Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний

ность поддержания терапевтических значений МНО, применение низких доз НФГ);

n недостаточная длительность примене ния АКНД после КВ у больных с затя нувшимся пароксизмом ФП;

nнесоблюдение правил замены гепарина на АКНД;

nкомбинированная терапия низкими до зами АКНД (МНО менее 1,5) и ацетил салициловой кислотой (не более эффек тивна, чем монотерапия ацетилсалици ловой кислотой, но повышает риск раз вития кровотечений).

Прогноз

Риск развития ТЭ у больных с ФП зави сит от наличия и характера ФР и при про ведении адекватной профилактики мо жет снижаться более чем в 2 раза.

Возможность снижения частоты раз вития ИИ с помощью восстановления и поддержания синусового ритма при на личии сопутствующих ФР и высокой сте пени вероятности возобновления ФП в последнее время подвергается сомнению (исследование AFFIRM). По видимому, несмотря на усилия сохранить синусо вый ритм, у многих больных достаточно часто возникают бессимптомные паро ксизмы ФП, способные осложниться ТЭ.

Литература

1.Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М.: 1999; 217—43.

2.ACC/AHA/ESC guidelines for the man; agement of patients with atrial fibrilla; tion. Eur. Heart. J. 2001; 22: 1852—923).

3.Black I., Fatkin D., Sagar K., et al. Exclu; sion of atrial thrombus by transesopha; geal echocardiography does not preclude embolism after cardioversion of atrial fibrillation. A multicenter study. Circula; tion 1994; 89: 2509—13.

4.Bogousslavsky J., Van Melle G., Regli F., Kappenberger L. Pathogenesis of anterior circulation stroke in patients with non; valvular atrial fibrillation: the Lausanne Stroke Registry. Neurology 1990; 40: 1046—50.

5.Hart R.G., Benavente O., McBride R., Pearce L.A. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fib; rillation: a meta;analysis. Ann. Intern. Med. 1999; 131: 492—501.

6.Miller V.T., Rothrock J.F., Pearce L.A., et al., for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Ischemic stroke in patients with atrial fibrillation: effect of aspirin according to stroke mechanism. Neurology 1993; 43: 32—6.

7.Risk factors for stroke and efficacy of an; tithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five rando; mized controlled trials [published erratum appears in Arch. Intern. Med. 1994; 154: 2254]. Arch. Intern. Med. 1994; 154: 1449— 57.

8.The Stroke Prevention in Atrial Fibril; lation Investigators Committee on Echo; cardiography. Transesophageal echocar; diographic correlates of thromboembo; lism in high;risk patients with nonvalvu; lar atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 1998; 128: 639—47.

9.The atrial fibrillation follow — up investi; gation of rhythm management (affirm) investigators. A comparison of rate con; trol and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1825—33.

10.Zabalgoitia M., Halperin J.L., Pearce L.A., et al., for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III Investigators. Transeso; phageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in non; valvular atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31: 1622—6.

11.Wolf P.A., Dawber T.R., Thomas H.E., Kannel W.B. Epidemiologic assesment of chronic atrial fibrillation and risk of stro; ke. The Framingham Study. Neurology 1978; 973—7.

ность ее в неорганизованной популяции составляет 5,5% по «мягким» критериям или 2,3% по «жестким» критериям (иссле дование ЭПОХА, 2002).

Классификация

В классификации хронической СН, раз работанной Обществом специалистов по сердечной недостаточности (2002), дан ное состояние подразделяют на стадии, которые могут изменяться только в сто рону утяжеления, и функциональные классы, которые на фоне лечения могут меняться как в одну, так и в другую сто рону.

Стадии хронической СН.

I стадия. Начальная стадия заболева ния (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптом ная дисфункция левого желудочка.

IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

IIБ стадия. Тяжелая стадия заболева ния (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоде лирование сердца и сосудов.

III стадия. Конечная стадия пораже ния сердца. Выраженные изменения ге модинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов мише ней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, печени, почек). Финальная стадия ремоделирования сердца и сосудов.

