Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

.pdf
Скачиваний:
68
Добавлен:
16.02.2016
Размер:
6.29 Mб
Скачать

G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 491

Глава 33. Инфекционные эндокардиты

руется и риск развития осложнений не) велик (т.е. при быстром снижении тем) пературы тела, отрицательном резуль) тате повторного посева крови, в отсут) ствие нарушений сердечного ритма и проводимости, признаков СН и эмбо) лий), лечение можно продолжить в ам) булаторных условиях.

nНачало лечения. Антимикробную тера) пию необходимо начинать сразу после взятия крови для бактериологического исследования. При тяжелом течении эмпирическую терапию начинают не позднее чем через 2 ч с момента поста) новки диагноза. Антимикробную тера) пию выбирают эмпирически в зависи) мости от типа клапанов (естественные, протезированные) и клинической кар) тины. При субклиническом течении по) дострого ИЭ или нехарактерной клини)

ческой картине можно отложить начало лечения до получения результатов по) сева крови (24—48 ч).

Необходимо исследовать чувствитель ность возбудителя к антибиотикам путем определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) и минимальной бактерицидной концентрации (МБК).

nКультуры выделенных у больного воз будителей ИЭ целесообразно хранить в течение нескольких месяцев, чтобы в случае низкой эффективности началь) ной антимикробной терапии можно бы) ло определить чувствительность к бо) лее широкому спектру антибиотиков.

nПрименяют бактерицидные антибио тики в высоких дозах для профилакти) ки развития антибиотикорезистентнос) ти. Антибиотики бактериостатического действия (группы тетрациклина и эрит) ромицина) являются препаратами вы) бора только при таких редких возбуди) телях ИЭ, как хламидии, микоплазма, бруцеллы и риккетсии.

nЛечение должно быть длительным. Классическая схема терапии ИЭ преду) сматривает 4 нед эффективной терапии при стрептококковой этиологии, 6 нед при энтерококковой, стафилококковой этиологии, а также при неустановлен) ном возбудителе. Под эффективной ан) тибактериальной терапией подразуме)

вается такая терапия, которая позволя) ет добиться стойкой нормализации тем) пературы тела, после чего терапию продолжают еще 4 или 6 нед. Смену ан) тибиотиков производят только в случа) ях возникновения второй волны лихо) радки, не связанной с развитием эмбо) лических осложнений или лекарствен) ной аллергии, когда можно предпола) гать развитие резистентности возбуди) теля к применяемым антибиотикам.

nПредпочтительно внутривенное введе ние антибиотиков, так как оно обеспе) чивает постоянную концентрацию пре) паратов в крови.

nГлюкокортикоидные средства. Несмот) ря на более чем полувековой опыт при) менения ГКС, оказывающим выражен) ное иммуномодулирующее и противо) воспалительное действие, при высокой иммунологической активности ИЭ ре) зультаты такого лечения неоднознач) ны. По некоторым данным, использова) ние ГКС при ИЭ обусловливает более высокую летальность больных, частое развитие тромбоэмболических ослож) нений (в 2 раза) и застойной СН, а так) же снижение фагоцитарной активности лейкоцитов. Применение ГКС не пре) дотвращает деструкцию клапанного аппарата, а, подавляя воспалительную реакцию, возможно, даже способствуют

его более быстрому разрушению.

ГКС абсолютно показаны при развитии у больных с подострым ИЭ аллергической реакции на применение антибиотиков, бактериального шока, быстропрогресси) рующего нефрита в связи с реальной уг) розой гибели почек. У больных с иными иммунными проявлениями болезни аль) тернативой применению ГКС является плазмаферез. Механическое удаление из кровотока ЦИК и других продуктов им) мунновоспалительных процессов может предотвратить дальнейшее прогрессиро) вание аутоиммунных проявлений и им) мунокомплексного поражения внутрен) них органов.

n Хирургическое лечение. Частота хи) рургического вмешательства при ИЭ зависит от своевременности диагности) ки, наличия осложнений и вида возбу)

491

G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 492

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

дителя. Так, в протезировании клапа) нов нуждаются около 17% больных стрептококковым ИЭ и 50—70% боль) ных стафилококковым ИЭ.

Общими показаниями к хирургическому лечению служат:

n прогрессирующая СН, развитие при) ступов сердечной астмы, появление пе) риферических отеков, развитие острой аортальной или митральной недоста) точности;

nнеэффективность антимикробной тера) пии, а также формирование абсцесса фиброзного кольца или миокарда;

nИЭ протезированного клапанa, особен) но ранний ИЭ механического клапана;

nповторные тромбоэмболии;

nгрибковый эндокардит.

