Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

тивностью. Оказывает гипотензивное действие, связанное со снижением минутного объема серд ца и уменьшением симпатической стимуляции периферических сосудов.

При применении в терапевтических дозах не оказывает выраженного кардиодепрессивного действия, не влияет на обмен глюкозы, не вызы вает задержки натрия и воды в организме. Дей ствие препарата начинается через 1—2 ч, дли тельность действия — 24 ч.

Основные эффекты

nОказывает гипотензивное действие, связанное со снижением минутного объема сердца и уменьшением симпатической стимуляции пе риферических сосудов.

Фармакокинетика

Абсорбируется из ЖКТ на 100%. Биодоступ ность — до 90%. Cmax в крови достигается через 2—4 ч после перорального приема. Связывается с белками плазмы на 55%. Проницаемость через гемато энцефалический и плацентарный барье ры низкая, выделение с грудным молоком незна чительное. TЅ составляет 14—22 ч. Выделяется почками (15% в неизмененном виде).

Показания

nАртериальная гипертензия.

nКомплексная терапия ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения и покоя, ин фаркт миокарда).

nГипертрофическая кардиомиопатия.

nНарушения сердечного ритма (синусовая тахи кардия, наджелудочковая и желудочковая тахи аритмия и экстрасистолия, аритмии на фоне про лапса митрального клапана, тиреотоксикоза).

Способ применения и дозы

Внутрь, 1 р/сут, независимо от приема пищи, за пивая водой.

Артериальная гипертензия: начальная доза 5—10 мг/сут, при необходимости через 1—2 нед увеличивают до 20 мг. Необходим постоянный контроль частоты сердечных сокращений, при развитии выраженной брадикардии дозу сни жают или препарат отменяют. Гипотензивный эффект наступает через 2—5 дней, максималь ное действие развивается через 1—2 мес.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nТяжелая сердечная недостаточность.

nКардиогенный шок.

nАтриовентрикулярная блокада II и III ст.

nКардиомегалия.

nАртериальная гипотензия (систолическое ар териальное давление менее 100 мм рт. ст.).

Регистрационное удостоверение: П № 014124/01 2002 от 17.06.2002

Бетаксолол

(Betaxolol)

β1 адреноблокаторы

Форма выпуска

Табл. 20 мг

Механизм действия и основные эффекты

См. «Атенолол».

В отличие от атенолола обладает незначитель ной мембраностабилизирующей активностью.

Фармакокинетика

Абсорбция составляет 95—100%, биодоступ ность — 80—90%. Растворимость в липидах уме ренная. Связь с белками плазмы — 50%, Cmax при пероральном приеме достигается через 2— 4 ч. Проникает через ГЭБ, плацентарный барьер и в грудное молоко. Метаболизируется печенью.

T1/2 — 14—22 ч.

Выводится в основном (более 80%) почками (15% в неизмененном виде). При гемодиализе не удаляется.

T1/2 при нарушении функции печени удлиня ется на 33%, но клиренс не изменяется; при на рушении функции почек T1/2 примерно удваи вается (необходимо снижение дозы).

Показания

nАртериальная гипертензия.

nСтенокардия напряжения.

nСтенокардия покоя.

nИнфаркт миокарда (вторичная профилактика).

nГипертрофическая кардиомиопатия.

nНарушения сердечного ритма: синусовая тахи кардия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия; аритмии на фоне пролапса митрального клапана, тиреотоксикоза.

nАкатизия, вызванная нейролептиками.

Способ применения и дозы

Внутрь (независимо от приема пищи) при артери альной гипертензии в начальной дозе 10 мг 1р/сут, при необходимости через 7—14 дней — 20 мг.

Упожилых больных начальная доза 5 мг.

Убольных с тяжелой почечной недостаточно стью, находящихся на диализе (гемодиализе или перитонеальном), начальная доза 5 мг 1 р/сут, при необходимости через каждые 7—14 дней ее увеличивают на 5 мг до максимальной дозы 20 мг.

Противопоказания

См. «Атенолол».

Предостережения, контроль терапии

См. «Атенолол».

Побочные эффекты

См. «Атенолол».

Передозировка

См. «Атенолол».

Взаимодействие

См. «Атенолол».

