Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

Со стороны мочевыделительной системы (в отдельных случаях при длительном примене нии):

nнефролитиаз;

nпреходящая гематурия;

nглюкозурия.

Со стороны пищеварительной системы:

nанорексия;

nтошнота, рвота, диарея (при длительном при менении).

Со стороны кожи и ее производных (редко):

nпокраснение кожных покровов;

nзуд.

Со стороны опорно двигательного аппарата:

nмышечная слабость.

Другие эффекты (редко):

nаллергические реакции.

Передозировка

Симптомы: возможно усиление описанных по бочных эффектов.

Лечение: проводят симптоматическую терапию.

Взаимодействие

Регистрационное удостоверение: П № 014889/01 2003 от 07.04.2003

Дигитоксин

(Digitoxin)

Сердечные гликозиды

Форма выпуска

Свечи 0,00015 г Табл. 0,0001 г

Механизм действия и основные эффекты

См. «Дигоксин».

По сравнению с др. сердечными гликозидами имеет наиболее продолжительное действие. На чало действия — 1— 4 ч после приема, продол жительность — 14 дней.

Фармакокинетика

Абсорбция составляет 90—100%, связь с белка ми плазмы — 90—97%, метаболизируется в пе чени, T1/2 — 168—192 ч.

Биодоступность — 90—100%. Cmax достига ется через 8—14 ч. Терапевтическая концент рация в сыворотке крови — 13—25 нг/мл. Спо собность накапливаться в тканях (кумулиро вать) объясняет отсутствие корреляции в на чале лечения между выраженностью эффекта и концентрацией дигитоксина в плазме. Попа дая с желчью в кишечник, вновь подвергается почти полной абсорбции, а поступая в просвет нефрона путем клубочковой фильтрации и ка нальцевой секреции в неизмененном виде, он реабсорбируется и поступает снова в печень. Кишечно печеночная циркуляция продолжа ется до полного превращения свободного диги токсина в метаболиты, которые выводятся почками.

Ежедневно выводится 14% общего содержа ния в организме. Выведение и метаболизм прак тически не зависят от функционального состоя ния печени и почек.

Показания

nХроническая сердечная недостаточность.

nМерцание (фибрилляция) предсердий.

nТрепетание предсердий (для урежения ЧСС или перевода трепетания предсердий в их фи брилляцию с контролируемой частотой прове дения импульсов через атриовентрикулярный узел).

nНаджелудочковая тахикардия.

nПароксизм синусовой тахикардии на фоне хро нической сердечной недостаточности.

Способ применения и дозы

См. также «Дигоксин».

Внутрь. Используют медленный темп диги тализации — 0,2 мг 2 р/сут, в течение 4 дней; при быстрой дигитализации (используется реже) — начальная доза 0,6 мг, через 4—6 ч вторая доза — 0,4 мг, далее через 4—6 ч тре тья доза — 0,2 мг.

Терапевтический эффект сохраняется, если в организме находится не менее 80% ИНД. Превы шение ее на 50% обычно приводит к развитию интоксикации.

Коэффициент элиминации дигитоксина — 7%, СНД — 2 мг; средняя поддерживающая доза (СПД) — 0,15 мг.

Ректально 0,15—0,3 мг 1—2 р/сут в течение первых 2—5 дней, с последующим уменьшением дозы до 0,15—0,3 мг/день.

Пожилым людям начальная и поддержива ющая дозы должны быть уменьшены в 2 раза.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nГликозидная интоксикация.

Предостережения, контроль терапии

См. «Дигоксин».

nВ отличие от дигоксина, при легкой или уме ренной почечной недостаточности изменения дозы дигитоксина не требуется.

nТерапевтическая концентрация дигитоксина в крови в большинстве случаев не превышает 2 нг/мл, а токсические составляют более 2,5 нг/мл. Особенно важное значение это име ет в тех случаях, когда приходится решать во прос о целесообразности назначения сердечных гликозидов в дозах, превышающих средние.

Побочные эффекты

См. «Дигоксин».

n Побочные эффекты сохраняются длительнее.

Передозировка

См. «Дигоксин».

Взаимодействие

См. «Дигоксин».

Синонимы

Дигитоксин (Россия)

Дигоксин

(Digoxin)

Сердечные гликозиды

Форма выпуска

Р р д/ин. 0,025% Табл. 0,00025 г

Механизм действия

Ингибирует мембранную транспортную Na+, K+ АТФазу, в результате чего возрастает со держание Na+ в кардиомиоците, происходит от крытие кальциевых каналов и вхождение Ca2+ в кардиомиоцит; при избытке Na+ ускоряется так же выделение Ca2+ из саркоплазматического ре тикулума. Повышение концентрации Ca2+ при водит к ингибированию тропонинового комплек са, оказывающего угнетающее влияние на взаи модействие актина и миозина Увеличение силы и скорости сокращения мио

карда происходит по механизму, отличному от механизма Франка—Старлинга (не зависит от степени предварительного растяжения миокар да). Систола становится более короткой и энер гетически экономичной. В результате повыше ния сократимости миокарда увеличивается ударный объем и сердечный выброс.