Современные методы защиты миокарда позволяют выполнять операцию на кла) панном аппарате в любой стадии ИЭ. Ближайшие послеоперационные резуль) таты лучше у лиц, оперированных в ран) ней стадии заболевания, при сохранив) шихся резервах миокарда. Однако ран) нее вмешательство в активной фазе со) пряжено с риском рецидивирования ИЭ на клапанном протезе и более высокой летальностью. Длительное ожидание ре) миссии чревато развитием тяжелой СН, при которой больной становится неопе) рабельным. Оптимальной считается про) должительность предоперационной ан) тибактериальной терапии не менее 4 нед. Срок оперативного вмешательства и дли) тельность антибактериальной терапии определяют индивидуально.

К новым методам хирургического лече) ния больных активным ИЭ следует отнес) ти применение криосохраненных аллот) рансплантатов, ксенотрансплантатов и реконструктивные вмешательства на клапанах сердца, что снижает частоту реинфекции.

Этиотропная терапия

ИЭ, вызванный Streptococcus viridans

Режимы антибактериальной терапии стрептококкового ИЭ основываются глав)

ным образом на величине МПК пеницил) лина в отношении выделенных штаммов возбудителей.

При высокой чувствительности S. viri2 dans к пенициллину (MПК пенициллина

менее 0,1 мг/л):

Бензилпенициллин (натриевая соль) в/в или в/м по 2—3 млн ЕД 6 р/сут, 4 нед или

Цефтриаксон ) в/в или в/м 2 г 1 р/сут, 4 нед.

Данная терапия позволяет достигать клинико)бактериологической ремиссии в 98% случаев ИЭ.

При относительной резистентности S. viridans к пенициллину (MПК пени

циллина <0,5> 0,1 мг/л, а также при неиз вестной чувствительности):

Ампициллин в/в или в/м по 2 г 4—6 р/сут, 4 нед

+

Гентамицин1 в/в или в/м по 3 мг/кг 1—3 р/сут, 4 нед или

Безилпенициллин (натриевая соль) в/в или в/м по 3 млн. ЕД 6 р/сут, 4 нед

+

Гентамицин1 в/в или в/м по 3 мг/кг 1—3 р/сут, 4 нед или

Цефазолин или цефалотин в/в или в/м по 2 г 3 р/сут, 4 нед или

Цефтриаксон в/в или в/м 2 г 1 р/сут, 4 нед или

Цефотаксим в/в или в/м по 1—2 г 3—4 р/сут, 4 нед или

Ванкомицин2 в/в или в/м по 1 г 2 р/сут, 4 нед или

Рифампицин внутрь 0,3 г 2—3 р/сут, 4 нед.

1Дозировка гентамицина в мг/кг массы тела у пациентов, страдающих ожирением, создаст более высокую концентрацию препарата в сы) воротке крови, чем у худых пациентов. Для тучных пациентов дозировку следует рассчи) тывать исходя из идеальной массы тела для их роста. Относительными противопоказаниями к применению гентамицина являются возраст старше 65 лет, почечная недостаточность, не)

врит слухового нерва.

2Суточная доза не должна превышать 2 г/сут, если не проводится мониторинг сывороточной концентрации.

492

G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 493

Глава 33. Инфекционные эндокардиты

Введение аминогликозидов возможно равными дозами 2—3 р/сут или всей су) точной дозы однократно внутривенно и/или внутримышечно. Доказана хоро) шая переносимость однократного введе) ния полной суточной дозы аминогликози) дов при равной или более высокой эффек) тивности по сравнению с дробным введе) нием препарата. Однако клинических до) казательств, подтверждающих преиму) щество однократного или дробного введе) ния аминогликозидов при ИЭ, нет.

В качестве альтернативных ЛС приме) няют следующие:

Амоксициллин/клавулановая кислота в/в или в/м по 1,2—2,4 г 3—4 р/сут, 4 нед или

Ампициллин/сульбактам в/в или в/м по 2 г 3—4 р/сут, 4 нед.

У больных с аллергией к пенициллину и другим — лактамным антибиотикам пре) паратом выбора является ванкомицин. При длительном внутривенном примене) нии ванкомицина могут возникать лихо) радка, аллергическая сыпь, анемия, тром) боцитопения. Он обладает ото) и нефро) токсичностью, вызывает местное раздра) жающее действие (тромбофлебиты). Вну) тривенная инфузия должна продолжать) ся более 1 ч во избежание возникновения индуцированного гистамином синдрома «красного человека», проявляющегося зу) дом и покраснением кожных покровов, ангионевротическим отеком, бронхоспаз) мом, гипотонией, тахикардией.

При низкой чувствительности к пени циллину (MПК более 0,5 мг/л) рекомен) дуется применять те же схемы и дозы, что и для лечения энтерококкового ИЭ.