Синонимы

Бетак (Кипр), Локрен (Франция)

Бисогамма® (Bisogamma®)

Верваг Фарма (Германия)

Бисопролол (Bisoprolol) β1 адреноблокаторы

Форма выпуска

Табл., п.о., 5 мг и 10 мг

Механизм действия

Бисопролол является селективным β адренобло катором, избирательно действует на β1 адренер гические рецепторы, обладает эффектом так на зываемой кардиоселективности, при этом лишен внутренней симпатомиметической активности и мембраностабилизирующих свойств. Тормозит активность β2 адренергических рецепторов.

Основные эффекты

nУменьшает частоту и силу сердечных сокра щений.

nЗамедляет атриовентрикулярную проводимость.

nСнижает выделение ренина почками.

nУменьшает тонус гладкой мускулатуры (не значительно).

Фармакокинетика

Всасывание при приеме внутрь из ЖКТ более 90%, независимо от приема пищи. Cmax в плазме крови достигается через 1—3 ч. Связывается белками плазмы крови до 30%. Во время первого прохождения через печень метаболизируется до 10% введенной дозы. Выводится двумя равно ценными путями: 50% превращается в печени в неактивные метаболиты, 50% выводится почка ми в неизмененном виде. T1/2 — 10—12 ч.

Показания

nЛечение артериальной гипертензии.

nПрофилактика приступов стенокардии.

Способ применения и дозы

Внутрь, не разжевывая, запивая достаточным количеством воды, утром натощак или во время завтрака. Дозировка в каждом конкретном случае назначается индивидуально, в соответствии с по казателями пульса и терапевтическим эффектом. Начальная доза — 5 мг/сут (при необходимости

до 10 мг/сут). Дальнейшее увеличение дозы допу скается только в исключительных случаях. Про должительность лечения не ограничена по време ни и зависит от вида и тяжести заболевания.

Противопоказания

nКлинически выраженная сердечная недоста точность.

nКардиогенный шок.

nАтриовентрикулярная блокада II и III ст.

nСиндром слабости синусового узла.

nСиноатриальная блокада.

nВыраженная брадикардия.

nАртериальная гипотензия.

nМетаболический ацидоз.

nБронхиальная астма.

nОбструктивные заболевания дыхательных путей.

nПоздние стадии нарушений периферического кровообращения.

nОдновременное назначение ингибиторов МАО (за исключением ингибиторов МАО В).

nПовышенная чувствительность к β адренобло каторам или др. компонентам препарата.

nСтенокардия Принцметала.

nДетский возраст.

Предостережения, контроль терапии

nУ больных с выраженной недостаточностью функции почек (клиренс креатинина менее 20 мл/мин) и с тяжелыми поражениями печени суточная доза не должна превышать 10 мг.

nПри терапии стенокардии напряжения не следует сразу отменять препарат, дозу необходимо сни жать постепенно (в течение 7—10 дней), т.к. резкая отмена может привести к обострению заболевания.

nПродолжительное голодание или интенсивные физические нагрузки могут привести к гипо гликемии.

nУ больных гипертиреозом прием препарата мо жет маскировать клинические признаки тирео токсикоза (желудочковая тахикардия, тремор).

nТечение сахарного диабета может обостриться, его латентная форма может проявиться клинически.

nУ больных с тенденцией к бронхоспазму может наблюдаться нарушение дыхания.

Регистрационный номер: № 014191/01 2002

Бисопролол

(Bisoprolol)

β1 адреноблокаторы

Форма выпуска

Табл. 2,5 мг; 5 мг; 10 мг

Механизм действия и основные эффекты

См. «Атенолол».

При артериальной гипертензии эффект на ступает через 2—5 дней, стабильное действие — через 1—2 мес.

Фармакокинетика

Абсорбция 80—90%, прием пищи не влияет на абсорбцию, Cmax достигается через 2—4 ч, связь

сбелками плазмы — 26—33%. Умеренно раство рим в липидах; проницаемость через ГЭБ пло хая, проникает через плацентарный барьер, выделяется с грудным молоком (менее 2%). Метаболизируется в печени (около 50% дозы с образованием неактивных метаболитов), Т1/2— 9—12 ч. Выводится главным образом почками (около 98%, 50% в неизмененном виде), менее 2%

сжелчью.

