неонатологія 5 курс / ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ2/172

УДК: 616.1 + 616002.77Ї -053.2 (075)

ПЕДІАТРІЯ. МОДУЛЬ 2. НЕОНАТОЛОГІЯ

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 8.

НАЙПОШИРЕНІШІ НЕІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ НОВОНАРОДЖЕНИХ

/за ред. проф. Д.О.Добрянського, проф. С.Л.Няньковського – Львів,

2011.

Авторський колектив: проф. Д.О.Добрянський, к.м.н. Л.Б.Секретар.

Затверджено Цикловою методичною комісією з педіатричних дисциплін Львівського національного методичного університету імені Данила Галицького. Протокол №__ від ___ ___________ 2010 р.

Рецензенти:

Гнатейко О.З. – професор, зав. кафедри пропедевтики дитячих хвороб Львівського національного методичного університету імені Данила Галицького

Юрцева А.П. – завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб ІваноФранківського державного медичного університету

3

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ3/172

1.АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

Неінфекційна патологія посідає важливе місце у структурах захворюваності і смертності новонароджених

Асфіксія новонародженого є не лише однією з основних причин порушення постнатальної адаптації, але і визначає ризик виникнення віддалених медичних проблем, в тому числі, і розвитку інвалідності з дитинства.

Перинатальні гіпоксичні ураження ЦНС протягом останніх десятиріч стабільно посідають перше місце в структурі захворюваності та 3-5 місце в структурі смертності новонароджених в Україні.

Увітчизняній літературі наводиться показник захворюваності 6- 8 %; у розвинених країнах цей показник становить 1-1,5 %. Уважається, що асфіксія супроводжує в середньому 9 % пологів, що відбуваються при термінові гестації до 36 тижнів, і лише 0,5 % пологів у більш пізньому термінові.

Урозвинених країнах асфіксія визначає до 50 % усіх перинатальних втрат і 20 % перинатальної смертності; з нею, однак, пов’язують не більше 10 % усіх випадків дитячого церебрального паралічу.

Оскільки гіпоксія й асфіксія плода та новонародженого можуть зумовлюватись численними антенатальними і перинатальними причинами, своєчасна діагностика гіпоксії плода та її корекція є одним з найважливіших завдань лікарів акушерів-гінекологів.

Рівень смертності та ризик інвалідизації новонароджених, які перенесли тяжку внутрішньоутробну або інтранатальну гіпоксію, значною мірою залежить від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів в пологовому залі. Ефективна серцево-легенева реанімація за наявності відповідних показань є єдиним методом лікування, що дійсно дозволяє запобігти розвитку асфіктичного ураження або зменшує його важкість.

Зважаючи на реальні можливості запобігти травматизації значної частини новонароджених під час пологів, обмежені можливості лікування та потенційно важкі наслідки даної патології, проблема пологового травматизму стала не лише медичною, але і соціальною. Тому нині вона набуває особливої актуальності.

Загалом пологові травми виявляють у 2-3 % новонароджених, і більшість таких немовлят мають перелом ключиці.

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ4/172

У розвинутих країнах смертність від пологових травм протягом останніх двох десятиліть зменшилась більше, ніж у 10 разів, до < 0,05 на 1000 пологів завдяки покращенню акушерської практики.

Дихальна недостатність (ДН), пов’язана із захворюваннями легень, є однією з важливих причин смерті новонароджених дітей у світі.

Частота таких захворювань у новонароджених дітей в Україні і Львівській області коливається у межах 12-16 на 1000 народжених живими, спричинюючи смерть приблизно кожної четвертої новонародженої дитини. Відповідні показники смертності коливаються від 0,25 до 2,0 на 1000 народжених живими.

Зниження летальності новонароджених від ДН, що відбулося у розвинених країнах світу протягом останніх десятиліть, було однією з найсуттєвіших причин зменшення загального показника смертності немовлят.

Поширеність, неспецифічність і поліетіологічність синдрому дихальних розладів (ДР) у новонароджених визначають надзвичайну важливість проведення своєчасного та правильного диференціального діагнозу, оскільки від цього залежатиме лікарська тактика в кожній конкретній ситуації.

Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) – патологічний процес, зумовлений імуноагресивним станом материнського організму по відношенню до власного плода. Це захворювання належить до найважчих захворювань періоду новонародженості. Водночас, ГХН є лише однією з багатьох можливих причин жовтяниць новонароджених. Враховуючи той факт, що фізіологічна жовтяниця виявляється у більше, ніж половини новонароджених, диференціальний діагноз, вибір правильної тактики обстеження і лікування мають важливе значення.