ИЭ, вызванный Staphylococcus aureus

Все стафилококки по чувствительности к метициллину (оксациллину) делятся на метициллинчувствительные и метицил) линрезистентные. Частота выделяемых метициллинрезистентных штаммов раз) личается в разных странах и колеблется от 8 до 40% среди всех выделенных штам) мов S. aureus. В России метициллиноре) зистентные штаммы составляют 33,5% от всех штаммов S. aureus. Наиболее часто

метициллинрезистентный S. aureus вы) деляют в ожоговых отделениях (77,5%), отделениях реанимации и интенсивной терапии (54,8%), травматологии и ортопе) дии (42,1%), тогда как в общехирургичес) ком отделении только 10,9%, а в отделени) ях терапевтического профиля — в 7,7% случаев.

Лечение при выделении метициллин чувствительного коагулазопозитивного или коагулазонегативного S. aureus:

Оксациллин в/в или в/м по 2 г 6 р/сут, 4—6 нед

+

Гентамицин в/в или в/м по 3 мг/кг 1—3 р/сут (добавляют по усмотрению врача на 3—5 сут), 4—6 нед или

Цефазолин или цефалотин в/в или в/м по 2 г 3—4 р/сут, 4—6 нед

+

Гентамицин в/в или в/м по 3 мг/кг 1—3 р/сут (добавляют по усмотрению врача на 3—5 сут), 4—6 нед или

Цефотаксим в/в или в/м по 2 г 3 р/сут, 4—6 нед

+

Гентамицин в/в или в/м по 3 мг/кг 1—3 р/cут (добавляют

по усмотрению врача на 3—5 сут), 4—6 нед или

Имипенем/циластатин в/в или в/м по 0,5 г 4 р/сут, 4—6 нед или

Меропенем в/в или в/м по 1 г 3 р/сут, 4—6 нед или

Ванкомицин в/в или в/м по 1 г 2 р/сут, 4—6 нед или

Рифампицин внутрь по 0,3 г 3 р/cут, 4—6 нед.

Ампициллин не обладает противоста) филококковой активностью и поэтому при стафилококковом ИЭ нет оснований для его назначения. Пенициллин тоже не следует назначать при подозрении на стафилококковый ИЭ в связи с тем, что к нему чувствительны менее 5% выделен) ных штаммов S. aureus. Лишь в случае идентификации чувствительного к пени) циллину S. aureus оправдано примене) ние пенициллина в качестве альтерна тивного ЛС:

493

G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 494

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Бензилпенициллин (натриевая соль) в/в по 4 млн ЕД 6 р/cут,

4—6 нед.

При ИЭ, вызванном метициллинчувст) вительным стафилококком, ванкомицин может быть менее эффективным, чем ок) сациллин, в связи с медленным подавле) нием возбудителя. Его назначение обос) новано лишь при аллергии к пеницилли) нам и цефалоспоринам.

Лечение больных стафилококковым ИЭ гентамицином в сочетании с полусинте) тическими пенициллинами в течение 2 нед усиливает нефротоксический эф) фект гентамицина в отсутствие каких) либо клинических доказательств повы) шения эффективности лечения. Более то) го, многие штаммы метициллинрезис) тентного S. aureus резистентны также к аминогликозидам. Поэтому добавлять аминогликозиды нужно только при ле) чении ИЭ, вызванного чувствительными к аминогликозидам штаммами S. aureus, а продолжительность их применения должна быть ограничена 3—5 днями.

Лечение при выявлении метициллин резистентных штаммов стафилококков.

Как правило, они резистентны к цефало) споринам и карбапенемам, поэтому на) значение этих препаратов нецелесооб) разно:

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут, 4—6 нед или

Линезолид в/в по 0,6 г 2 р/cут, 4—6 нед.

Линезолид характеризуется высокой биодоступностью, достигающей 100%, и хорошей всасываемостью из ЖКТ. В свя) зи с этим линезолид удобен для проведе) ния ступенчатой антимикробной терапии: начало лечения с внутривенных инфузий с последующим переходом на перораль) ные формы ЛС.

Большинство штаммов стафилококка высокочувствительны к рифампицину, но к нему быстро развивается резистент) ность, если он применяется в виде моно) терапии. Поэтому не рекомендуется пла) новое применение рифампицина для ле) чения стафилококкового ИЭ естественно) го клапана. Он используется лишь в каче) стве дополнительного лечения при неэф)

фективности традиционной антимикроб) ной терапии.

Лечение ИЭПК, вызванного метицил линрезистентным S. aureus или мети

циллинрезистентным коагулазонегатив ным S. aureus в течение 1 года после опе рации протезирования клапана:

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/cут, 4—6 нед

+

Гентамицин в/в по 3 мг/кг 1—3 р/сут, 2 нед

+

Рифампицин в/в по 0,3 г 2 р/cут (можно также назначать внутрь), 4—6 нед.