Основные эффекты

nУменьшает конечно систолический и конечно диастолический объемы сердца, что наряду с повышением тонуса миокарда приводит к со

кращению размеров сердца и таким образом — к снижению потребности миокарда в кислороде.

nОтрицательный дромотропный эффект прояв ляется в повышении рефрактерности атрио вентрикулярного узла, что позволяет исполь зовать при пароксизмах суправентрикуляр ных тахиаритмий.

nПри мерцательной аритмии способствует уре жению ЧСС, удлиняет диастолу, улучшает внутрисердечную и системную гемодинамику. Урежение ЧСС происходит в результате пря мого и опосредованного действия на регуляцию сердечного ритма.

nОтрицательный батмотропный эффект прояв ляется при назначении субтоксических и ток сических доз, а в малых дозах наблюдают по вышение возбудимости миокарда (положи тельный батмотропный эффект). Прямое дей ствие заключается в снижении автоматизма синоатриального узла. В больших дозах авто матизм сердца повышается.

nБольшее значение в формировании отрица тельного хронотропного действия имеет изме нение рефлекторной регуляции сердечного ритма: у больных с мерцательной аритмией происходит блокада проведения наиболее сла бых импульсов; повышение тонуса блужда ющего нерва в результате рефлекса с рецепто ров дуги аорты и каротидного синуса при повы шении ударного объема; снижение давления в устье полых вен и правом предсердии (как следствие увеличения сократимости миокарда левого желудочка, более полного его опорож нения, снижения давления в легочной артерии

игемодинамической разгрузки правых отде лов сердца); устранение рефлекса Бейнбриджа

ирефлекторной активации симпато адренало вой системы (в ответ на увеличение ударного объема).

nОказывает прямое вазоконстрикторное дейст вие, которое наиболее четко проявляется в случае, если не реализуется положительное инотропное действие. В то же время косвенный вазодилатирующий эффект (в ответ на повы шение сердечного выброса и снижение излиш ней симпатической стимуляции сосудистого тонуса), как правило, превалирует над прямым вазоконстрикторным действием, в результате чего снижается ОПСС.

Фармакокинетика

Абсорбция при пероральном приеме вариабельна, зависит от моторики ЖКТ, лекарственной формы, сопутствующего приема пищи, взаимодействия с др. ЛС. Биодоступность различных лекарствен ных форм дигоксина (биодоступность, начало, максимум действия соответственно): таблетки — 60—80%, 0,5—2 ч, 2—6 ч; капсулы — 90—100%, 0,5—2 ч, 2—6 ч; эликсир — 70—85%, 0,5—2 ч, 2—6ч; в/м инъекции — 70—85%, 0,5—2ч, 2—6 ч; в/в инъекции — 100%, 5—30 мин, 1—4 ч.

При нормальной кислотности желудочного со ка разрушается незначительное количество ди гоксина, при гиперацидных состояниях может разрушиться большее его количество. Для пол ной абсорбции требуется достаточная экспози ция в кишечнике: при снижении моторики ЖКТ биодоступность препаратов максимальная, при усиленной перистальтике — минимальная. Связь с белками плазмы — 20—25%.

Способность накапливаться в тканях (кумули ровать) объясняет отсутствие корреляции в на чале лечения между выраженностью эффекта и концентрацией дигоксина в плазме.

Метаболизируется в печени. Выведение и

T1/2 определяются функцией почек. T1/2 — 30— 40 ч. При в/в введении 50—70% дигоксина выво дится почками в неизмененном виде. Интенсив ность почечного выведения определяется вели чиной гломерулярной фильтрации. При перо ральном приеме интенсивность метаболизма возрастает.

При незначительной хронической почечной недостаточности снижение почечного выведения дигоксина компенсируется за счет печеночного метаболизма до неактивных соединений.

При печеночной недостаточности компенса ция происходит за счет усиления почечного вы ведения дигоксина. Оптимальная концентрация дигоксина в плазме через 6 ч после введения со ставляет 1—2 нг/мл, более высокие концентра ции — токсические.

Показания

nСердечная недостаточность.

nМерцание (фибрилляция) предсердий.

nТрепетание предсердий (для урежения ЧСС или перевода трепетания предсердий в фиб рилляцию с контролированной частотой прове дения импульсов через атриовентрикулярный узел).

nНаджелудочковая тахикардия.

Способ применения и дозы

Внутрь, в/в (капельно, струйно).

Впроцессе лечения выделяют 2 периода: на чальной дигитализации (насыщения) и поддер живающей терапии.

Впериод начальной дигитализации происхо дит постепенное насыщение организма сердеч ными гликозидами до достижения оптимального терапевтического эффекта. Индивидуальной на сыщающей дозой (ИНД) называется суммарная доза (с учетом биодоступности и суточной эли минации), приводящая к адекватному уровню дигитализации конкретного больного. Появление признаков насыщения сердечными гликозидами (прежде всего клинических) означает, что боль ной получил ИНД.