Показания

nАртериальная гипертензия.

nСтенокардия напряжения.

nИнфаркт миокарда (вторичная профилактика).

nНарушения сердечного ритма:

—синусовая тахикардия;

—наджелудочковая и желудочковая экстра систолия;

—аритмии на фоне пролапса митрального клапана, тиреотоксикоза.

Способ применения и дозы

Внутрь (утром натощак), не разжевывая, 2,5— 5 мг однократно. При необходимости дозу увели чивают до 10 мг 1 р/сут. Максимальная доза для взрослых — 20 мг/сут.

Упациентов с нарушением функции почек при

ККменее 20 мл/мин или с выраженными нару шениями функции печени суточная доза — 10 мг.

Противопоказания

См. «Атенолол».

Предостережения, контроль терапии

См. «Атенолол».

Побочные эффекты

См. «Атенолол».

Передозировка

См. «Атенолол».

Взаимодействие

См. также «Атенолол».

Синонимы

Конкор (Германия), Конкор Кор (Германия), Би согамма (Германия)

Бретилия тозилат (Bretylium tosilate)

Антиаритмические ЛС III класса

Форма выпуска

Р р д/ин. 5%

Механизм действия

Оказывает двухфазное действие: сразу после введения стимулирует выход норэпинефрина из пресинаптических нервных окончаний, что приводит к быстрому (но незначительному) повышению АД и ЧСС и в ряде случаев арит могенному эффекту. Во второй фазе вызыва ет стойкое снижение выхода медиатора в си наптическую щель в ответ на стимуляцию нейрона, приводя к химической симпатэкто мии сердца и периферической адренергиче ской блокаде, что характеризуется уменьше нием ОПСС, АД (ортостатическая гипотен зия) и ЧСС.

Антиаритмическое действие обусловлено по вышением порога возникновения фибриллятор ной активности желудочков, увеличением про должительности потенциала действия и эффек тивного рефрактерного периода. Незначительно влияя на амплитуду потенциала действия (фа за 0) и мембранного потенциала покоя (фаза 4) нормального кардиомиоцита, бретилия тозилат возвращает эти параметры к норме в случае их патологического изменения. Увеличение дли тельности потенциала действия и эффективного рефрактерного периода происходит без измене ния их соотношения. Устраняет аберрантную и re entry импульсацию, а также снижает разли чия в уровне возбудимости миокарда.

При инфаркте миокарда препарат уменьшает выраженность различий в длительности потен циала действия между интактными и ишемизи рованными участками миокарда, увеличивает скорость спонтанной деполяризации синусного узла (в ряде случаев после введения может от мечаться незначительное и нестойкое повыше ние ЧСС) и скорость внутрижелудочковой про водимости. Обладает некоторым положитель ным инотропным эффектом.

Гемодинамическое действие не коррелирует с антиаритмической активностью. Антиарит мический эффект в большей степени коррели рует с тканевой концентрацией, чем с сыворо точной, в связи с чем концентрация препарата в плазме крови не может быть надежным крите рием эффективности при лечении ургентных состояний.

Основные эффекты

nАнтиаритмическое действие.

nПосле в/м инъекции максимальная выражен ность гемодинамического (по изменению АД)

действия отмечается через 20—60 мин, наи большая антиаритмическая активность — уст ранение фибрилляции желудочков и желудоч ковой тахикардии — через 20—60 мин и через 20—120 мин соответственно.

nПосле в/в введения подавление фибрилляции желудочков развивается через 5—10 мин, же лудочковой тахикардии и других желудочко вых аритмий — через 20—120 мин; длитель ность действия — 6—24 ч.

Фармакокинетика

Tmax после в/м введения — 1 ч. После одно кратного в/в введения T1/2 — 10 ч. Выводится преимущественно почками в неизмененном виде — 90% за первые 24 ч, еще 10% — в тече ние последующих 3 дней. При хронической по чечной недостаточности T1/2 удлиняется до 16—31,5 ч.

Показания

nФибрилляция желудочков (в т.ч. при рефрак терности к электроимпульсной терапии и ли докаину, возникшей на фоне глубокой гипо термии).

nОстановка сердца вследствие фибрилляции желудочков (ранние стадии реанимационных мероприятий).

nЖелудочковая пароксизмальная тахикардия.

nЖелудочковые аритмии, вызванные оператив ным вмешательством на сердце.

nЖелудочковая пароксизмальная тахикардия типа «torsade de pointes» (трепетание желу дочков, связанное с удлинением интервала QT на ЭКГ, после лечения хинидином).

