неонатологія 5 курс / ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ61/172

4.6. Позачерепні крововиливи Пологова пухлина. Підшкірне накопичення рідини, інколи гемора-

гічного характеру. Припухлість наявна відразу після народження, локалізується на передлеглій ділянці голови, не має чітких границь, не обмежена кістковими краями (черепними швами), щільна; флуктуація відсутня. Загальний стан дитини не порушений. Перебіг доброякісний, транссудат розсмоктується протягом кількох днів після народження, втручань не потрібно.

Кефалогематома. Крововилив під окістя внаслідок розриву поверхневих вен. Частота може досягати 2,5-3 %.

Пухлина з’являється протягом 4 год. після народження дитини; завжди обмежена черепними швами (пальпується валик уздовж краю кістки). Визначається флуктуація. За відсутності значної анемії і супутніх ушкоджень загальний стан дитини не порушений.

Кефалогематома великих розмірів може супроводжуватись розвитком анемії і значної гіпербілірубінемії. У 5-20 % випадків може поєднуватись з переломами кісток черепа.

Додаткове обстеження (рентгенографія кісток черепа, КТ) потрібні лише за наявності неврологічних симптомів (насамперед, судоми). Розсмоктуються протягом 2 міс. Інколи кальцифікація може зберігатись місяцями або роками.

В абсолютній більшості випадків потрібні лише спостереження, оцінка важкості (поширення) жовтяниці і фототерапії (зменшує рівень непрямого білірубіну в крові). Якщо рівень гемоглобіну зменшується до 100 г/л (гематокрит 30 %), потрібна трансфузія еритромаси. Пункція гематоми протипоказана, оскільки пов’язана зі значним ризиком інфікування. Крім того, видалення крові зменшує запаси заліза в організмі дитини.

Крововилив під апоневроз. Крововилив під апоневроз волосяної частини голови найчастіше пов’язаний з вакуум-екстракцією плода або ж із застосуванням під час пологів щипців. Оскільки підапоневротичний простір охоплює всю поверхню голови, простираючись від орбіт до задньої частини шиї і латерально, до вух, у ньому може накопичуватись значна кількість крові.

Припухлість і губкоподібний набряк м’яких тканин голови з’являються в перші 2 год. після народження дитини, однак, стають очевидними через 24 год. Дитина реагує криком на дотик до голови.

62

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ62/172

Початкові клінічні симптоми – блідість, м’язова гіпотонія і припухлість м’яких тканин голови, яка відразу не звертає на себе увагу, оскільки спочатку є незначною і переважно локалізована над задніми відділами голови (дитина лежить на спині).

Гематома може збільшуватись поступово або швидко. В останньому випадку вушні мушлі можуть розвернутись вперед, з’являються періорбітальні набряки, екхімози, тахікардія, дихальні розлади і розвивається шок. Розсмоктування крові та зменшення набряку відбуваються повільно.

Дитина, в якої прогресують симптоми крововиливу, вимагає госпіталізації у відділення інтенсивної терапії й інтенсивного спостереження за станом життєвих функцій, рівнем гемоглобіну (гематокриту) в крові й обводом голови. Якщо кількість гемоглобіну зменшується до 100 г/л і/або прогресивно збільшується обвід голови і з’являються симптом шоку, негайно переливають еритромасу 0(I) Rh(-). Уводять вітамін К. Повторні трансфузії показані, якщо вміст гемоглобіну у крові зменшується до 80 г/л. Лікують гіпербілірубінемію (фототерапія). Якщо порушено цілість шкіри, призначають антибіотики.

4.7. Внутрішньочерепні пологові травми Частіше трапляються крововиливи в оболонки мозку і значно рід-

ше у тканину мозку. Важка мозкова травма може спричинити розрив синусів твердої оболонки мозку і, звичайно, в таких випадках діти народжуються мертвими. Розрив поверхневих вен мозку настає у місці їхнього впадання у верхній поздовжній синус, а кров нагромаджується в субдуральному просторі. Однією з ранніх ознак внутрішньочерепних крововиливів, незалежно від їхньої локалізації, є неспокій і рухова збудливість. Незабаром ці стани змінюються на сонливість і млявість, розвивається гіпотермія. Порушується ритм дихання або виникають апное. З'являється ціаноз. Вибухання тім'ячка виявляється при значних крововиливах. Важливою і типовою ознакою інтракраніальних крововиливів є судоми; за характером вони можуть буті вогнищевими або генералізованими. У важких випадках розвивається коматозний стан і смерть. Вогнищеві неврологічні симптомі залежать від локалізації крововиливу. Внутрішньочерепна крововиливи прийнято класифікувати виходячи з їх локалізації.