Терапевтический эффект сердечных глико зидов сохраняется, если в организме находится не менее 80% ИНД. Превышение ее на 50%

обычно обусловливает развитие интоксикации. Усредненное значение ИНД больных без со путствующей патологии органов, ответствен ных за элиминацию и метаболизм, составляет среднюю насыщающую дозу (СНД). Эта доза сердечного гликозида, при которой отмечается полный терапевтический эффект у большинст ва больных без появления симптомов интокси кации.

Максимально переносимая больным доза сер дечного гликозида (без явлений интоксика ции) — индивидуальная максимально переноси мая доза, может превышать СНД, совпадать с нею и быть меньше СНД. ИНД колеблется от 50 до 200% средней полной дозы. Значительное сни жение индивидуальной максимально переноси мой дозы встречается у больных с тяжелым по ражением миокарда и далеко зашедшей деком пенсацией, при инфаркте миокарда, легочном сердце. У этих больных признаки интоксикации развиваются раньше, чем клинические проявле ния положительного инотропного действия сер дечных гликозидов.

Коэффициент элиминации дигоксина — 20%, СНД — 3 мг, СПД (средняя поддерживающая до за) — 0,6 мг. При умеренно быстрой дигитализа ции назначают внутрь по 0,25 мг 4 р/сут или по 0,5 мг 2 р/сут. При в/в введении требуется су точная доза дигоксина 0,75 мг в 3 введения. Диги тализация достигается в среднем через 2—3 сут. Затем переводят пациента на поддерживающую дозу, которая обычно составляет 0,25— 0,5 мг/сут при назначении внутрь и 0,125— 0,25 мг — при в/в введении.

При медленной дигитализации лечение сразу начинают с поддерживающей дозы (по 0,25— 0,5 мг/сут в 1 или 2 приема). Дигитализация в этом случае наступает через неделю у большин ства больных. Больным с повышенной чувстви тельностью к сердечным гликозидам назначают меньшие дозы и проводят дигитализацию в мед ленном темпе.

При переходе с одной лекарственной фор мы на др. может потребоваться корректиров ка доз (различные лекарственные формы имеют различия в биодоступности). Доза 100 мкг в виде раствора для инъекций биоэк вивалентна дозе 125 мкг в виде таблеток или эликсира.

При пароксизмальных наджелудочковых аритмиях вводят в/в струйно 1—4 мл 0,025% раствора (0,25—1 мг) в 10—20 мл 20% раствора декстрозы. Для в/в капельного введения ту же дозу разводят в 100—200 мл 5% раствора декст розы или 0,9% раствора NaCl.

Насыщающая доза для детей составляет 0,05—0,08 мг/кг; эту дозу вводят в течение 3— 5 дней при умеренно быстрой дигитализации или в течение 6—7 дней при медленной дигита лизации. Поддерживающая доза для детей со ставляет 0,01—0,025 мг/кг/сут.

При нарушении выделительной функции по чек необходимо уменьшить дозу дигоксина: при КК = 50—80 мл/мин СПД составляет 50% СПД для лиц с нормальной функцией почек; при КК менее 10 мл/мин — 25% обычной дозы.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nГликозидная интоксикация.

Предостережения, контроль терапии

nПри гипертрофической кардиомиопатии (обст рукция выходного тракта левого желудочка асимметрически гипертрофированной межже лудочковой перегородкой) назначение дигок сина приводит к нарастанию выраженности об струкции.

nПри выраженном митральном стенозе и нормо или брадикардии сердечная недостаточность развивается вследствие снижения диастоли ческого наполнения левого желудочка. Дигок син, увеличивая cократимость миокарда пра вого желудочка, вызывает дальнейшее повы шение давления в системе легочной артерии, что может спровоцировать отек легких или усугубить левожелудочковую недостаточ ность. Больным с митральным стенозом сер дечные гликозиды назначают при присоедине нии правожелудочковой недостаточности либо при наличии мерцательной аритмии.

nУ больных с атриовентрикулярной блокадой II ст. назначение сердечных гликозидов может ее усугубить и привести к развитию приступа Морганьи—Адамса—Стокса. Назначение сер дечных гликозидов при атриовентрикулярной блокаде I ст. требует осторожности, частого контроля ЭКГ, а в ряде случаев — фармаколо гической профилактики лекарственными сред ствами, улучшающими атриовентрикулярную проводимость.

nДигоксин при синдроме Вольфа—Паркинсо на—Уайта, снижая атриовентрикулярную проводимость, способствует проведению им пульсов через добавочные пути проведения в обход атриовентрикулярного узла и тем самым провоцирует развитие пароксизмальной тахи кардии.

nCледует исключить ношение контактных линз.

nВ качестве одного из методов контроля за диги тализацией используют мониторинг плазмен ной концентрации сердечных гликозидов.