Функциональные классы хроничес% кой СН.

I ФК. Ограничения физической актив ности отсутствуют, привычная физичес кая активность не сопровождается быст рой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагруз ку больной переносит, но она может со провождаться одышкой и/или замедлен ным восстановлением сил.

II ФК. Незначительное ограничение физической активности, в покое симпто

мы хронической СН отсутствуют, при вычная физическая активность сопро вождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

III ФК. Заметное ограничение физичес кой активности, в покое симптомы хрони ческой СН отсутствуют, физическая ак тивность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками со провождается появлением симптомов хронической СН.

IV ФК. Любая физическая активность вызывает чувство дискомфорта. Симпто мы хронической СН наблюдаются в покое и усиливаются при минимальной физиче ской активности.

С учетом поражения того или иного от дела сердца хроническую СН делят на:

n левожелудочковую хроническую СН,

проявляющуюся признаками застоя в малом круге кровообращения и возни кающую у больных с ишемической бо лезнью сердца (ИБС), артериальной ги пертонией (АГ), пороками митрального и аортального клапанов;

nправожелудочковую хроническую СН,

проявляющуюся отеком нижних ко нечностей, застойным увеличением пе чени, асцитом, выпотом в плевральную полость и перикард, развивающуюся

при пороках трехстворчатого клапана и легочном сердце.

Однако чаще всего врач сталкивается с

тотальной хронической СН с преимуще ственным поражением левых или правых отделов сердца.

Кроме того, выделяют:

nсистолическую хроническую СН, свя занную с нарушением сократительной способности миокарда;

nдиастолическую хроническую СН,

связанную с нарушением наполнения ЛЖ (например, при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном пе рикардите или при выраженной кон

центрической гипертрофии миокарда ЛЖ).

Однако чаще всего имеется комбиниро ванное нарушение как сокращения, так и расслабления миокарда, и речь может ид ти только о преобладании того или иного процесса.

Этиология и патогенез

Основные причины развития хроничес кой СН:

nИБС с развитием диффузного атеро склеротического или постинфарктно го кардиосклероза, особенно при фор мировании хронической аневризмы ЛЖ;

nартериальная гипертония;

nклапанные пороки сердца;

nмиокардиты;

nкардиомиопатии (дилатационные, ги пертрофические и рестриктивные);

nконстриктивные перикардиты.

В молодом и детском возрасте основной причиной развития хронической СН яв ляются врожденные пороки сердца и крупных сосудов, а также воспалитель ные заболевания мышцы сердца.

У молодых женщин, страдающих забо леваниями сердца, развитие хронической СН может провоцироваться беременнос тью. После родов, как правило, вновь на ступает компенсация.

Выделяют также более редкие случаи хронической СН с высоким минутным объемом — при хронической анемии, тиреотоксикозе и артериовенозных шунтах.

Патогенез

Пусковым механизмом развития СН яв ляется снижение ударного и минутного объемов, что приводит к нарушению пер фузии органов и тканей. Это происходит в результате:

nперегрузки сердца давлением (АГ, сте ноз клапанных отверстий и т.д.);

nперегрузки сердца объемом (недоста точность клапанного аппарата сердца, врожденные пороки сердца со сбросом крови);

nпервичного поражения сердца за счет снижения коронарного кровотока (ИБС);

nнекоронарогенного повреждения мио карда (миокардиты, кардиомиопатии).

Нарушение перфузии органов и тканей в свою очередь приводит к активизации це лого ряда важнейших нейрогуморальных систем.