Способ применения и дозы

В/в быстро в дозе 5 мг/кг, при неэффективности дозу увеличивают до 10 мг/кг и повторяют инфу зию; суммарная доза — 40 мг/кг. Для терапии не угрожающих жизни нарушений желудочкового ритма вводят более медленно, в разведенном ви де (для снижения риска появления рвоты). Раз водят одной из рекомендованных инфузионных жидкостей в соотношении 1:4 (конечная концент рация не должна превышать 10 мг/мл). Разве денный раствор необходимо вводить первона чально в течение не менее 8 мин (предпочтитель нее в течение 15—30 мин) до общей дозы 5— 10 мг/кг. Если не удается купировать аритмию, введение целесообразно повторить через 1—2 ч в той же дозе. Поддерживающая терапия — в/в капельно, со скоростью 1—2 мг/мин или в/м в до зе 5—10 мг/кг в течение 8 мин через 6 ч.

В/м — 5—10 мг/кг, при продолжающейся аритмии — в той же дозе через 1—2 ч, в даль нейшем каждые 6—8 ч.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nОстрое нарушение мозгового кровообращения.

nАртериальная гипертензия.

nКоллапс.

nСтеноз устья аорты.

nВыраженный атеросклероз.

nЛегочная гипертензия.

nФеохромоцитома.

nХроническая почечная недостаточность.

nБеременность.

nКормление грудью.

nИнтоксикация сердечными гликозидами.

Предостережения, контроль терапии

nПри необходимости использования адреноми метиков для повышения перфузионного давле ния в жизненно важных органах проводят тщательное наблюдение за динамикой АД. Ги потензию, возникающую в результате блокады адренергических нейронов, можно предупре дить путем ингибирования механизмов захва та норэпинефрина с помощью трициклических антидепрессантов.

nСнижение АД до 75 мм рт. ст. (в положении больного лежа) обычно протекает бессимптом но и требует вмешательства только в том слу чае, если это сопровождается ухудшением со стояния и самочувствия.

nГиповолемия усугубляет гипотензивное дейст вие бретилия тозилата. Возможность примене ния у пожилых больных определяется степе нью снижения функций сердца и почек (реше ние принимается с учетом соотношения ожи даемого антиаритмического эффекта и воз можного побочного действия).

nПри повторных в/м введениях препарата не обходимо менять место инъекции, чтобы в од но и то же место вводилось не более 5 мл рас твора (опасность развития некроза с после дующим фиброзом и атрофией мышечной ткани).

nПри использовании в качестве растворителей 5% раствора глюкозы или 0,9% NaCl для в/в вливаний бретилия тозилат не теряет своей ак тивности в течение 24 ч.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы:

nтошнота;

nрвота (при быстром в/в введении);

nикота;

nдиарея;

nабдоминальные боли.

Со стороны нервной системы:

nголовокружение;

nслабость;

nголовная боль;

nпараноидальные психозы;

nэмоциональная лабильность;

nтревожность;

nсонливость.

Со стороны сердечно сосудистой системы: n снижение АД;

nбрадикардия;

nаритмогенное действие;

nувеличение частоты желудочковых экстра систол;

nстенокардия.

Местные реакции:

nнекроз тканей в месте в/м инъекции.

Со стороны кожи и ее производных:

nэритематозная сыпь.

Со стороны дыхательной системы:

nзатруднение дыхания;

nодышка;

nзаложенность носа.

Со стороны органа зрения:

nсветобоязнь;

nконъюнктивит.

Со стороны мочевыделительной системы:

nнарушение функции почек.

Другие эффекты:

nгипертермия;

nзадержка жидкости в организме;

nболезненность околоушных желез.

Передозировка

Симптомы: повышение АД (кратковременное), снижение АД, головокружение, слабость, голов ная боль, обмороки.

Лечение: при первоначально наблюдающейся артериальной гипертензии — периферические вазодилататоры короткого действия (натрия нитропруссид), по мере наступления гипотен зии — плазмозамещающие препараты и прес сорные амины.