Вместо ванкомицина возможно при) менение линезолида, а вместо амино) гликозидов можно использовать фтор) хинолоны.

Лечение ИЭПК, вызванного метицил линчувствительным стафилококком в течение 1 года после операции протези рования клапана:

Оксациллин в/в по 2 г 6 р/сут, 4—6 нед

+

Гентамицин в/в по 3 мг/кг 1—3 р/сут, 2 нед

+

Рифампицин в/в по 0,3 г 2 р/cут (можно назначать внутрь), 4—6 нед.

При наличии аллергии к пенициллину оксациллин можно заменить на цефалос) порины I поколения или ванкомицин.

ИЭ, вызванный Enterococcus spp.

Режимы антибактериальной терапии эн) терококкового ИЭ основываются главным образом на чувствительности выделен) ных штаммов к пенициллину и аминогли) козидам по величине МПК. Лечение энте) рококкового ИЭ затрудняется низкой чувствительностью к антибиотикам, осо) бенно у Enterococcus faecium. Энтерокок) ки обладают природной резистентностью к цефалоспоринам, фторхинолонам, кото) рые не следует назначать при энтерокок) ковом ИЭ. Энтерококки относительно ре) зистентны к пенициллину (ампициллину) и ванкомицину, а также к стандартным

494

G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 495

Глава 33. Инфекционные эндокардиты

терапевтическим концентрациям аминог) ликозидов. Пенициллин (ампициллин) или ванкомицин в сочетании с определен) ными аминогликозидами (только со стрептомицином или гентамицином) в ре) зультате синергизма оказывают бактери) цидное действие на эти микроорганизмы.

Другие аминогликозиды, например, то) брамицин или амикацин в комбинации с пенициллином (ампициллином) или ван) комицином, не обладают синергизмом действия в отношении энтерококка и по) этому не могут быть использованы для лечения энтерококкового ИЭ:

Бензилпенициллин (натриевая соль) в/в по 4—5 млн ЕД 6 р/сут, 4—6 нед

+

Гентамицин в/в по 3 мг/кг 1—3 р/cут, 4—6 нед или

Ампициллин в/в по 2 г 6 р/сут, 4—6 нед

+

Гентамицин в/в по 3 мг/кг 1—3 р/сут, 4—6 нед или

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут, 4—6 нед

+

Гентамицин в/в по 3 мг/кг 1—3 р/сут, 4—6 нед или

Линезолид в/в по 0,6 г 2 р/cут, 4—6 нед.

Если энтерококки высоко резистентны к пенициллинам (МПК более 16 мг/л), то препаратом выбора является ванкоми) цин, который применяют в сочетании с аминогликозидом. При резистентности энтерококка к пенициллинам за счет про) дукции β)лактамаз можно применить

альтернативное ЛС:

Ампициллин/сульбактам в/в по 2 г 3—4 р/сут, 4—6 нед.

Стандартный курс лечения энтерокок) кового эндокардита составляет не менее 4 нед, а при длительности заболевания более 3 мес до начала лечения, развитии осложнений и ИЭПК комбинированная терапия должна продолжаться не менее 6 нед.

Продолжительная терапия аминогли) козидами может осложняться ототокси) ческими и/или нефротоксическими эф)

фектами, менее частыми у детей, чем у взрослых. Стрептомицин прежде всего является ототоксичным, а гентамицин — нефротоксичным препаратом. В отличие от нефротоксичности, ототоксические ос) ложнения часто необратимы. Поэтому не) обходим контроль уровня аминогликози) дов в сыворотке крови для предупрежде) ния высоких пиковых и остаточных кон) центраций, которые могут вызвать токси) ческие реакции.

В Европе более 5%, а в США около 15— 20% выделяемых штаммов энтерококка резистентны к ванкомицину, и их распро) страненность растет в связи с возможнос) тью передачи этого свойства через плаз) миды. Поэтому необходимо применение этого высокоэффективного антибиотика только по строгим показаниям. Для лече) ния тяжелых инфекций, вызванных ре) зистентными или малочувствительными к ванкомицину энтерококками (МПК 4— 16 мг/л) предложен новый антибиотик линезолид, лечение которым начинают с внутривенных инфузий, в последующем переходят на прием его внутрь в той же дозе. Линезолид не обладает нефроток) сичностью благодаря двойному пути вы) ведения (печень — 70%, почки — 30%), и его можно применять у больных с почеч) ной недостаточностью.