Симпатико%адреналовая система

При нарушении гемодинамики она вклю чается одной из первых. Ее действие, реа лизуемое в основном за счет гиперпро дукции норадреналина, направлено на поддержание артериального давления при сниженном ударном выбросе. Это происходит благодаря интенсификации режима работы сердца (при этом отмеча ется повышение энергетических затрат)

исужения артериол, что еще больше усу губляет нарушения перфузии. В послед нее время изучено непосредственное вли яние симпатико адреналовой системы на миокард. Оно обусловлено чрезмерной стимуляцией катехоламинами адренер гических рецепторов и активизацией медленных кальциевых каналов цикли ческим АМФ. В дальнейшем возникает перегрузка митохондрий кальцием, что приводит к замедлению процессов рефос форилирования АДФ и истощению запа сов креатинфосфата и АТФ, т.е. дальней шему нарушению процессов сокращения

ирасслабления миокарда. В результате активизации фосфолипаз и протеаз раз рушается клеточная мембрана, что вмес те с дефицитом энергии приводит к гибе ли кардиомиоцитов.

Ренин%ангиотензин%альдостероновая система (РААС)

Включение этой системы определяется рядом факторов: нарушением перфузии почек, снижением концентрации натрия в крови, нарушением чувствительности ба рорецепторов в афферентных артерио лах почек и даже действием мочегонных препаратов. Активизация продукции ре нина приводит к избыточному образова нию ангиотензина I, который в свою оче редь превращается в ангиотензин II с по мощью ангиотензинпревращающего фер мента. Ангиотензин II, накапливаясь в циркулирующей крови и тканях, приво дит к дальнейшему сужению как арте риол, так и венул, повышая тем самым пред и посленагрузку, а также стимули рует развитие гипертрофии миокарда и мышечного слоя артериол. Среди воз можных эффектов ангиотензина II следу ет отметить стимуляцию синтеза колла

гена. Ангиотензин II стимулирует про дукцию альдостерона. Последний в свою очередь приводит к повышенной реаб сорбции натрия, задержке жидкости, росту экскреции калия и магния, разви тию фиброзной ткани в миокарде и сни жению эластичности сосудистой стенки.

Значительную роль в патогенезе хро нической СН играют антидиуретичес% кий гормон, предсердный и мозговой на% трийуретические пептиды. Если первый в ответ на изменение осмолярности плазмы приводит к дальнейшей задерж ке в организме жидкости, увеличению объема циркулирующей крови, появле нию отеков, увеличению венозного воз врата крови к сердцу и прогрессирова нию его дилатации, то вторые по своему биологическому действию являются ан тагонистами антидиуретического гормо на. Синтезируясь и накапливаясь в спе цифических гранулах миокарда и посту пая в циркулирующую кровь, они вызы вают расширение сосудов за счет подав ления сосудосуживающих эффектов но радреналина и ангиотензина II массив ную, но непродолжительную полиурию и натрийурию. К сожалению, положитель ное действие предсердного и мозгового натрийуретических пептидов наблюда ется только на ранних стадиях хрониче ской СН. При более тяжелых стадиях хронической СН даже увеличение их концентрации в 4—10 раз не приводит к положительному эффекту в результате нарушения чувствительности перифе рических рецепторов, нарушения функ ции барорецепторов и повышения актив ности сосудосуживающих систем.

Естественно, что перечень нейрогумо ральных сдвигов при СН не ограничива ется описанным. Значительную роль иг рают зависимые от эндотелия факторы, опиоидная и глюкокортикоидная систе мы, интерлейкины и др.

С морфологической точки зрения уни версальным проявлением хронической СН независимо от типа перегрузки или первичного поражения миокарда являет ся гипертрофия миокарда. В ответ на по вышение систолического и диастоличес кого напряжения стенки сердца происхо

дит увеличение массы митохондрий кар диомиоцитов для обеспечения повышен ной потребности в АТФ. Затем увеличи вается количество миофибрилл и сарко меров. Все это сопровождается ростом цитоскелета, увеличением содержания и изменением типа коллагена. Эти процес сы происходят в результате активной репликации ДНК. Данный процесс регу лируют некоторые нейрогуморальные си стемы, включая онкогены и фактор роста.