Передбачення виникнення ГХН, рання діагностика і своєчасне обґрунтоване лікування дозволяє вилікувати дитину або покращити прогноз захворювання.

За відсутності профілактики геморагічна хвороба новонароджених трапляється у 0,5 % здорових немовлят. Система гемостазу у новонароджених дітей має свої особливості, які пов’язані з формуванням та дозріванням коагуляційної й антикоагуляційної систем в перинатальному періоді.

5

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ5/172

ОСНОВНІ НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ МОДУЛЮ

1.Знати етіологію і патогенетичні чинники виникнення асфіксії і пологової травми, хвороб органів дихання, гемолітичної і геморагічної хвороб у новонароджених.

2.Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину асфіксії та пологової травми, хвороб органів дихання, гемолітичної і геморагічної хвороб у новонароджених.

3.Визначати особливості перебігу асфіксії та пологової травми, хвороб органів дихання, гемолітичної і геморагічної хвороб у новонароджених і ставити попередній клінічний діагноз.

4.Складати план обстеження й аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень у новонароджених з типовим перебігом асфіксії і пологової травми, хворобами органів дихання, гемолітичною

ігеморагічною хворобами.

5.Знати принципи лікування, реабілітації і профілактики асфіксії та пологової травми, хвороб органів дихання, гемолітичної і геморагічної хвороб у новонароджених .

6.Ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при основних невідкладних станах у новонароджених з проявами асфіксії та пологової травми, при хворобах органів дихання у новонароджених, гемолітичній та геморагічній хворобах: судомному синдромі, апное, брадикардії, дихальній недостатності, синдромі аспірації меконію і кровотечах у новонароджених.

7.Проводити диференціальну діагностику асфіксії і пологової травми, хвороб органів дихання, гемолітичної і геморагічної хвороб у новонароджених та ставити попередній діагноз.

8.Визначати прогноз для життя і здоров’я у новонароджених з асфіксією, пологовою травмою, хворобами органів дихання, гемолітичною і геморагічною хворобами.

9.Ознайомитись з основними принципами деонтології, що використовуються в перинатальній медицині.

Тема 4. Асфіксія новонародженого. Первинна реанімація. Етіоло-

гія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Первинна реанімація новонароджених. Лікування. Профілактика. Прогноз.

Тема 5. Пологова травма. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Кліні-

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ6/172

ка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Лікування. Профілактика. Прогноз.

Тема 6. Дихальні розлади у новонароджених. Причини. Класифіка-

ція. Діагностика. Диференціальна діагностика. Принципи лікування.

Тема 7. Хвороби органів дихання у новонароджених. Етіологія.

Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Лікування. Профілактика. Прогноз.

Тема 8. Гемолітична і геморагічна хвороби новонароджених. Етіо-

логія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Лікування. Профілактика. Прогноз.

АСФІКСІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Мета заняття – навчитися надавати невідкладну допомогу новонародженим в перші хвилини життя, діагностувати асфіксію новонародженого, складати план додаткового обстеження, лікування та реабілітації дитини, яка перенесла асфіксію.

2. НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ

Студент повинен знати:

-визначення та діагностичні ознаки перинатальної асфіксії;

-найважливіші причини та патофізіологію перинатальної асфік-

сії;

-сучасні методи оцінювання стану плода;

-шкалу Апґар і сучасні вимоги до її використання;

-сучасну схему реанімації новонароджених і техніку виконання основних реанімаційних процедур (штучна вентиляція легень, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків);

-обладнання, що використовується для реанімації новонародже-

них;

-клінічну симптоматику гіпоксично-ішемічної енцефалопатії та важкого ішемічного ураження внутрішніх органів;

-принципи лікування гіпоксичного ураження ЦНС та внутрішніх органів;

-принципи профілактики та диспансерного спостереження за дітьми, які перенесли гіпоксично-ішемічну енцефалопатію.

7

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ7/172

Студент повинен уміти:

-діагностувати асфіксію в новонародженої дитини, використовуючи дані анамнезу, клінічні дані та результати додаткових обстежень;

-скласти план додаткового обстеження для підтвердження діагнозу «асфіксія новонародженого»

-надати потрібну первинну реанімаційну допомогу новонародженому в повному обсязі;

-скласти план лікування немовляти, яке перенесло асфіксію;

-скласти план диспансерного нагляду за дитиною, яка перенесла асфіксію.