ИЭ, вызванный Streptococcus pneumoniae

Резистентность S. pneumoniae к пеницил) лину встречается все чаще (до 25% штам) мов S. pneumoniae в США, до 9% штам) мов — в России). При ИЭ, вызванном S. pneumoniae, резистентным к пеницилли) ну, ЛС выбора служат:

Линезолид в/в по 0,6 г 2 р/сут, 4—6 нед или

Цефотаксим в/в по 2 г 6 р/сут, 4—6 нед или

Цефтриаксон в/в по 2 г 1 р/сут, 4—6 нед.

В качестве альтернативных ЛС приме) няют:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/cут, 4—6 нед или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут, 4—6 нед.

495

G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 496

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для лечения ИЭ, вызванного резис) тентным к пенициллину S. pneumoniae, предложен линезолид. «Респираторные» фторхинолоны III и IV поколений — ле) вофлоксацин и моксифлоксацин — удоб) ны для проведения ступенчатой терапии.

ИЭ, вызванный редкими возбудителями

Возбудители, относящиеся к медленно растущим «привередливым» грамотрица) тельным бактериям группы НАСЕК, включают следующие микроорганизмы:

Haemophilus aprophilus, Haemophilus pa2 raprophilus, Actinobacillus actinimycetem2 comitans, Cardiobacterium hominis, Eike2 nella corrodens, Kingella kingea. Они мед) ленно растут в стандартных культурах крови, и для их выявления требуется про) должительная инкубация — 2 нед и более.

Вструктуре этиологических факторов ИЭ они составляют 3—7%. В конце прошлого века были идентифицированы штаммы НАСЕК, вырабатывающие лактамазы.

Всвязи со сложностью проведения тестов на антимикробную чувствительность ми) кроорганизмы группы НАСЕК должны рассматриваться как ампициллинрезис) тентные. В связи с этим для лечения ИЭ, вызванного возбудителями этой группы, применяют следующие ЛС:

Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 4—6 нед или

Ампициллин в/в по 2 г 6 р/сут, 4—6 нед

+

Гентамицин в/в по 3 мг/кг 1—3 р/сут, 4—6 нед.

Длительность терапии составляет 4 нед при поражении естественного клапана и 6 нед при ИЭПК.

ИЭ, вызванный Pseudomonas aeruginosa

В процессе лечения у Ps. aeruginosa быст) ро меняется чувствительность к приме) няемым антибиотикам. После непродол) жительного их применения резистент) ность к антисинегнойным пенициллинам (карбенициллин, пиперациллин и др.) развивается в большом проценте случаев. По результатам исследований чувстви)

тельности штаммов Ps. aeruginosa, выде) ленных от пациентов с больничными ин) фекциями в отделениях реанимации, на) ибольшей активностью обладали меропе) нем, амикацин, цефтазидим, имипенем, частота резистентности к которым со) ставляет соответственно 3, 6, 12,2 и 21,9%:

Цефтазидим в/в по 2 г 2—3 р/сут, 4—6 нед

+

Амикацин в/в по 0,5 г 2 р/сут, 4—6 нед или

Меропенем в/в по 1 г 3 р/сут, 4—6 нед

+

Амикацин в/в по 0,5 г 2 р/cут, 4—6 нед или

Имипенем/циластатин в/в по 0,5 г 4 р/сут, 4—6 нед

+

Амикацин в/в по 0,5 г 2 р/сут, 4—6 нед.

ИЭ, вызванный грибами

Для снижения чрезвычайно высокой ле) тальности (72%) при грибковом эндокар) дите в начале 1960)х годов был предложен комбинированный медикаментозно)хи) рургический метод лечения. Наилучшие результаты лечения достигаются при комбинированной терапии липосомаль) ным амфотерицином В с ранним хирурги) ческим лечением. Амфотерицин В назна) чают внутривенно в дозе 0,5 мг/кг/сут. На общий курс противогрибковой терапии, включающий предоперационный и после) операционный периоды, дают 2—3 г пре) парата. Добавление 5)флуцитозина к ам) фотерицину В обеспечивает синергизм in vitro для некоторых грибов:

Амфотерицин В в/в 0,5 мг/кг/сут

+

Флуцитозин* в/в 100—200 мг/кг/сут.

Краткосрочная и амбулаторная антибактериальная терапия ИЭ

Затраты на лечение одного больного ста) филококковым ИЭ в США достигают 47 200 долларов. Высокая стоимость дли)

496

G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 497

Глава 33. Инфекционные эндокардиты

тельного госпитального лечения явилась поводом для поиска альтернативных пу) тей терапии. Сформировались два на) правления сокращения затрат: примене) ние коротких 2)недельных схем антими) кробной терапии и амбулаторное лечение больных.