С осторожностью назначать:

nпри брадикардии;

nпри атриовентрикулярной блокаде и синдроме слабости синусового узла без водителя ритма;

nпри пароксизмальной желудочковой тахикардии;

nпри гипертрофической кардиомиопатии;

nпри изолированном митральном стенозе;

nпри остром инфаркте миокарда;

nпри нестабильной стенокардии;

nпри синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта;

nпри сердечной недостаточности с нарушением диастолической функции:

—рестриктивная кардиомиопатия;

—амилоидоз сердца;

—констриктивный перикардит;

—тампонада сердца;

nпри экстрасистолии;

nпри сердечной астме у больных с митральным стенозом (при отсутствии тахисистолической формы мерцательной аритмии);

nпри выраженной дилатации полостей сердца;

nпри легочном сердце;

nпри электролитных нарушениях:

—состояние после диализа;

—диарея;

—прием диуретиков или др. препаратов, вы зывающих электролитные нарушения;

—недостаточное питание;

—продолжительная рвота;

—гипокалиемия;

—гипомагниемия;

—гиперкальциемия;

—гипокальциемия;

nпри гипотиреозе;

nпри алкалозе;

nпри миокардите;

nпри ожирении;

nв пожилом возрасте;

nпри артериовенозном шунте;

nпри гипоксии;

nпри почечной/печеночной недостаточности.

Побочные эффекты

Со стороны сердечно сосудистой системы:

nжелудочковая пароксизмальная тахикардия;

nжелудочковая экстрасистолия (часто бигеминия, политопная желудочковая экстрасистолия);

nузловая тахикардия;

nсинусовая брадикардия;

nсиноатриальная блокада;

nмерцание и трепетание предсердий;

nатриовентрикулярная блокада.

Со стороны пищеварительной системы:

nснижение аппетита;

nтошнота;

nрвота;

nдиарея;

nабдоминальная боль;

nнекроз кишечника.

Со стороны органа зрения:

nнарушение цветовосприятия (окрашивание видимых предметов в желто зеленый цвет);

nмелькание «мушек» перед глазами;

nснижение остроты зрения;

nвосприятие предметов в уменьшенном или увеличенном виде.

Со стороны нервной системы:

nнарушения сна;

nголовная боль;

nголовокружение;

nневрит;

nрадикулит;

nманиакально депрессивный синдром;

nпарестезии.

Со стороны системы крови:

nтромбоцитопеническая пурпура;

nносовое кровотечение;

nпетехии.

Другие эффекты:

nгинекомастия.

nгипокалиемия.

nаллергические реакции.

Передозировка

Симптомы:

Острая: рвота, атриовентрикулярная блокада, брадикардия, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков.

Хроническая: нарушения зрения, необычная усталость, фибрилляция предсердий, желу дочковая аритмия.

Лечение: отмена сердечных гликозидов, введение антидотов (унитиол, ЭДТА, антитела к дигокси ну), симптоматическая терапия. В качестве анти аритмических средств используют препараты I класса (лидокаин, фенитоин). При гипокалие мии — в/в введение калия хлорида (6—8 г/сут из расчета 1—1,5 г на 0,5 л 5% раствора декстрозы и 6—8 ЕД инсулина; вводят капельно в течение 3 ч). При выраженной брадикардии, атриовентрику лярной блокаде — М холиноблокаторы. β адре ностимуляторы вводить опасно ввиду возможно го усиления аритмогенного действия сердечных гликозидов. При полной поперечной блокаде с приступами Морганьи—Адамса—Стокса пока зана временная электрокардиостимуляция.

Взаимодействие

сомального окисле дигоксина, при их отмене

Синонимы

Дигоксин (Венгрия), Дигоксин (Дания), Дигоксин (Израиль), Дигоксин (Индия), Дигоксин (Литва), Дигоксин (Польша), Дигоксин (Россия), Дигоксин (Турция), Дигоксин (Украина), Дигоксин (Фин ляндия), Дигоксин (Франция), Дигоксин (Эсто ния), Дилакор (Югославия), Ланикор (Хорва тия), Ланитилин (Австрия), Ланоксин (Велико британия)

Дилтиазем

(Diltiazem)

Блокаторы кальциевых каналов III типа (бензотиазепины)

Форма выпуска

Капс. 120 мг; 180 мг; 200 мг; 300 мг Табл. 30 мг; 60 мг; 90 мг; 120 мг; 180 мг

Особенность химической структуры

Производное бензотиазепина.

Механизм действия

См. «Верапамил».

Основные эффекты

nОказывает антиангинальное, антиаритмиче ское и гипотензивное действия.

nПо сравнению с верапамилом (см.) выражен нее действует на сосуды, а с дигидроплириди нами — на сердце.

nСнижает внутриклеточное содержание Ca2+ в кардиомиоцитах и клетках гладкой мускулату

ры кровеносных сосудов, уменьшает ЧСС, дает (не всегда) незначительный отрицательный инотропный эффект, улучшает коронарный, мозговой и почечный кровотоки. В дозах, не приводящих к появлению отрицательного ино тропного эффекта, вызывает релаксацию глад кой мускулатуры коронарных сосудов и дила тацию как крупных, так и мелких артерий.

nАнтиангинальный эффект обусловлен улуч шением кровоснабжения миокарда и снижени ем его потребности в кислороде в результате снижения ОПСС и АД (постнагрузки на серд це), уменьшения напряжения стенки миокарда и увеличения времени диастолического рас слабления левого желудочка.