Епідуральні крововиливи. Трапляються дуже рідко і виникають, як правило, внаслідок ушкодження кісток черепа. Кров збирається між

63

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ63/172

черепною кісткою і твердої оболонкою мозку (так звана внутрішня кефалогематома). Невеликі епідуральні гематоми безсимптомні, більших розмірів - можуть клінічно виявлятися фокальними клонічними судомами, мідріазом на боці крововиливу, застійними явищами на очному дні.

Клінічні ознаки субдуральних гематом залежать від їх локалізації щодо намету мозочка, а також від розмірів та швидкості утворення. У дітей із супратенторіальними крововиливами часто бувають так звані «світлі проміжки». Їх загальний стан після народження може бути задовільним, але протягом декількох діб погіршується. Настають підвищене збудження або пригнічення, з’являються часті судоми і часткове або повне ураження нерва, що рухає очі. Можливі стаз на очному дні та мідріаз на боці гематоми. Іноді спостерігають зміну спонтанної рухової активності на протилежному боці та судоми фокального характеру. У дітей з великими гематомами може статися дислокація мозку і порушення стовбура. У такому разі на очному дні часто виявляють явища застою, а також вогнища крововиливу. Під час діафаноскопії виявляють зниження ореолу світіння на боці гематоми. Вірогідний діагноз дають комп'ютерна або ЯМР томографія. У разі субтенторіальних крововиливів звичайно не буває світлих проміжків, важкість стану зростає на тлі симптоматики з боку стовбура мозку.

Субарахноїдальні крововиливи. Виявляються, як правило, одразу ж після народження дитини. Відзначають підвищену збудливість, загальний неспокій у вигляді пожвавленої спонтанної рухової активності, підвищені сухожильно-періостальні та основні безумовні рефлекси, здригання, іноді судоми, тремор. Характерна також наявність виражених менінгеальних симптомів, особливо ригідність м'язів потилиці. Спинномозкова рідина, як правило, кров'яниста або ксантохромна. Внутрішньомозкові крововиливи зустрічаються переважно у недоношених дітей, їх клініка залежить від розмірів і локалізації гематом.

Приклад діагнозу: «Внутрішньочерепна пологова травма: субдуральний крововилив, судомний синдром; гострий період».

4.7.1.Лікування

Поділяється на 2 періоди: лікування в гострий і відновний періоди. Лікування у гострий період розпочинають в пологовому залі, оскільки такі діти часто потребують реанімаційної допомоги. Відразу після надання первинної допомоги доцільно перевести таке немовля у відді-

64

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ64/172

лення лікування новонароджених, а за наявності – інтенсивної терапії новонароджених, де є можливість забезпечити моніторний нагляд за станом життєвих функцій. Перш за все забезпечують тепловий захист і максимальний спокій. Ентеральне харчування у важких випадках не призначають.

Укомплексі терапевтичних заходів провідними є протисудомна, антигеморагічна і дегідратаційна терапія. Із протисудомних препаратів призначають діазепам. У комплексній терапії використовують також натрію оксибутират і магнію сульфат. Із антигеморагічних засобів найчастіше застосовують вітамін К й етамзилат, а у разі наявності показань - свіжозаморожену плазму. З метою дегідратації, щоб зменшити набряк мозку, за відсутності олігурії, артеріальної гіпотензії і значних фізикальних змін у легенях, застосовують лазикс і маніт.

Укомплексній терапії важливе місце займає корекція об'єм циркулюючої крові в/в введенням інфузійних розчинів з метою підтримання мозкового кровообігу, гомеостазу, часткового і повного парентерального харчування. Доношеним новонародженим і недоношеним дітям масою більше 1500 г розпочинають інфузію 10% розчину глюкози (60 мл/кг/добу), до якого додають 10 % розчин Ca глюконату (200300 мг/кг). Швидкість інфузії розраховується на безперервне введення протягом доби.

За наявності або продовженні судом, підвищені внутрішньочерепного тиску показана люмбальна пункція.

Лікування новонароджених у відновний період проводять у відділеннях патології або у спеціалізованих неврологічних відділеннях. Започатковані лікувальні заходи продовжують. Хірургічне лікування дітей із внутрішньочерепною пологової травмою спрямовано на лікування ушкоджень черепа й евакуацію внутрішньочерепних гематом.