Короткие 2)недельные схемы терапии основаны на использовании комбиниро) ванной терапии и применяются преиму) щественно при стрептококковой (S. viri2 dans, S. bovis) этиологии ИЭ. Показанием к использованию коротких схем служит высокая чувствительность возбудителя к пенициллину (МПК менее 0,1 мг/л):

Бензиллпенициллин (натриевая соль) в/в по 3 млн ЕД 6 р/сут, 2 нед

+

Гентамицин в/в по 3 мг/кг 1— 3 р/сут, 2 нед или

Цефтриаксон в/в 2 г 1 р/сут, 2 нед

+

Нетилмицин в/в по 4 мг/кг 1—2 р/сут, 2 нед или

Оксациллин в/в по 2 г 6 р/сут, 2 нед

+

Гентамицин в/в по 3 мг/кг 1—3 р/сут, 2 нед.

Короткий 2)недельный курс антибакте) риальной терапии возможен и при ИЭ, вызванном чувствительным к метицил) лину S. aureus, причем у инъекционных наркоманов при соблюдении двух усло) вий: только при поражении клапанов правых отделов сердца и в отсутствие эм) болических осложнений. Препаратами выбора является комбинация оксацилли) на 12 г/сут с аминогликозидами 1 мг/кг 3 р/сут (см. выше).

Использование комбинаций гликопеп) тидов (ванкомицина, тейкопланина) с ген) тамицином для краткосрочной 2)недель) ной терапии стафилококкового ИЭ пра) вых отделов сердца у наркоманов оказа) лось неэффективным в связи с медлен) ным уничтожением микроорганизмов.

Критерии отбора больных для корот ких схем лечения:

nИЭ естественного клапана;

nвегетации не более 5 мм по данным ЭхоКГ ;

n отсутствие аортальной недостаточнос) ти;

nотсутствие осложнений: СН, тромбоэм) болий, нарушений проводимости;

nотчетливый клинический эффект анти)

бактериальной терапии в течение 7 дней: нормализация температуры те) ла, улучшение самочувствия, появле) ние аппетита.

Другим направлением сокращения рас) ходов на лечение является частичный или полный курс амбулаторной антибак териальной терапии.

В течении ИЭ наиболее значимыми яв) ляются первые 2 нед лечения. В это время осуществляют подбор антибактериаль) ной терапии, определяют ее переноси) мость, выявляют осложнения заболева) ния и оценивают риск развития осложне) ний в будущем. Основными из них явля) ются СН и эмболии. В первые 2 нед пре) бывания больных в стационаре развива) ется большая часть осложнений, в том числе эмболических. После 2 нед приме) нения антибиотиков вегетации уплотня) ются и частота эмболий снижается. По) этому считается оправданным 1—2)не) дельное курсы стационарного лечения пациентов ИЭ с последующим возмож) ным переводом на амбулаторное лечение.

Лечение на дому предусматривает вы) полнение назначенных инъекций прихо) дящей медицинской сестрой. Пациент должен быть хорошо информирован о возможных осложнениях болезни. Пре) дусмотрена также оперативная связь больного с лечащим врачом, который вел пациента в стационаре и имеет возмож) ность оценивать малейшие изменения в заболевании. Ежедневный контроль необ) ходим для своевременной диагностики развития осложнений или установления неэффективности антибактериальной те) рапии. При необходимости больного гос) питализируют.

При амбулаторном или домашнем лече) нии требуются особые осторожность и ос) мотрительность. Описаны случаи леталь) ных исходов из)за развития осложнений у пациентов, получавших терапию амбу) латорно. Поэтому отбор пациентов для перевода на амбулаторное лечение дол)

497

G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 498

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

жен быть тщательным. Для этого необхо) димо использовать следующие критерии

отбора пациентов для амбулаторной ан тибактериальной терапии ИЭ:

Фазы

Критерии отбора

лечения

 

 

 

КритичеC

Критерии включения

ская фаза

l ИЭ, вызванный S. viridans, S. bovis

(0–2 нед)

l Стабильное состояние без лихоC

 

радки, стабильная ЭКГ и отрицаC

 

тельный результат бактериологичеC

 

ского исследования крови

 

l Отсутствие осложнений у больного,

 

не относящегося к группе высокого

 

риска

 

 

Фаза проC

Критерии исключения

должения

l

Наличие осложнений ИЭ: СН, наруC

лечения

 

шения проводимости, абсцессы клаC

(2–4 или

 

 

панного кольца, нарушение психики

2–6 нед)

 

l

ИЭ высокого риска: острый ИЭ, поC

 

 

ражение аортального клапана, ИЭ

 

 

протезированного клапана, ИЭ, выC

 

 

званный высоковирулентными (S.

 

 

aureus, S. pyogenes и др.) или редC

 

 

кими (Ps. aeruginosa, Coxiella и др.)