3.МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ8/172

4. МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

4.1. Визначення і діагностичні ознаки асфіксії новонародженого «Асфіксія новонароджених» – це окрема нозологічна форма, яку

характеризують 1) лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також 2) клінічні симптоми кар- діо-респіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливим наступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції

(див. далі).

Безпосередня причина асфіксії – гіпоксія й ішемія, які виникають внаслідок гострого або хронічного порушення газообміну у плода (новонародженого), що супроводжується розвитком значного метаболічного або змішаного ацидозу. Ацидоз уважається значним у разі перевищення показником дефіциту основ (ВЕ) рівня -15 ммоль/л або зменшення показника рН до 7,15 і менше. Тільки наявність ацидозу свідчить, що асфіксія таки мала місце, однак величина дефіциту основ не обов’язково відображає важкість ураження.

Синонімами до терміну «асфіксія новонароджених» є терміни «асфіксія при народженні» і «перинатальна асфіксія». Останній з них вказує на можливість виникнення асфіксії і до народження дитини, а отже використовується тоді, коли момент гіпоксично-ішемічного інсульту плода (новонародженого) не можна чітко визначити на підставі клінічних даних.

Можливу наявність асфіксії слід передбачити у кожної дитини, якій надавали реанімаційну допомогу після народження. Однак, остаточний діагноз «асфіксія» повинен бути ретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу і діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 год. життя новонародженого. Отже, остаточний і обґрунтований діагноз «асфіксія новонародженого» може бути встановлений лише на 4 добу після народження дитини.

Сучасні дані дозволяють вважати неправильним розуміння під асфіксією новонароджених просто факт порушення зовнішнього дихання, що спостерігається у перші хвилини після народження дитини.

4.1.1. Діагностичні критерії «важкої асфіксії новонародженого» 1. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 ба-

лів упродовж перших 5 хв. життя.

9

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ9/172

2.Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, див. п. 3), які виникли

вперші 72 год. життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж.

3.Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.

4.Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -15 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.

4.1.2.Діагностичні критерії «помірної (неважкої) асфіксії новонародженого»

1.Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар протягом перших 5 хв. менше 7 балів.

2.Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 год. життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках легкої асфіксії).

3.Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи - дихальної, серцевосудинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (відсутні у випадках легкої асфіксії).

4.Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини – основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.

За відсутності технічних можливостей оцінити кислотно-лужний стан крові новонародженого діагноз асфіксії ґрунтується на перших 3 ознаках.

Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності діагностичних ознак, перелічених у підпунктах 2-3, не може бути підставою для клінічного діагнозу асфіксія. У цьому випадку рекомендується використовувати неспецифічні терміни депресія новонародженого або дихальна депресія.

Підтвердити наявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в

новонародженого можна також за допомогою додаткових інструментальних обстежень (ЯМР томографія, спектроскопія, нейросонографія, визначення особливостей мозкового кровоплину тощо), проведених в перші дні життя дитини. На наявність такого ураження ЦНС можуть

10

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ10/172

також вказувати результати біохімічних ( вміст лактату, креатинінкі- нази-ВВ тощо) та інших інструментальних досліджень (наприклад, типові зміни на ЕЕГ), а також дані автопсії.

4.1.3. Шкала Апґар та сучасні вимоги до її використання Шкала Апґар (див. таблицю) була запропонована у 1953 р. амери-

канською анестезіолог Вірджинією Апґар для оцінки відповіді немовляти на анестезію (наркоз) і пологовий стрес.

Незважаючи на зміну підходів до застосування шкали Апґар, вона залишається важливим методом об`єктивного обстеження новонародженої дитини. Нижче Ви знайдете відповіді на найпоширеніші запитання, пов`язані зі застосуванням шкали Апґар.

Яка основна мета використання шкали Апґар?

- Оцінити ефективність первинної реанімації новонародженого. Крім того, результат оцінки за Апґар використовується у комплексній діагностиці перинатальної асфіксії, дозволяє зробити висновок про загальний стан дитини, а також, за умов прийняття до уваги результату оцінки поза межами 5-ї хвилини, - прогнозувати наслідки.

Які категорії новонароджених дітей слід оцінювати за Апґар?

- Усіх немовлят, народжених живими, незалежно від будь-яких

11