nАнтиаритмическое действие обусловлено по давлением транспорта Ca2+ в сердце, что при водит к удлинению эффективного рефрактер ного периода и замедлению проведения в атри овентрикулярном узле (у больных с синдромом слабости синусового узла, людей пожилого возраста, у которых блокада кальциевых кана лов может препятствовать генерации импуль са в синоатриальном узле и вызывать синоат риальную блокаду). Нормальный предсердный потенциал действия или внутрижелудочко вое проведение не изменяются (на нормаль ный синусовый ритм обычно не влияет), но при снижении амплитуды сокращений пред сердий скорости деполяризации и проведения уменьшаются. Антероградный эффективный рефрактерный период в дополнительных об ходных пучках проведения может укорачи ваться.

nДилтиазем при парентеральном введении вы зывает быстрый переход пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (включая свя занную с дополнительными обходными пуч ками проведения) в синусовый ритм, а также временное прекращение быстрого желудоч ного ритма при трепетании или фибрилляции предсердий.

nГипотензивное действие обусловлено дилата цией резистивных сосудов и снижением ОПСС. Степень снижения АД зависит от его исходного уровня (у «нормотоников» отмеча ется минимальное влияние на АД). Снижает АД как в горизонтальном, так и вертикальном положении. Редко вызывает постуральную гипотензию и рефлекторную тахикардию. Не изменяет или незначительно снижает макси мальную ЧСС при нагрузке. Длительная те рапия не приводит к гиперкатехоламинемии, увеличению активности ренин ангиотензин альдостероновой системы. Уменьшает почеч ные и периферические эффекты ангиотензи на II. Улучшает диастолическое расслабление миокарда при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, гипертрофиче ской кардиомиопатии; снижает агрегацию тромбоцитов.

nОказывает минимальное влияние на гладкую мускулатуру ЖКТ. В течение длительной (8 мес) терапии не развивается толерантность. Не влия ет на липидный профиль крови. Способен вызы вать регрессию гипертрофии левого желудочка у больных с артериальной гипертензией.

nНачало действия при приеме внутрь: капсулы пролонгированного действия — 2—3 ч, таблет ки — 30—60 мин. При быстром в/в введении урежение ЧСС или переход пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в синусовый ритм отмечается в течение 3 мин.

nМаксимальный гипотензивный эффект при приеме внутрь достигается в течение 2 нед, максимальный антиаритмический эффект при быстром в/в введении — в течение 2—7 мин. Длительность действия при приеме внутрь: капсулы пролонгированного действия — 12— 24 ч, таблетки — 4—8 ч. Быстрое в/в введение: снижение АД и уменьшение ЧСС в течение 1— 3 ч, длительная в/в инфузия — 7 ч (0,5—10 ч и более).

Фармакокинетика

Абсорбция высокая (90%), биодоступность —

20—40% (из за выраженного эффекта «первого прохождения» через печень; при длительном применении и в увеличивающихся дозах она мо жет повышаться). Cmax при приеме внутрь табле ток достигается через 2—3 ч, капсул пролонгиро ванного действия — через 6—14 ч. Связь с белка ми плазмы составляет 70—85% (с альбумина ми — 35—40%, β1 гликопротеином — 35—45%).

Интенсивно метаболизируется в печени пу тем деацетилирования и деметилирования (при участии цитохрома Р450) с образованием двух основных активных метаболитов, из ко торых дезацетилдилтиазем определяется в плазме в 5—10 раз меньшей концентрации, чем исходное вещество, и имеет в 2—4 раза меньшую активность. Терапевтическая кон центрация — 20—40 нг/мл. Проникает в груд ное молоко.

T1/2 при приеме внутрь таблеток двухфазный: ранний — 20—30 мин, конечный — 3,5 ч (5—8 ч при высоких и повторных дозах); при приеме внутрь капсул пролонгированного действия — 5—8 ч, при в/в введении — 3—4 ч.

Выводится с желчью (65%) и почками (35%, в т.ч. 2—4% в неизмененном виде).

У больных с печеночной недостаточностью уд линяется T1/2 и увеличивается биодоступность. Не выводится при гемодиализе и перитонеаль ном диализе.

Показания

nАртериальная гипертензия:

—после перенесенного инфаркта миокарда (преимущественно пролонгированные фор

мы, в тех случаях, когда противопоказаны β адреноблокаторы);

—у больных с сопутствующей стенокардией (когда противопоказаны β адреноблокаторы);

—у больных с диабетической нефропатией (в тех случаях, когда противопоказаны ингибиторы АПФ).

nСтенокардия напряжения.

nСтенокардия Принцметала.

nПрофилактика коронароспазма при проведе нии коронароангиографии или операции аор токоронарного шунтирования.

nПароксизмальная наджелудочковая тахикар дия (узловая атриовентрикулярная тахикар дия по механизму re entry, реципрокная тахи кардия при наличии дополнительного экстра нодального пути проведения — синдром Воль фа—Паркинсона—Уайта и синдром Клерка— Леви—Кристеско).

nМерцание или трепетание предсердий.

nЭкстрасистолия (наджелудочковая) — лече ние и профилактика (для снижения частоты желудочковых сокращений в покое и при на грузке, за исключением нарушений ритма, ас социированных с синдромами Вольфа—Пар кинсона—Уайта и короткого PR).

nЛегочная гипертензия.