Характер развития гипертрофии мио карда может иметь некоторую специфи ку в зависимости от типа перегрузки. Так, при перегрузке объемом гипертрофия от дельного кардиомиоцита сопровождается увеличением его длины. На начальных этапах увеличивается количество сарко меров, что позволяет при ненарушенной сократимости миокарда поддерживать необходимый объем выброса, даже на фо не снижения амплитуды сердечных со кращений. Впоследствии удлинение кар диомиоцита происходит за счет «соскаль зывания» миофибрилл, что в сочетании с отставанием увеличения числа капилля ров приводит к дальнейшему снижению сократимости миокарда. Таким образом, для перегрузки объемом характерно од новременное развитие гипертрофии мио карда и дилатации полостей сердца.

При перегрузке сердца давлением раз вивается концентрическая гипертрофия миокарда, при которой преобладают про цессы накопления мышечной массы при неизменной величине полости. Это позво ляет развивать большее суммарное на пряжение при неизменном напряжении на единицу массы миокарда. В дальней шем увеличивается количество лизосом для удаления «обломков» клеток, растя гивается саркоплазматическая сеть и ме сто кардиомиоцитов занимает фиброзная ткань. Этот процесс также усугубляется относительным отставанием увеличения числа капилляров. На последних этапах декомпенсации нарастает дилатация по лостей сердца.

При ИБС и после перенесенного ИМ развивается процесс, получивший назва ние «ремоделирование». При нем в зоне поражения развивается постинфарктный

рубец или аневризма, в интактных же от делах миокарда наблюдаются процессы гипертрофии отдельных кардиомиоцитов и увеличения их длины, что приводит к дилатации полости ЛЖ, который стано вится более сферичным, и гипертрофии интактных отделов миокарда.

При миокардитах и дилатационной кардиомиопатии наблюдается полиморф ная картина, когда очаги фиброза череду ются с неповрежденными или малопов режденными кардиомиоцитами без яв ных признаков гипертрофии.

При гипертрофической кардиомиопа тии отмечаются выраженно гипертрофи рованные миоциты с нарушенными орга неллами, перемежающиеся зонами фиб роза. Это явление может носить диффуз ный характер при концентрической фор ме кардиомиопатии либо отмечаться в оп ределенной зоне желудочка (перегород ка, верхушка, задняя стенка) при асимме трической форме кардиомиопатии.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические проявления хро нической СН включают повышенную утомляемость, слабость, одышку, отеч% ный синдром, никтурию.

Чаще всего первым проявлением хро нической СН становится повышенная утомляемость, которая, к сожалению, не привлекает внимания ни пациента, ни врача. Пациент начинает беспокоится только когда обычная для него нагрузка вызывает учащение дыхания и требует остановки движения. По мере прогресси рования декомпенсации одышку вызыва ет все меньшая по интенсивности нагруз ка, однако проводить прямую аналогию между выраженностью одышки при на грузке и тяжестью хронической СН неце лесообразно.

Следующим проявлением нарушений дыхания при СН является ортопноэ. Оно представляет собой одышку в положении пациента лежа. В горизонтальном поло жении кровь в избыточном количестве поступает к сердцу, что обусловлено со

хранной функцией правого желудочка. Пораженный ЛЖ не может полностью осуществлять насосную функцию. Это приводит к повышению венозного и ка пиллярного давления в малом круге кро вообращения, интерстициальному отеку легких, повышению сопротивления дыха тельных путей и развитию одышки. Она появляется через 2—3 мин после перехо да в горизонтальное положение. Это за ставляет пациента сесть, после чего симп томы быстро исчезают. Для профилакти ки ортопноэ больные вынуждены спать на большом количестве подушек. Одним из эквивалентов ортопноэ является ночной кашель.