Прогноз внутрішньочерепної мозкової травми залежить від важкості ураження головного мозку, наявності або відсутності внутрішньочерепних крововиливів, їх локалізації. Діти, які перенесли пологову травму ЦНС, потребують спостереження педіатра, невропатолога, ортопеда з метою правильного розвитку статичних, локомоторних функцій, слуху, мови і зору.

4.8. Ураження груднинно-ключично-соскоподібного м’язу Це ураження також називають природженою або м’язовою кри-

вошиєю. Точний механізм виникнення невідомий. Найбільш імовір-

65

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ65/172

ною є постуральна дія певного обмежувального внутрішньоутробного положення плода. Кривошия може також виникнути під час пологів внаслідок перерозтягнення і надриву м’яза з наступними утворенням гематоми, фіброзом і його вкороченням.

Кривошия виявляється клінічно після народження. У ділянці ГКС м’язу пальпується потовщення 1-2 см, голова нахилена в бік ушкодження. Частіше, однак, проблему діагностують у віці 1-4 тиж. Можуть також визначатись асиметрія лиця і гемігіпоплазія на стороні ураження.

Близько 10 % дітей з природженою кривошиєю можуть також мати природжену дисплазію кульшових суглобів, що визначає необхідність уважного об’єктивного обстеження, щоби своєчасно діагностувати проблему.

Диференціальний діагноз включає аномалії шийного відділу хребта, гемангіому, лімфангіому і тератому.

Лікування переважно консервативне. Після встановлення діагнозу важливо відразу розпочати фізіотерапію (м’яз розтягують декілька разів на день). Відновлення типово відбувається протягом 3-4 міс у близько 80 % випадків. Хірургічне втручання потрібне, якщо кривошия зберігається після 6 міс фізіотерапії.

4.9. Парез (параліч) лицевого нерва Частота може досягати 1 %. Найважливіші чинники ризику - на-

кладання середніх щипців, заднє лицеве передлежання плода, наявність фіброматозного вузла матки тощо.

Найважливіший клінічний симптом – асиметрія лиця, яка стає особливо помітною під час плачу дитини.

Центральний тип парезу трапляється рідше, ніж периферичний. Згладжена носо-губна складка й опущений кут рота на стороні, протилежній ділянці ураження. Здатність морщити шкіру чола не порушена, очні щілини симетричні.

Периферичний тип парезу виявляється явними змінами однієї з половин лиця. На стороні ураження згладжена носо-губна складка, опущений кут рота і постійно напіввідкрите око (лагофтальм). Немовля не може зморщити шкіру чола, порушене смоктання.

Можливе також парціальне ушкодження однієї з гілок нерва, що виявляється порушенням функції окремих груп м’язів (чоло, око, рот).

66

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ66/172

Диференціальний діагноз включає синдром Мебіуса (природжена агенезія ядер VII пари), внутрішньочерепні крововиливи, природжена гіпоплазія м’язу (depressor anguli oris), природжений дефект лицевих м’язів або відсутність гілок нерва.

В більшості випадків відбувається самовільне відновлення функції нерва протягом 2-3 тиж. Важливо захищати рогівку ока, яке не закривається, закладаючи у нього мазь (щонайменше 4 рази на добу), прикриваючи або зволожуючи його.

4.10.Спінальна травма

Клінічні ознаки неспецифічні. Патогномонічні симптоми відсутні, що ускладнює встановлення діагнозу спінальної травми. За наявності важких форм травми спостерігається картина спінального шоку. Діти мляві, адинамічні, виражена загальна гіпотонія, розгинальне положення кінцівок. Спостерігають затримку сечі, здуття живота, парадоксальний тип дихання. У клініці гострого періоду часто не вдається визначити чіткий рівень ураження, що пов'язано з незрілістю нервової системи, а також із розтягненням спинного мозку та його корінців по всій довжині і наявністю численних діапедезних крововиливів. Ступінь вияву клінічних симптомів є різною і залежить від рівня та важкості ураження.