Взаимодействие

Синонимы

Орнид (Россия)

Бумекаин

(Bumecaine)

Антиаритмические ЛС I B класса

Форма выпуска

Р р д/ин. 0,5%; 1%; 2% Мазь для наружного применения 5%

Механизм действия

Блокирует натриевые каналы мембран кар диомиоцитов (мембраностабилизирующее дей ствие).

Основные эффекты

nОказывает антиаритмическое действие при парентеральном применении, при местном применении — обезболивающее действие.

Фармакокинетика

Сведений нет.

Показания

nЖелудочковые аритмии (в т.ч. на фоне ин фаркта миокарда).

nИнтоксикация сердечными гликозидами.

nКупирование желудочковой экстрасистолии на фоне временной или постоянной электро стимуляции.

nВоспалительные заболевания полости рта.

Способ применения и дозы

В/в — в дозе 50—100 мг струйно, медленно. При необходимости длительной терапии вводят в до зе 100 мг 2—3 раза, с интервалом между введе ниями 15—20 мин. Достигнутый противоаритми ческий эффект поддерживают в/в капельным введением со скоростью инфузии 2—3 мг/мин. Средняя разовая доза составляет 100 мг, суточ ная — 1,5 г.

Наносят тонким слоем на болезненный учас ток слизистой оболочки полости рта на 2—5 мин, однократно или двукратно. Максимальная доза мази — 1 г.

Противопоказания

nГиперчувствительность.

nСиндром слабости синусового узла у больных пожилого возраста.

nАтриовентрикулярная блокада II и III ст.

nТрепетание и мерцание предсердий.

nДекомпенсированный сахарный диабет.

Предостережения, контроль терапии

nЛечение проводить только в условиях стацио нара при постоянном контроле основных пара метров функционального состояния сердечно сосудистой системы (частоты сердечных со кращений, сердечного ритма, АД и т.д.).

nНе применять одновременно с хинидином.

Побочные эффекты

Со стороны пищеварительной системы:

nтошнота;

nрвота.

Со стороны сердечно сосудистой системы:

nгипотензия, вплоть до коллаптоидного состо яния.

Со стороны нервной системы:

nголовная боль;

nголовокружение.

Другие эффекты:

nаллергические реакции;

nшум в ушах.

Передозировка

Симптомы: нарушения ритма сердца, голово кружения, обмороки.

Лечение: симптоматическое, проведение дезин токсикационной терапии.

Взаимодействие

Синонимы

Пиромекаин (Россия)

Варфарин Никомед (Warfarin Nycomed)

Никомед Дания А/С (Дания)

Варфарин натрия Антикоагулянты непрямого действия

(ЛС, влияющие на свертывание крови и функцию тромбоцитов)

Форма выпуска

Табл. 2,5 мг

Механизм действия

Блокирует в печени синтез витамин К зависи мых факторов свертывания крови: фактора II, VII, IX и X. Концентрация этих компонентов в крови снижается, процесс свертываемости за медляется. Оптимальное действие наблюдается на 3—5 й день от начала применения препарата. Действие прекращается через 3—5 дней после приема последней дозы.

Основные эффекты

n Оказывает антикоагулянтное действие.

Фармакокинетика

Препарат почти полностью всасывается из ЖКТ. Связывается с белками на 97—99%. Терапевтиче ская концентрация в плазме составляет 1— 5 мкг/мл (0,003—0,015 ммоль/л). Варфарин нахо дится в виде рацемического соединения, при этом в организме человека левовращающий изомер обла дает большей активностью, чем правовращающий.

Метаболиты, которые образуются в печени, являются неактивными или слабоактивными со единениями. Они реабсорбируются из желчи, при этом левовращающий изомер метаболизи руется быстрее. T1/2 рацемического варфарина составляет около 40 ч. Выводится почками.

Показания

Лечение и профилактика тромбозов и эмболий кровеносных сосудов:

nОстрый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии (вместе с гепарином).

nПослеоперационный тромбоз.

nПовторный инфаркт миокарда.

nВ качестве дополнительного мероприятия при проведении хирургического или медикамен

тозного (тромболитического) лечения тромбо за, а также при электрической конверсии мер цания предсердий.

nРецидивирующий венозный тромбоз.

nПовторная эмболия легочной артерии.

nНаличие протезов сердечных клапанов или протезов кровеносных сосудов (возможна ком бинация с ацетилсалициловой кислотой).

nТромбоз периферических, коронарных и моз говых артерий.

nВторичная профилактика тромбоза и тромбо эмболии после инфаркта миокарда и при мер цании предсердий.