Способ применения и дозы

Внутрь, в качестве гипотензивного и антианги нального средства — по 30 мг 3—4 р/сут, в зави симости от эффективности и переносимости до зу (с интервалом 1—2 дня) постепенно увеличи вают. При нарушении функции почек или пече ни, а также у пожилых людей — начальная доза 30 мг 2 р/сут (с учетом ЧСС).

Лечение пролонгированными формами начи нают с 60—120 мг 2 р/сут либо 180—240 мг 1 р/сут с последующей корректировкой дозы че рез 2 нед, максимальная доза — 360 мг/сут.

При длительном лечении с хорошим терапев тическим эффектом каждые 2—3 мес возможно уменьшение дозы.

Таблетки принимают перед приемом пищи, проглатывают, не разжевывая и запивая не большим количеством воды.

В/в при неотложной терапии, но при необхо димости можно применять в течение нескольких дней, дозы подбирают индивидуально.

При купировании наджелудочковых тахи кардий: в/в за 2 мин 0,15—0,25 мг/кг под посто янным контролем ритма сердца и АД; при отсут ствии адекватного эффекта возможно повторное введение через 15 мин в дозе 0,35 мг/кг. В/в ка пельно 0,2—1 мг/мин (0,0028—0,014 мг/кг/мин), но не более 300 мг/сут.

Добиться восстановления синусового ритма можно комбинацией 120 мг дилтиазема со 160 мг пропранолола. Эффект наступает в течение 20— 40 мин.

Для профилактики приступов наджелудоч ковой тахикардии — 240—360 мг/сут. При по стоянной форме мерцания или трепетания пред

сердий дилтиазем добавляется к сердечным гли козидам в дозе до 240 мг/сут.

При легочной гипертензии назначают до 720 мг/сут.

Противопоказания

nТяжелая артериальная гипотензия (систоли ческое АД ниже 90 мм рт. ст.), выраженная бра дикардия, левожелудочковая недостаточность.

nAтриовентрикулярная блокада II—III ст.

nСиндром слабости синусового узла и синоатри альная блокада (за исключением пациентов с кардиостимулятором).

nСиндром Вольфа—Паркинсона—Уайта или Лауна—Ганонга—Левина в сочетании с трепе танием или фибрилляцией предсердий (кроме больных с кардиостимулятором).

nГиперчувствительность.

nБеременность.

nПериод лактации.

Предостережения, контроль терапии

nПри продолжительном в/в введении необхо дим постоянный мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, функции печени, почек. Не рекомендуются ин фузии продолжительностью более 24 ч или скорость введения более 15 мг/ч.

nС особой осторожностью требуется подбор ре жима дозирования пожилым больным, страда ющим брадикардией.

nУдлиняет интервал PQ на ЭКГ. Рекомендуется постепенное уменьшение дозы при прекраще нии применения.

nЕсли во время терапии пациенту требуется провести хирургическое вмешательство под общим наркозом, необходимо проинформиро вать врача анестезиолога о характере прово димой терапии.

nУ пациентов пожилого возраста может увели чиваться Т1/2.

nВ терапевтических дозах не изменяет леталь ность при заболеваниях сердечно сосудистой системы. У больных с признаками левожелу дочковой недостаточности частота осложнений со стороны сердечно сосудистой системы уве личивалась на 40%; у больных с острым ин фарктом миокарда при сочетании с тромболи тической терапией активаторами профибрино лизина (плазминогена) частота геморрагиче ских осложнений повышалась в 5 раз.

С осторожностью назначать:

nпри атриовентрикулярной блокаде I ст.;

nпри выраженном стенозе устья аорты;

nпри брадикардии;

nпри сердечной недостаточности;

nпри кардиогенном шоке;

nпри легкой или умеренной артериальной гипо тензии;

nпри желудочковой тахикардии с расширением комплекса ORS;

nпри печеночной недостаточности;

nпри почечной недостаточности;

nв пожилом и детском возрасте.

Побочные эффекты

Со стороны сердечно сосудистой системы:

nбессимптомное снижение АД;

nобморок;

nпериферические отеки;

nбрадикардия;

nредко — стенокардия, аритмия (в т.ч. трепета ние и мерцание желудочков), атриовентрику лярная блокада II—III ст. вплоть до асистолии, застойная сердечная недостаточность, гипере мия кожи лица;

nпри применении в высоких дозах и при в/в вве дении — стенокардия, брадикардия, атриовен трикулярная блокада, чрезмерное снижение АД, усугубление сердечной недостаточности.