Ураження спинного мозку на рівні С1-С4 проявляється важким паралічем дихальних м'язів, млявим паралічем м'язів шиї з обмеженням поворотів голови, анестезією шкіри у ділянці потилиці, центральною тетраплегією, парезом кишок, порушенням чутливості в ділянці ураження. Прогноз несприятливий. Провідними симптомами є рухові порушення. У дітей з ураженнями спинного мозку на цервікальному рівні рефлекси Моро та Бабкіна майже не викликаються, відзначають їх асиметричність. Відсутні рефлекси хапальний та Робінзона. Знижена рухова активність, виявляють м'язову гіпотонію. Про втягнення в патологічний процес С5-С6 сегментів спинного мозку може свідчити симптом «руки ляльки», коротка шия, параліч Ерба. Характерний ослаблений крик. Можливі бульбарні порушення: зокрема, ковтання, спостерігається гугнявий відтінок плачу.

Ураження сегментів С5-Т1 (шийне потовщення) призводить до комбінованої тетраплегії або тетрапарезу, аналгезії, порушення функції тазових органів, парезу кишок.

Ураження на рівні симпатичного центру (С8-Т2) супроводжується

67

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ67/172

синдромом Горнера-Бернара – звуження зіниці, очної щілини, западання очного яблука; асиметрією мозкового кровообігу, яка підтверджується доплерографією. Можуть виявлятися дихальні розлади за рахунок порушення функції діафрагми.

4.10.1. Діагностика Офтальмоскопія очного дна у разі травм шийного відділу виявляє

розширення вен, звуження артерій, нечіткість меж диску зорового нерва. На прямій рентгенограмі можливе виявлення вертикальних ушкоджень тіл хребців, коренів дужок, зміщення остистих паростків. На боковій рентгенограмі виявляють компресії тіл хребців, їх підвивихи, вивихи та зміщення. Найбільш інформативним методом діагностики є комп'ютерна томографія. Використовують електроміографію. З метою діагностики та диференціальної діагностики використовують також люмбальну пункцію та ультразвукове дослідження. Нейроваскулярні розлади і порушення мікроциркуляції виявляють за допомогою тепловізорної діагностики.

Приклад діагнозу: Пологова травма: проксимальний тип парезу правої руки; гострий період.

4.10.2. Лікування Важливо забезпечити іммобілізацію хребта з використанням ший-

ного валика, створити спокій, запобігати згинанням голови. Методика лікування залежить від виду ушкодження хребта, плечового сплетення, периферичних нервів, локалізації та важкості ураження. Нейроортопедична терапія в усі випадках є першим етапом лікування. Виходячи з даних рентгенографії та комп'ютерної томографії, проводять мануальну корекцію, потім іммобілізацію. Загальні принципи медикаментозної терапії є такими ж, як і у випадках внутрішньочерепних травм, хоча ефективність такої терапії є сумнівною.

4.11.Ураження плечового сплетіння

Частота – 0,1-0,2 %. Спричинюються надмірними тракціями голови, шиї або руки під час пологів. Чинники ризику – макросомія, дистоція плечей, аномальні передлежання, інструментальні пологи.

З метою диференціальної діагностики між ізольованим ураженням сплетіння і частковим ураженням спинного мозку необхідно виключити наявність спастичного парезу ноги з того самого боку. Неврологічні

68

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ68/172

симптоми залежать від рівня ураження.

При верхньому проксимальному типі парезу Дюшена-Ерба (С5С7; 90 % усіх випадків) ушкодження розпізнають незабаром після народження дитини, насамперед, за положенням кінцівки. Порушується функція проксимального відділу руки. Плече повернуто досередини, лікоть розігнутий, виявляється пронація передпліччя, кисть іноді зігнута. Ушкоджуються м'язи, що відводять плече, повертають його назовні піднімають вище горизонтального рівня згиначі і супінатори передпліччя. М'язовий тонус в ураженій парезом руці знижений. Рефлекс Моро викликати не вдається або він реалізується з меншою амплітудою. Відсутній або різко знижений рефлекс із двоголового м'язу плеча. Хапальний рефлекс інтактний. У разі важкого ураження може спостерігатися підвивих або вивих голівки плечової кістки внаслідок різкого зниження тонусу м'язів, які фіксують плечовий суглоб. У 5 % випадків може виявлятись парез діафрагми.

Увипадку найменш поширеного (< 1 % випадків) нижнього дистального типу парезу Дежерін-Клюмпке (С7-Т1) спостерігають параліч (парез) м'язів кисті зі слабкістю згиначів і пальців. Хапальний рефлекс відсутній, не вдається викликати долонно-ротовий рефлекс. Можна також виявити втрату чутливості ульнарної частини передпліччя і кисті. Часто відзначають наявність симптому Горнера-Бернара з відповідного боку.