 

 

возбудителями

 

l

ИЭ с неустановленным возбудитеC

 

 

лем

 

l Высокий риск развития эмболичесC

 

 

ких осложнений

 

 

 

Эмпирическая антибактериальная терапия

Часто в связи с тяжестью состояния па) циента антибактериальную терапию при) ходится назначать эмпирически сразу после взятия крови для бактериологичес) кого исследования.

Наиболее частыми возбудителями ИЭ являются Streptococcus spp. и Staphyloco2 ccus spp., поэтому начальная эмпиричес) кая терапия должна быть или противост) рептококковой или противостафилокок) ковой направленности. Для ориентиро) вочного определения этиологии ИЭ по клиническим данным обязательно следу) ет провести анализ входных ворот ин) фекции, провоцирующих факторов, ха) рактера начала заболевания, темпера)

турной реакции и осложнений заболева) ния, развившихся к этому времени. Каж) дый из анализируемых факторов имеет свою эпидемиологию, что помогает в вы) боре антибактериального режима.

Входные ворота инфекции при ИЭ ассо) циируются с определенными возбудите) лями. Экстракция зуба или другие мани) пуляции в полости рта связаны с S. aureus или Enterococcus; нагноительные заболе) вания кожи и подкожной клетчатки (аб) сцессы, стрептодермии) — с Staphylo2 coccus spp. или S. pyogenes; мочевая ин) фекция у мужчин (аденомэктомия, хрони) ческий пиелонефрит, эпицистостома) — с Enterococcus или грамотрицательными возбудителями; у женщин кесарево сече) ние или инфицированный аборт — с

Enterococcus, Staphylococcus spp. или ана) эробной флорой; инфицирование подклю) чичного катетера — с Staphylococcus spp.; кардиохирургические вмешательства — с Staphylococcus spp., грамотрицательными возбудителями, грибами.

В настоящее время сформировались два принципиально разных подхода к вы) бору начальной эмпирической терапии. Подход по принципу нарастания подра) зумевает постепенное наращивание уси) лия: начало лечения с наиболее простого и часто используемого препарата (ампи) циллина или оксациллина, цефалоспори) нов I поколения), а в отсутствие эффекта через 3—5 дней — назначение антибио) тика с большей активностью (цефалоспо) рины III поколения), вплоть до новейших антибиотиков широкого спектра действия (карбапенемы, цефепим).

Напротив, тяжелое состояние больного служит основанием для другого подхода: начала лечения с новейших антибиоти) ков широкого спектра действия (карба) пенемы, цефепим). Эффективная на) чальная эмпирическая терапия позволя) ет выиграть время, необходимое для по) лучения результатов бактериологиче) ского исследования крови. В последую) щем осуществляется переход на узкона) правленную этиотропную антибактери) альную терапию с учетом максимальной чувствительности выделенного возбуди) теля. Эффективная начальная эмпири)

498

G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 499

Глава 33. Инфекционные эндокардиты

ческая терапия способствует снижению летальности. В тех случаях, когда уста) новить возбудитель не удается, продол) жают эмпирическую терапию.

Существуют следующие схемы эмпи) рической антимикробной терапии для больных ИЭ с неустановленным возбуди) телем (табл. 33.2).

Для оценки эффективности проводимо) го лечения в конце 1)й недели антибакте) риальной терапии целесообразно повто) рить бактериологическое исследование крови. При длительной антибактериаль) ной терапии необходимо проводить бак) териологическое исследование материа) ла, взятого с корня языка, и бактериоло) гическое исследование мочи для выявле) ния грибов.

Иммунотерапия

Важное место в комплексной терапии тя) жело больных ИЭ занимает пассивная иммунотерапия ИЭ, в основе которой ле) жит стремление нейтрализовать микроб) ные токсины, циркулирующие в крови,

путем введения готовых антитоксических веществ. Наиболее эффективными пре) паратами для пассивной иммунизации являются гипериммунная плазма в зави) симости от вида возбудителя (антистафи) лококковая, антисинегнойная и др.) и нор) мальный иммуноглобулин человека для внутривенного введения. Противопоказа) нием к введению иммуноглобулина явля) ется повышенная чувствительность к им) муноглобулину человека, особенно при наличии к нему антител и дефицита в крови IgA.

Активным началом антистафилококко) вой плазмы служат противостафилокок) ковые антитела и антитоксин)лизин — белок тромбоцитарного происхождения с бактерицидными свойствами, а также аг) глютинины.

Антистафилококковая плазма в/в капельно 125—250 мл (1—2 дозы) ежедневно или через день; 4—6 вливаний на курс или

Антисинегнойная плазма в/в капельно в среднем по 250 мл ежедневно или через день; 4—6 вливаний на курс.