Способ применения и дозы

Внутрь, в один прием, в одно и то же время су ток, начальная доза 2,5—5 мг/сут. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивиду ально, в зависимости от результатов определе ния протромбинового времени или международ ного нормализованного соотношения (МНО). По жилым и ослабленным больным обычно назна чают более низкие дозы препарата.

Противопоказания

nБеременность.

nЗаболевания печени или почек в тяжелой форме.

nАртериальная гипертензия в тяжелой форме.

Предостережения, контроль терапии

nОбязательным условием терапии Варфарином является строгое соблюдение больным приема назначенной дозы препарата.

nПеред началом терапии определяют показа тель МНО (соответственно протромбиновому времени с учетом коэффициента чувствитель ности тромбопластина). В дальнейшем прово дят регулярный, каждые 4—8 недель, лабора торный контроль. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу.

nПри определении для установления индивиду ального режима дозирования протромбинового времени и МНО первый показатель должен быть увеличен в 2—4 раза по сравнению с ис ходным, а второй должен достигать 2,2—4,4 в зависимости от заболевания, опасности тром боза, риска развития кровотечений и индиви дуальных особенностей больного.

nПри определении МНО следует учитывать ин декс чувствительности тромбопластина и ис

пользовать этот показатель в качестве попра вочного коэффициента (1,22 — при использо вании отечественного тромбопластина из мозга кролика Неопласт и 1,20 — при использовании тромбопластина фирмы «Рош Диагностика»).

nПри протезировании клапанов сердца, остром венозном тромбозе вен или эмболии (на на чальных этапах), тромбозе левого желудочка и для профилактики сердечного приступа нужно достигать максимально эффективного проти восвертывающего эффекта, показатель МНО должен достигать 2,8—4,5.

nВ случае мерцания предсердий и при проведении поддерживающей терапии при тромбозе вен и эмболии добиваются умеренного противосверты вающего эффекта с показателем МНО 2,8—3,0.

nПри совместном применении Варфарина с препа ратами ацетилсалициловой кислоты показатель МНО должен находиться в пределах 2,0—2,5.

nБольным, которым предстоит хирургическое вмешательство (при высоком риске тромботи ческих или эмболических осложнений), лече ние желательно начать за 2—3 дня до операции. В случае острого тромбоза лечение Варфари ном следует дополнить назначением гепарина до того момента, пока полностью не проявится эффект от пероральной антикоагулянтной те рапии (не ранее чем на 3—5 е сутки лечения).

nВо время беременности препарат не следует назначать в связи с выявленным тератогенным действием, развитием кровотечений у плода и гибелью плода.

nВо время кормления грудью препарат можно при менять, т.к. он попадает в материнское молоко в незначительных количествах и не оказывает вли яния на свертываемость крови у ребенка. Однако желательно воздержаться от грудного вскармли вания в первые 3 дня терапии Варфарином.

С осторожностью назначать:

nпри кровотечении любой локализации;

nпри нарушении свертываемости крови;

nпри тромбоцитопении;

nпри язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки в стадии обострения;

nпри кровоизлиянии в головной мозг;

nпри алкоголизме;

nпри нарушении функции почек.

Взаимодействие

Регистрационное удостоверение: П № 013469/0132001

Верапамил

(Verapamil)

Блокаторы кальциевых каналов I типа

Форма выпуска

Р р д/ин. 2,5 мг/мл Табл. 40 мг; 80 мг; 120 мг; 200 мг; 240 мг

Особенность химической структуры

Производное дифенилалкиламина.

Механизм действия

Преимущественно блокирует потенциалзависи мые кальциевые каналы L типа клеточных мем бран в сердце и гладких мышцах. Блокада по ступления Ca2+ в клетку приводит, в частности, к уменьшению трансформации заключенной в макроэргических связях АТФ энергии в механи ческую работу сердца, снижению сократимости миокарда.