Следующим дыхательным симптомом является сердечная астма. Она развива ется чаще всего ночью, проявляется рез ко возникающим приступом интенсивной одышки, заставляет пациента немедлен но сесть в постели или даже встать. В от личие от ортопноэ она может продол жаться несколько десятков минут, при этом в большинстве случаев требуется соответствующая терапия. Сердечная астма сопровождается чувством тревоги, пациенты боятся ложиться спать. Разви тие сердечной астмы чаще всего связано с быстрым увеличением объема жидкости в грудной полости при положении паци ента лежа, ночным снижением адренер гической регуляции сердечной деятель ности и активности дыхательного центра.

Наиболее выраженным проявлением нарушения дыхания при хронической СН является отек легких — самое грозное из осложнений, часто приводящее к смерти и обусловливающее необходимость в ин тенсивной терапии. Его клинические про явления включают вынужденное поло жение сидя, выраженную одышку, дыха ние с участием вспомогательных дыха тельных мышц, цианоз, похолодание кожных покровов, обильное потоотделе ние, иногда кашель с отделением пенис той мокроты розового цвета. У пациентов отмечаются тревога и страх смерти.

Периферические отеки при хроничес кой СН появляются в конце дня и на на чальных этапах декомпенсации сердеч ной деятельности располагаются в облас

гепатоюгулярный рефлюкс: набухание шейных вен при длительном, средней ин тенсивности надавливании в правом верхнем квадранте живота. При наличии свободной жидкости в брюшной полости выявляется симптом баллотирования печени.

Инструментальные методы диагностики

Задачи инструментального обследования:

nдиагностика заболевания сердца, при ведшего к развитию хронической СН;

nвыявление непосредственной причины, приведшей к нарушению насосной функции той или иной камеры сердца;

nпомощь в подборе адекватного патоге нетического лечения;

nполучение прогностической информа ции;

nопределение исходного состояния паци ента, на основании которого будет оце ниваться эффективность проводимой терапии.

Основные методы инструментального обследования

ЭКГ в 12 общепринятых отведениях не является высокоинформативным мето дом диагностики хронической СН, однако позволяет получить дополнительную ин формацию, включая признаки:

nперенесенного ИМ (наличие патологи ческих зубцов Q и снижение амплитуды зубцов R);

nгипертрофии ЛЖ (отмечаются при АГ, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях);

nперегрузки левого или правого пред сердий;

nразличных нарушений проводимости;

nбрадиаритмии, мерцания или трепета ния предсердий.

Суточное мониторирование ЭКГ значи тельно расширяет диагностические воз можности метода.

Рентгенография органов грудной клет% ки позволяет получить важную инфор мацию о состоянии сердца и легких и су дить о наличии:

nперераспределения кровотока в пользу верхних долей легких и увеличение ди

аметра сосудов (свидетельство повы шенного давления в легочных венах);

nинтерстициального отека легких в слу чае прогрессирования хронической СН и дальнейшего повышения давления в малом круге кровообращения. При этом характерно образование линий Керли, обусловленных наличием жидкости в междолевых щелях и расширением лимфатических сосудов легких (лучше всего видны в реберно диафрагмальном углу);

nальвеолярного отека легких (визуали зируется как тень, распространяющая ся от корней легких);

nвыпота в плевральной полости;

nкардиомегалии (распознается по увели чению поперечного размера сердца, ли бо по увеличению кардиоторакального индекса — отношению размера сердца к размеру грудной клетки);

nзаболевания, приведшего к декомпен сации сердечной деятельности (увели

чение предсердий при пороках сердца, аневризма ЛЖ, кальциноз створок клапанов, выпот в перикардиальной полости).