Таблица 33.2. Эмпирическая антимикробная терапия инфекционного эндокардита при отрицательном результате бактериологического исследования

Клиническая форма

Основная схема

Альтернативная схема

Острое течение:

Оксациллин в/в по 2 г 6 р/сут

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут

поражение

+

 

+

естественного клапана

Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут

Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут

Подострое течение:

Ампициллин/сульбактам в/в

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут 4 нед

поражение

по 3 г 4 р/сут, 4 нед

+

естественного клапана

+

 

Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут,

 

Гентамицин в/в по 1 мг/кг

4 нед или

 

3

р/сут, 4 нед

Цефтриаксон в/в по 2 г 1 р/сут, 4 нед

 

 

 

Подострое течение:

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут

+

поражение

+

 

Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут,

искусственного клапана

Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут,

4 нед

 

4

нед

 

 

Рифампицин в/в по 0,3–0,45 г

 

 

2

р/сут, 4 нед

 

ИЭ у инъекционных

Оксациллин в/в по 2 г 6 р/сут, 4 нед

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут, 4 нед

наркоманов

+

 

+

 

Гентамицин в/в по 1 мг/кг

Гентамицин в/в по 1 мг/кг

 

3

р/сут, 4 нед

3 р/сут, 4 нед

 

 

 

 

499

G-33.qxd 20.09.04 20:15 Page 500

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Коррекция нарушений системы гемостаза

Основной формой нарушения системы ге) мостаза при ИЭ является хронический синдром диссеминированного внутрисо) судистого свертывания крови.

При развитии тромбогеморрагических осложнений (тромбоэмболии различных локализаций) рекомендовано примене) ние дезагрегантов и гепарина, а при кри) тическом снижении уровня антитромби) на III в крови (менее 80%) — проведение заместительной терапии свежезаморо) женной плазмой, содержащей антитром) бин III (количество доз определяют по уровню антитромбина III). Подробное из) ложение схем лечения не входит в зада) чи данной главы.

Методы детоксикации

Развитие ИЭ представляет собой не про) сто срыв иммунитета, а несомненную не) способность макрофагальной системы к адекватному удалению образующихся иммунных комплексов, криоглобулинов, криофибриногена и др. Лечебный плаз маферез может играть роль фактора, ликвидирующего блокаду макрофагаль) ной системы. Удаление плазмы с замеще) нием белковыми и солевыми растворами ведет к поступлению в кровяное русло из тканей собственной плазмы и улучшению реологических свойств крови.

Курс лечения состоит из 3—5 процедур с удалением около 3/4 объема циркулиру) ющей плазмы за сеанс. Удаленную плаз) му замещают белковыми препаратами (альбумином, свежезамороженной плаз) мой) и растворами кристаллоидов.

Плазмаферез показан в комплексе ле) чебных мероприятий тяжелобольным ИЭ, а также больным с аутоиммунными проявлениями: механическое удаление из кровотока ЦИК. Он уменьшает угрозу прогрессирования иммунных нарушений. Лечебный плазмаферез может быть аль) тернативой применению ГКС у больных с подострым ИЭ с аутоиммунными прояв) лениями. Наконец, он показан больным с

некупируемой инфекцией при подготов) ки пациентов к предстоящей операции протезирования клапана сердца. Лечеб) ный плазмаферез — важный, но допол) нительный метод лечения, который без эффективной антибактериальной тера) пии сам по себе не приводит к выздоров) лению пациентов.

Широкое распространение получил ме) тод ультрафиолетового облучения крови.

Профилактика ИЭ

Профилактика развития ИЭ у лиц с по) вышенным риском сводится к кратко) временному применению антибиотиков перед определенными вмешательствами и манипуляциями с целью предотвраще) ния или уменьшения бактериемии путем достижения необходимой концентрации антибиотика в крови до момента ее воз) никновения в течение всего вмешатель) ства, сопряженного с выходом микроор) ганизмов в кровоток, и в течение 3—4 ч после него.

Профилактику рекомендуется прово) дить у больных с высоким и умеренным риском развития ИЭ (см. ниже) перед вы) полнением следующих вмешательств:

nэкстракция или имплантация зуба;

nвсе вмешательства на периодонте, в том числе профилактическая очистка зубов или имплантантов, если ожидается кровотечение;

nтонзиллэктомия, аденоидэктомия;

nоперативные вмешательства с повреж) дением слизистой оболочки дыхатель) ных путей;

nсклерозирующая терапия при варикоз) ном расширении вен пищевода;

nбужирование сужений пищевода;

nэндоскопическая ретроградная холан) гиография, операции на желчных пу) тях или кишечнике;

nоперативные вмешательства на пред) стательной железе, цистоскопия, бужи) рование уретры.

При вмешательствах на полости рта, верхних дыхательных путях, пищеводе:

Амоксициллин внутрь 2 г (взрослым) за 1 ч до начала процедуры или

500