Основные эффекты

nОказывает антиангинальное, антриаритмиче ское и гипотензивное действия. Антиангиналь ный эффект связан как с прямым действием на миокард, расширением коронарных арте рий, так и с влиянием на периферическую ге модинамику (снижает тонус периферических артерий, ОПСС, постнагрузку на сердце).

nОказывает вазодилатирующее, отрицательное ино и хронотропное действия, уменьшает по требность миокарда в кислороде.

nСущественно снижает атриовентрикулярную проводимость, удлиняет период его рефрак терности, подавляет автоматизм синоатриаль ного узла.

nУвеличивает период диастолического расслаб ления левого желудочка, уменьшает напряже ние стенки миокарда.

nВозможно применение в качестве средства для профилактики головной боли сосудисто го генеза: препятствует сужению сосудов, возникающему в продромальном периоде; блокада кальциевых каналов может ослаб лять или предотвращать реактивное расши рение сосудов.

nИнгибирует метаболизм с участием цитохрома Р 450.

nПри в/в болюсном введении действие начи нается практически сразу после введения (1— 5 мин), максимальный эффект развивается че рез 3—5 мин после в/в введения и продолжа ется 10—20 мин — гемодинамический эффект и 2 ч — антиаритмический. Начало эффекта при приеме внутрь через 30—90 мин, макси мальный эффект развивается через 1,5—2 ч, длительность эффекта составляет 8—10 ч для обычных пероральных форм и 24 ч — для про лонгированных.

nАнтиангинальный эффект носит дозозависи мый характер, толерантности не возникает.

Фармакокинетика

При приеме внутрь абсорбция составляет более 90%, биодоступность — 20—35% (вследствие интен сивного метаболизма при первом прохождении че рез печень). При длительном применении в увели чивающихся дозах биодоступность может повы шаться.

Cmax (80—400 нг/мл) при пероральном приеме достигается через 1—2 ч для обычных лекарст венных форм, 5—9 ч — для пролонгированных форм. Связь с белками плазмы — 90%. Проника3 ет через плацентарный барьер и в грудное моло ко (в незначительном количестве). Быстро мета3 болизируется в печени путем N дезалкилирова ния и О деметилирования, распадаясь на ряд метаболитов (12). Накопление препарата и его метаболитов в организме объясняет усиление действия при курсовом лечении. Наиболее зна чимый метаболит — фармакологически актив ный норверапамил (имеет 20% гипотензивной активности верапамила).

T1/2 при пероральном применении составляет 3—7 ч при однократном приеме, 4—12 ч — при длительном применении (в связи с насыщением ферментных систем печени и повышением плаз менной концентрации Т1/2 увеличивается), для пролонгированных форм — 11 ч. Т1/2 при в/в введении — двухфазный: около 4 мин — ранний и 2—5 ч — конечный. Выводится 70% почками (3—5% в неизмененном виде), 16—25% — с жел чью. Не выводится при гемодиализе.

Показания

nСтенокардия (в т.ч. напряжения, Принцме тала).

nСуправентрикулярная тахикардия (в т.ч. паро ксизмальная).

nСинусовая тахикардия.

nПредсердная экстрасистолия.

nМерцательная аритмия (трепетание и фибрил ляция предсердий).

nАртериальная гипертензия.

nГипертензивный криз (в/в введение).

nГипертрофическая кардиомиопатия.

nПервичная легочная гипертензия.

Способ применения и дозы

Внутрь по 40—80 мг 3 р/сут (для лекарственных форм обычной продолжительности действия) — при стенокардии и суправентрикулярной тахи кардии в 3 приема, при артериальной гипертен зии — в 2 приема, суточная доза при артериаль ной гипертензии — до 480 мг, при гипертрофи ческой кардиомиопатии — до 720 мг.

Детям при артериальной гипертензии — 10 мг/кг/сут (в несколько приемов), при супра вентрикулярной аритмии (до 2 лет) — по 20 мг 2—3 р/сут. Суточная доза детям в возрасте до

5лет — 40—60 мг, для детей от 6 до 14 лет— 80— 360 мг (за 3—4 приема).

Для пролонгированных форм дозу следует подбирать индивидуально, в зависимости от тя жести заболевания. При артериальной гипер тензии — взрослым 240 мг утром. При необходи мости медленного снижения АД рекомендуемая начальная доза составляет 120 мг 1 р/сут (ут ром). Повышение дозы следует проводить после 2 нед приема препарата. Дозу увеличивают до 480 мг/сут (по 1 табл. утром и вечером, с проме жутком около 12 ч между приемами). При дли тельной терапии суточная доза не должна пре вышать 480 мг. Превышение дозы возможно только на очень короткое время под тщательным контролем.