Эхокардиография — надежный неинва зивный метод диагностики хронической СН и динамического контроля за пациен тами, который позволяет:

nс высокой степенью достоверности диа гностировать заболевания сердца или крупных сосудов, приведшие к деком пенсации сердечной деятельности (при обретенные или врожденные пороки сердца; обширные зоны гипо , а , или дискинезии ЛЖ у пациентов, перенес ших ИМ; дилатационная, гипертрофи ческая или рестриктивная кардиомио патия; поражение перикарда; пара или внутрикардиальные образования; забо левания аорты и ее крупных ветвей);

nс помощью допплеровского сканирова ния определить тяжесть клапанного поражения сердца путем вычисления градиента давления в местах стенози рования (непрерывно волновая допп лерография), выраженность клапанной регургитации или сброса крови через шунты (цветное допплеровское карти рование);

nопределить размеры полостей сердца, толщину миокарда левого и правого же лудочков, массу миокарда и, что осо бенно важно, показатели насосной функции сердца;

nоценить степень нарушения диастоли ческого расслабления миокарда ЛЖ.

ЭхоКГ позволяет отказаться от примене ния инвазивных методов исследования. Если размеры полостей сердца на раз личных стадиях хронической СН могут варьировать, то независимо от возраста, пола и этиологии заболевания снижение фракции выброса ЛЖ до уровня менее 40—45% свидетельствует о развитии де компенсации сердечной деятельности. Причем это справедливо и для больных с перегрузкой сердца давлением, когда размеры сердца увеличиваются в мень шей степени, чем при других заболевани ях, а гипертрофия миокарда преобладает над дилатацией. Следует отметить, что при перегрузке ЛЖ объемом указанная закономерность прослеживается для эф фективной, а не общей ФВ.

Нагрузочные пробы. Все перечислен ное справедливо для хронической СН с развернутой клинической картиной. На ее ранних, доклинических стадиях раз меры сердца и особенно ФВ не будут столь выражено превышать нормальные значения. При этом большую диагности ческую роль приобретают нагрузочные пробы, среди которых наиболее распрост ранена дозированная проба на велоэрго% метре (велоэргометрия) с постоянно воз растающей нагрузкой. При этом регист рируются ЭКГ, АД и определяются пока затели центральной гемодинамики с по мощью одного из неинвазивных методов (чаще всего ЭхоКГ). Следует отметить, что диагностика ранних стадий хроничес кой СН на основании быстрого появления некоторых клинических симптомов (одышки, усталости, сердцебиения) и та хикардии при неадекватной нагрузке не допустима, так как это может быть след ствием недостаточной физической подго товки у практически здорового человека. Говорить о ранних стадиях хронической СН следует только в тех случаях, когда при создаваемой физической нагрузке

отмечается увеличение не только конеч ного диастолического объема ЛЖ, но и в большей степени увеличение его конеч ного систолического объема, что ведет не к увеличению, а к снижению или отсутст вию прироста ударного объема и ФВ. По мимо ЭхоКГ, могут применяться радио нуклидная вентрикулография, исследо вание функции внешнего дыхания с опре делением анаэробного порога и определе ние давления заклинивания легочной ар терии с помощью плавающего катетера Свана—Ганца.

Для оценки ФК хронической СН реко мендуются тесты с дозированной физи ческой нагрузкой, самым простым и до ступным из которых является проба с 6%минутной ходьбой.

Нагрузочная ЭхоКГ с добутамином

приобретает особое место в обследовании больных с ишемической кардиомиопати ей и хронической СН, так как позволяет оценить наличие жизнеспособного мио карда и выполнить операцию реваскуля ризации даже в достаточно тяжелых слу чаях.

Основными методами лабораторного исследования являются:

nобщий и биохимический анализы кро ви;

nоценка функции щитовидной железы.

Дополнительные методы обследования

Радионуклидные методы исследования позволяют оценить локальную сократи мость ЛЖ, ФВ, конечные систолический и диастолический объемы, а также пер фузию миокарда при ИБС. Применение 201Tl при физических нагрузках и ряде фармакологических проб (с дипиридамо лом, аденозином, добутамином) позволяет выявить зоны обратимой ишемии, жизне способность которых может быть восста новлена после реваскуляризации.

Компьютерная и магнитно%резонанс% ная томография применяется при обсле довании больных с СН только в крупных лечебных учреждениях, в основном в на учных целях.

Инвазивные методы исследования (ка% тетеризация полостей сердца и вентри%