Со стороны нервной системы:

nголовная боль;

nголовокружение;

nповышенная утомляемость;

nобщая слабость;

nнарушения сна;

nсонливость;

nтревожность;

nэкстрапирамидные нарушения (атаксия, маско образное лицо, шаркающая походка, тугопо движность рук или ног, дрожание кистей и пальцев рук, затруднение глотания), депрессия;

nпри применении в высоких дозах — паресте зии, тремор.

Со стороны органа зрения:

nнарушение зрения (транзиторная слепота).

Со стороны пищеварительной системы:

nсухость во рту;

nповышение аппетита;

nтошнота;

nрвота;

nзапор или диарея;

nповышение активности печеночных транс аминаз;

nгиперкреатининемия;

nгиперплазия десен (кровоточивость, болезнен ность, отечность).

Аллергические реакции:

nкожная сыпь;

nмультиформная экссудативная эритема;

nсиндром Стивенса—Джонсона.

Со стороны опорно двигательного аппарата: n артрит.

Со стороны системы крови:

nредко — тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Со стороны эндокринной системы:

nредко — галакторея.

Со стороны половой системы:

nнарушение потенции.

Другие эффекты:

nредко — увеличение массы тела.

nпри применении в высоких дозах — отек легких.

Передозировка

Симптомы: тяжелая брадикардия и вы раженное падение АД, нарушение атрио вентрикулярной проводимости, асистолия, сердечная недостаточность, кардиогенный шок.

Лечение: промывание желудка, искусствен ная рвота, активированный уголь. При бра дикардии — атропин (0,6—1 мг), изопрена лин, кальция хлорид, водитель ритма; при сердечной недостаточности — допамин, до бутамин, диуретики; при гипотензии — вазо прессоры; в случае тяжелой брадикардии можно применять электрокардиостимуля цию. Гемодиализ и перитонеальный диализ неэффективны.

Взаимодействие

Синонимы

Алдизем (Македония), Алтиазем (Италия), Апо Дилтиаз (Канада), Блокальцин (Чешская Рес публика), Гербессер (Япония), Диазем (Кипр), Диакордин (Чешская Республика), Дилей Тиа зим СР (Египет), Дилкардия (Индия), Дилтазем (Индия), Дилтиазем (Австрия), Дилтиазем (Ве ликобритания), Дилтиазем (Израиль), Дилтиа зем (Италия), Дилтиазем (Канада), Дилтиазем (Норвегия), Дилтиазем (США), Дилтиазем (Тур ция), Дилтиазем (Украина), Дилтиазем (Фран ция), Дилтиазем (Хорватия), Дильзем (Индия), Дильрен (Франция), Дильцем (Герамания), Зильден (Италия), Кардил (Финляндия), Корти азем (Югославия), Тианем (Франция), Этизем (Франция)

комбинации с ацетилсалициловой кислотой. До зозависимо удлиняет патологически укорочен ное время жизни тромбоцитов. Расширяет коро нарные артерии, особенно неизмененные, вызы вает феномен обкрадывания.

Является индуктором интерферона, оказыва ет модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона, повышает сниженную продукцию интерферона α и γ лей коцитами крови in vitro. Повышает неспецифи ческую противовирусную резистентность к ви русным инфекциям. Чувствительность этого те ста выше при многососудистом поражении у па циентов с хорошо развитыми коллатералями и у больных со сниженной региональной перфузией миокарда.

Нормализует венозный отток, снижает часто ту возникновения тромбоза глубоких вен в по слеоперационном периоде. Улучшает микроцир куляцию в сетчатой оболочке глаза, почечных клубочках. Снижает тонус мозговых сосудов, эффективен при динамических нарушениях мозгового кровообращения. Улучшает плацен тарный кровоток, предупреждает дистрофиче ские изменения в плаценте (при угрозе преэк лампсии), устраняет гипоксию тканей плода и способствует накоплению в них гликогена.

Основные эффекты

nАнтиагрегантное действие.

nСосудорасширяющее действие, преимущест венно в отношении артериол.

nУлучшает микроциркуляцию, оказывает анги опротекторное действие.

Дипиридамол

(Dipyridamole)

Антиагреганты (ЛС, влияющие на функцию тромбоцитов)

Форма выпуска

Табл., п.о., 25 мг; 50 мг; 75 мг

Механизм действия

Оказывает влияние как на первичную, так и на вторичную агрегацию тромбоцитов. Тормозит их адгезию, потенциирует антиагрегационный эф фект простациклина за счет ингибирования фо сфодиэстеразы и повышения содержания цАМФ в тромбоцитах. Снижает освобождение из тромбоцитов активаторов агрегации — тром боксана, АДФ, серотонина и др., увеличивает синтез простациклина PgI2 эндотелием сосудис той ткани, что препятствует агрегации тромбо цитов. Снижает адгезивность тромбоцитов, пре пятствует образованию тромбов в сосудах и уменьшению кровотока в очаге ишемии.