Уразі тотального ураження (С5-Т1; до 10 % всіх випадків) рука висить у положенні пронації і її можна легко обвити довкола шиї - симптом «шарфа». Сухожильні рефлекси не викликаються. Відсутні хапальний та долонно-ротовий рефлекси. Рука не бере участі у рефлексі Моро. Виражені періодичні розлади - ціаноз, похолодіння, симптом «ішемічної рукавички», симптом «шкіряної перетинки» в проксимальних відділах плеча, симптом «підпахвинного острівця» - у пахвинній ямці на боці паралічу виявляють багато складок, часті попрілості. Якщо ушкоджені симпатичні волокна (Т1), може виявлятись синдром Горнера-Бернара.

Диференціальний діагноз включає внутрішньочерепні ураження, які виявляються також іншими симптомами; переломи ключиці, плечової кістки і шийного відділу хребта.

Щоб виключити переломи кісток, потрібно зробити рентгенограму ділянок шиї, плеча і руки.

Лікування включає тимчасову (на 7 днів) іммобілізацію руки (як у

69

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ69/172

випадку перелому плечової кістки), а також фізіотерапію і лікувальну фізкультуру (пасивні рухи), які розпочинають після 7-10 дня. У більшості немовлят повне відновлення функції відбувається до досягнення 3-місячного віку.

4.12.Переломи кісток

4.12.1.Перелом ключиці

Найбільш поширена пологова травма, яка може виявлятись приблизно у 3% новонароджених. У 40 % випадків діагноз не встановлюється за час перебування в акушерській установі.

Найважливіші чинники ризику – дистоція плечей, сідничне передлежання, макросомія.

Значна частина випадків не супроводжуються появою клінічних симптомів, особливо за наявності перелому за типом «зеленої гілки». Кісткова мозоль формується на 7-10 день. Для повного перелому характерні крепітація, пальпаторний дефект кістки, спазм м’язів шиї і псевдопарез руки на стороні ураження (рухи спричинюють біль).

Диференціальний діагноз включає перелом плечової кістки і парез плечового сплетіння.

Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням. Якщо перелом супроводжується больовими відчуттями, показана тимчасова іммобілізація руки (як і у випадку перелому плечової кістки).

4.12.2. Перелом плечової кістки Типово виникає у випадках утрудненого виведення ручки під час

пологів у сідничному передлежанні або утрудненого виведення плечей під час пологів в головному передлежанні. Пряме натискання на плечову кістку також може спричинити її перелом.

Переломи за типом «зеленої гілки» можуть не виявлятись до утворення кісткової мозолі. Типові початкові ознаки перелому – відсутність або обмеження самовільних рухів кінцівкою, з подальшим виникненням місцевого набряку і больової реакції під час пасивних рухів. Повний перелом зі зміщенням уламків виглядає як деформація кінцівки. Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням.

Диференціальний діагноз включає перелом ключиці і парез плечового сплетіння.

Лікування. Іммобілізація на 2 тиж, як показано на рис. 11. Прогноз сприятливий.

70

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ70/172

Рис. 11. Іммобілізація плечової і стегнової кісток у випадках їх переломів у новонароджених.

4.12.3. Перелом стегнової кістки Переломи стегнової кістки, зазвичай, є наслідком пологів у сідни-

чному передлежанні. Підвищений ризик існує для немовлят з природженою м’язовою гіпотонією.

Об’єктивне обстеження виявляє деформацію стегна. У деяких випадках перелом може протягом кількох днів не звертати на себе увагу до появи набряку, обмеження рухів або пальпаторної болючості. Діагноз підтверджується рентгенологічним дослідженням.

Лікування. Іммобілізація на 2 тиж за допомогою шини (рис. 11). Прогноз сприятливий.

4.13.Пошкодження м’яких тканин

4.13.1.Підшкірний некроз жирової тканини

Об’єктивно виявляється ділянками ущільнення м’яких тканин на кінцівках, лиці, тулубі або сідницях, які з’являються протягом перших 2 тиж життя дитини. Ділянки ушкодження мають чіткі границі і неправильну форму. Шкіра над ними може бути незміненою, темночервоною або багряно-синюшною. Жодного лікування не потрібно. Некрози повністю самовільно «розсмоктуються» упродовж кількох тижнів або місяців.

5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

5.1. Питання для самоконтролю

1.Частота і причини пологових травм.

71