Таблетки, драже, капсулы принимать, не рас сасывая и не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости, предпочтительно перед приемом пищи или сразу после еды.

В/в струйно для купирования пароксизмаль ных нарушений сердечного ритма или гипер тензивного криза вводят (содержимое ампулы разводят 0,9% раствором NaCl) медленно (в те чение 2—5 мин со скоростью 5 мкг/кг/мин) в до зе 5—10 мг под контролем АД, ЧСС и ЭКГ. При отсутствии эффекта возможно повторное вве дение через 20—30 мин в той же дозе. В качест ве поддерживающей терапии возможно в/в ка пельное введение (инфузионный раствор гото вят из расчета 5 мг верапамила на 150 мл 0,9% раствора NaCl, 5% раствора декстрозы или рас твора Рингера).

Разовая доза верапамила для грудных детей при в/в введении составляет 0,75—2 мг, для де тей в возрасте 1—5 лет — 2—3 мг, для детей в возрасте 6—14 лет — 2,5—3,5 мг. При гипертен зивном кризе детям сначала вводят в/в капель но со скоростью 0,05—0,1 мг/кг/ч. Если эта доза недостаточна, через 30—60 мин дозу увеличива ют. Средняя суточная доза — 1,5 мг/кг.

Для пациентов с тяжелой печеночной недо статочностью суточная доза не должна превы шать 120 мг.

Противопоказания

nТяжелая артериальная гипотензия, вы раженная брадикардия, сердечная недо статочность (в т.ч. при инфаркте миокарда левожелудочковая недостаточность), кар диогенный шок (за исключением аритмиче ского).

nAтриовентрикулярная блокада II—III ст.

nСиноатриальная блокада.

nСиндром слабости синусового узла (кроме больных с кардиостимулятором).

nСиндром Вольфа—Паркинсона—Уайта в со четании с трепетанием или фибрилляцией предсердий (кроме больных с кардиостиму лятором).

nГиперчувствительность.

nБеременность.

nПериод лактации.

Предостережения, контроль терапии

nПри лечении необходим контроль функциони рования сердечно сосудистой и дыхательной систем, содержания глюкозы и электролитов в крови, ОЦК и диуреза.

nНе рекомендуется прекращать лечение внезапно.

nУ новорожденных и грудных детей отмечались тяжелые гемодинамические эффекты.

nУ пациентов пожилого возраста может увели чиваться Т1/2.

nМожет удлинять интервал PQ при концентра ции в плазме выше 30 нг/мл.

С осторожностью назначать:

nпри атриовентрикулярной блокаде I ст.;

nпри брадикардии;

nпри выраженном стенозе устья аорты;

nпри легкой или умеренной артериальной гипо тензии;

nпри желудочковой тахикардии с расширением комплекса ORS;

nпри нарушении нервно мышечной передачи;

nпри печеночной недостаточности;

nпри почечной недостаточности;

nв пожилом и детском возрасте;

nна фоне действия β адреноблокаторов.

Побочные эффекты

Со стороны сердечно3сосудистой системы:

nбрадикардия;

nчрезмерное снижение АД;

nсердечная недостаточность;

nтахикардия;

nобморок;

nпериферические отеки (лодыжек, стоп и голе ней), гиперемия кожи лица;

nредко — стенокардия вплоть до развития ин фаркта миокарда (особенно у больных с тяжелым обструктивным поражением коронарных арте рий), аритмия (в т.ч. мерцание и трепетание желу дочков); при быстром в/в введении — атриовент рикулярная блокада III ст., асистолия, коллапс.

Со стороны нервной системы:

nголовокружение;

nголовная боль;

nтревожность;

nзаторможенность;

nповышенная утомляемость;

nобщая слабость;

nсонливость;

nдепрессия;

nэкстапирамидные нарушения (атаксия, маско образное лицо, шаркающая походка, тугопо движность рук или ног, дрожание кистей и пальцев рук, затруднение глотания).

Со стороны пищеварительной системы:

nтошнота;

nрвота;

nзапор (редко диарея) у 17—42% больных;