Антиагрегантный эффект возникает при кон центрации в плазме 0,1 мкг/мл. В качестве анти агрегационного средства чаще используется в

Фармакокинетика

При приеме внутрь быстро всасывается в желуд ке (большая часть) и тонком кишечнике. Биодос тупность — 37—66%. Tmax в плазме — 40—60 мин. Связь с белками плазмы — 80—95%. Быстро про никает в ткани. Накапливается в большом количе стве в сердце и эритроцитах. T1/2 — 20—30 мин в первой фазе, во второй фазе — около 10 ч. Мета болизируется в печени с образованием моноглю куронида, который выводится с желчью (20% пре парата включается в энтерогепатическую цирку ляцию). Возможна кумуляция (преимущественно у больных с нарушенной функцией печени).

Показания

nТромбоз и тромбоэмболия.

nОкклюзии стентов и аортокоронарных шунтов (в комбинации с АСК).

nХроническая сердечная недостаточность.

nИнфаркт миокарда.

nГипертрофия миокарда.

nНарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

nДисциркуляторная энцефалопатия.

nПлацентарная недостаточность при осложнен ной беременности.

nНарушения микроциркуляции любого генеза (в составе комплексной терапии).

nХронические облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, особенно при на личии факторов риска (артериальная гипер тензия, курение).

nГрипп.

nОРВИ.

nДиссеминированное внутрисосудистое сверты вание крови (ДВС синдром) у детей при ин фекционных токсикозах и сепсисе.

nТрехкомпонентное лечение гломерулонефрита (комплексная терапия).

nСиндром подавления тромбоцитов у детей.

nПроведение дипиридамол таллиевой 201 пер фузионной сцинтиграфии с физической нагруз кой, димиридамоловой стресс эхокардиографии.

Способ применения и дозы

Для профилактики тромбозов в качестве моно терапии и в сочетании с пероральными антикоа гулянтами или с ацетилсалициловой кислотой — внутрь (натощак или за 1 ч до еды), по 75 мг 3— 6 р/сут; суточная доза — 300—450 мг, при необ ходимости — 600 мг.

Для профилактики тромбоэмболического синдрома, тромбирования стента и аортокоро нарных шунтов — в первый день по 50 мг вмес те с аспирином, затем — по 100 мг, кратность приема — 4 р/сут (отменяют через 7 дней после операции при условии продолжения приема ас пирина в дозе 325 мг/сут) или 100 мг препарата 4 р/сут в течение 2 суток до операции и 100 мг через 1 ч — после операции (при необходимости в комбинации с варфарином).

При коронарной недостаточности — внутрь, по 25—50 мг 3 р/сут; в тяжелых случаях в нача ле лечения — по 75 мг 3 р/сут, затем дозу умень шают; суточная доза — 150—200 мг.

Для лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей —

75 мг 3 р/сут; курс лечения 2—3 мес (целесооб разно сочетать с малыми дозами аспирина). Па рентерально — при отсутствии условий для вве дения внутрь, в/м или в/в медленно, по 5—10 мг, скорость инфузии не должна превышать 200 мкг/мин. Суточная доза — 150—200 мг. Для детей суточная доза — 5—10 мг/кг/сут.

Для диагностических целей — 300—400 мг непосредственно во время проведения стресс эхокардиографии или за 45 мин до инъекции ра диофармацевтического препарата.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nОстрый инфаркт миокарда.

nРаспространенный склерозирующий атеро склероз коронарных артерий.

nНестабильная стенокардия.

nСубаортальный стеноз аорты.

nДекомпенсированная сердечная недостаточность.

nАртериальная гипертензия.

nТяжелая артериальная гипертензия.

nТяжелые аритмии.

nГеморрагический диатез.

nЯзвенная болезнь желудка и двенадцатипер стной кишки (склонность к кровотечениям).

nОбструктивные заболевания легких.

nХроническая почечная недостаточность.

nПеченочная недостаточность.

Предостережения, контроль терапии

nДля уменьшения диспепсических явлений принимают с молоком. При лечении следует избегать употребления натуральных кофе и чая, ослабляющих действие дипиридамола.

nПри синдроме коронарного обкрадывания для улучшения внутрисердечного кровотока пока зано назначение аминофиллина.

С осторожностью назначать:

nв период лактации;

nв детском возрасте.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы:

nтошнота;

nрвота;

nдиарея;

nболь в эпигастрии.

Со стороны системы крови и системы гемостаза:

nтромбоцитопения;

nизменения функциональных свойств тромбо цитов;

nкровотечения;

nповышенная кровоточивость.

Со стороны нервной системы:

nслабость;

nголовокружение;

nголовная боль.

Со стороны сердечно сосудистой системы:

nсердцебиение;

nтахикардия;

nбрадикардия;

n«приливы» крови к лицу;

nгиперемия кожи лица;

nсиндром коронарного обкрадывания (при ис пользовании доз более 225 мг/сут);

nснижение АД (особенно при быстром в/в вве дении).

Со стороны опорно двигательного аппарата:

nартрит;

nмиалгия.

Со стороны дыхательной системы: n ринит.

Со стороны органа слуха:

nшум в ушах.

Другие эффекты:

nаллергические реакции.

Передозировка

Симптомы: кратковременная гипотензия. Лечение: введение вазопрессорных агентов.