереди или падение на вытянутую руку при внутренней ротации плеча, Контур плечевого сустава при заднем вывихе может быть не изменен. Основное проявление заднего вывиха плеча – полное ограничение наружной ротации плеча. Задний вывих плеча может возникать после эпилептического припадка. Лечение – после обезболивания предплечье на стороне повреждения сгибают под прямым углом, затем плечо отводят до 900 и ротируют наружу, одновременно производя вытяжение его по оси.

Привычный вывих плеча.

Существует достаточно простой способ вправления привычного переднего вывиха плеча

•больной сидит на стуле положив ногу на ногу,

•затем он приподнимает лежащую сверху ногу, переплетает перед собой кисти рук и охватывает ими колено,

•постепенно опуская ногу, больной выпрямляет руки

•в таком положении он полностью расслабляет мышцы плечевого пояса; в этот момент обычно и происходит вправление вывиха. Единственным радикальным методом лечения привычного вывиха плеча является операция.

Повторные вывихи возникают без сильного повреждения и легче вправляются. Фиксацию проводить не следует. После третьего вывиха больного направляют на хирургическое лечение3.

Лечение после вправления вывиха

296

•После вправления обязательно выполняют рентгенографию

•На две недели накладывают повязку типа Вельпо

•Как можно раньше назначают специальный комплекс физических упражнений.

•В течение еще трех недель после снятия повязки ограничивают физическую активность больного (прежде всего отведение и наружную ротацию плеча)

Перечень основных медикаментов:

1.Кетонал раствор для инъекций 100 мг/2 мл амп

2.*Трамадол раствор для инъекций 50 мг/1 мл амп

3.*Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл

4.*Йод раствор спиртовый 5% во флаконе 10 мл, 20 мл

5.*Этанол раствор 70% (денатурированный)

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: неэффективность консерватив-

ной терапии, при неудачном вправлении необходимо направить больного на хирургическое лечение3.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Большая медицинская энциклопедия. http://www.neuro.net.ru/bibliot/bme/

2.Справочник врача общей практики. Дж. Мерта. ПРАКТИКА, М., 1998

3.Клинические рекомендации для практикующих врачей. ГЭОТАР-МЕД, 2002.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Вывихи и растяжения у детей

Код протокола: 21-172а

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП

Цель этапа: Обезболивание, иммобилизация, срочная доставка в стационар Код МКБ: Т03 Вывихи, деформации и растяжения связок тела множе-

ственной локализации Определение: Вывих - смещение суставных поверхностей без повреж-

дения или с повреждением связочного аппарата, тканей суставной сумки и/или их частичным разрывом; растяжение – повреждение связок с нарушением или без нарушения их целостности

Классификация:

297

-полные, неполные

-осложненные, неосложненные

-закрытые, открытые

-врожденные и приобретенные (травматические , патологические)

Взависимости от положения вывихнутой головки трубчатой кости различают вывихи: передние, нижние, задние Критерии диагностики: локальная боль, отек, при вывихе – неестествен-

ное расположение и удлинение конечности, локальное изменение рельефа мышц, невозможность активных движений, при сдавлении нерва – неврологическая симптоматика.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет

Тактика лечения:

Обезболивание, иммобилизация.

Перечень основных медикаментов:

1. *Диклофенак натрия 100 мг мазь

Перечень дополнительных медикаментов: нет

Критерии перевода на следующий этап:

Госпитализируются все случаи вывихов и растяжений с разрывом связок

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Sprains and strains. Prodigi guidance. Last revised in July 2005

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Герпетическое поражение глаз

Код протокола: 02-026г

Профиль: хирургический

Этап: ПМСП

Цель этапа: Купирование воспалительного процесса и болевого синдрома, предупреждение осложнений и хронизации процесса, стабилизация зрительных функций.

Коды МКБ:

B00.5 Герпетическая болезнь глаз

H16 Кератит

B02.3 Опоясывающий лишай с глазными осложнениями

H03.1 * Поражения века при других инфекционных болезнях, классифицированных в других рубриках

298

H13.1 * Конъюнктивит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

H19.1 * Кератит, обусловленный вирусом простого герпеса, и кератоконъюнктивит

H19.2 * Кератит и кератоконъюнктивит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

H22.0 *Иридоциклит при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

Определение: Герпетическое поражение глаз – острое (первичное или рецидивирующее) воспаление различных отделов глаза и его придаточного аппарата (чаще роговицы и конъюнктивы), вызванное вирусом герпеса.

Классификация:

1.Блефароконъюнктивит

2.Кератит: поверхностный (везикулезный, древовидный, ландкартообразный) и глубокий (с изъязвлением и без)

3.Иридоциклит.

Факторы риска: Часто повторяющиеся рецидивы инфекции, вызванные вирусом Herpes Simplex тип 1; наличие очагов хронической инфекции; переохлаждения, простудные заболевания; длительная инсоляция.

Критерии диагностики: Жалобы, данные анамнеза, объективное исследование (офтальмологический осмотр).

1.Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм;

2.Перикорнеальная инъекция (при кератитах и иридоциклитах);

3.Инфильтрат специфической формы, чаще серовато-белого цвета, с изъязвлением или без него, помутнение роговицы, снижение чувствительности роговицы (при кератитах);

4.При иридоциклитах развивается характерный симптомокомплекс (опалесценция, преципитаты или гипопион, задние синехии, гиперемия и отек стромы радужной оболочки);

5.Возможно сочетание глазной симптоматики с неврологической и/или с везикулезными высыпаниями по ходу ветвей тройничного нерва (чаще при опоясывающем лишае).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Визометрия

2.Биомикроскопия

3.Исследование чувствительности роговицы

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Периметрия

299

2.Офтальмоскопия

3.Тонометрия (только при иридоциклитах)

4.Промывание слезных путей

5.Тест Ширмера

6.Взятие мазка на баканализ

7.Консультация терапевта

8.Консультация стоматолога

9.Консультация отоларинголога

10.Консультация невропатолога

11.Диагностические тесты (иммунофлюоресцентный анализ, полимераз- но-цепная реакция).

Тактика лечения:

Кортикостероиды не должны назначаться в случаях неподтвержденного диагноза, когда снижается острота зрения или в анамнезе были случаи герпетического поражения глаз. Применение кортикостероидов показано лишь в качестве патогенетической терапии при стромальных формах, протекающих без изъязвления.

Эффективность доказана: местное применение противовирусных препаратов для лечения поверхностного кератита (идоксуридин, видарабин, трифлуридин, ацикловир, интерферон, полудан). Наиболее эффективны и обладают минимальными побочными действиями ацикловир, интерферон, полудан. Идоксуридин может вызвать развитие точечной кератопатии уже на первой неделе применения.

Местное применение кортикостероидных препаратов (КСП) для лечения глубокого кератита.

Длительный прием ацикловира для предупреждения рецидивов. Эффективность предполагается:

Прием ацикловира для профилактики рецидивов после пересадки роговицы вследствие герпетического кератита При развитии неврологической симптоматики необходимо лечение совместно с невропатологом.

Перечень основных медикаментов:

1.Интерферон глазные капли

2.Полудан глазные капли

3.Нитрофурал водный раствор

4.Сульфацетамид глазные капли

5.*Атропин раствор (глазные капли) (сульфат) 0,1%, 0,5%, 1% по 1 мл

6.Индометацин глазная мазь

7.*Нитрофурал 20 мг табл

300