неонатологія 5 курс / ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ131/172

Кисневу терапію новонародженим з БЛД призначають переважно за допомогою носових канюль, хоча використання кисневого намету також можливе (див. розділ 4.5).

Найбільш точно оцінити артеріальну оксигенацію у дітей з БЛД дозволяє безперервна пульсоксиметрія; дослідження газового складу крові здійснюють для періодичного об’єктивного контролю, частота якого визначається станом немовляти і конкретною клінічною ситуацією.

Важливо підтримувати відносно нормальний вміст гемоглобіну у крові (не менше 80 г/л), максимально обмежуючи її кількість, забрану на дослідження і переливаючи у разі потреби еритромасу.

4.Штучна вентиляція легень (ШВЛ)

Використовувати мінімальні параметри вентиляції, щоб підтримати прийнятний газообмін, і максимально обмежувати загальну тривалість дихальної підтримки.

Використання режимів вентиляції, які ініціюються пацієнтом, вентиляції з контрольованим дихальним об’ємом і вентиляції з підтримкою тиском прискорює процес відлучення і скорочує загальну тривалість ШВЛ. Особливо ефективним режимом дихальної підтримки немовлят з важкими формами БЛД є синхронізована періодична примусова вентиляція з підтримкою тиском.

Процес відлучення немовляти з БЛД від ШВЛ можна полегшити завчасним призначенням метилксантину (див. тему «Недоношені діти»).

Після екстубації може бути потрібною фізіотерапія (вібраційний масаж) грудної клітки, щоб запобігти обструкції дихальних шляхів і виникненню ателектазів, спричинених залишковим секретом

Зменшити потребу повторних інтубації і ШВЛ у найменших немовлят можна за допомогою назальної методики СРАР або назальної (неінвазійної) ШВЛ.

5.Бронходилятатори

У немовлят з БЛД часто формується гіпертрофія гладких м’язів дихальних шляхів і розвивається їх гіперреактивність. Оскільки гіпоксія може підвищувати резистентність дихальних шляхів у таких пацієнтів, підтримання адекватної оксигенації є важливим, щоб уникнути бронхоконстрикції.

132

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ132/172

Призначення таких інгаляційних бронходилятаторів, як бетаадреноміметики (сальбутамол, ізопротеренол, метапротеренол, ізоетарин тощо) або антихолінергічні засоби (іпратропіуму бромід), може зменшувати резистентність дихальних шляхів у дітей з БЛД.

Метилксантини також мають доведену бронхолітичну дію у немовлят зі встановленим діагнозом БЛД

Враховуючи відсутність наукових даних, які б доводили позитивний вплив тривалого використання бронходилятаторів на клінічний перебіг БЛД, їх призначення рекомендується лише у випадках гострого погіршення прохідності дихальних шляхів.

6.Кортикостероїди

Можуть підсилювати місцеву продукцію сурфактанту й антиоксидантних ензимів, володіють бронхолітичною дією, позитивно впливають на набрякові і склеротичні процеси, оптимізують обмін вітаміну А, а також зменшують інтенсивність реакцій запалення в уражених легенях.

Потенційні ускладнення тривалої стероїдної терапії включають маскування клінічних ознак інфекційного процесу, артеріальну гіпертензію, гіперглікемію, підсилений протеоліз, пригнічення функції надниркових залоз, негативний вплив на розвиток легень і ріст дитини, а також формування гіпертрофічної міокардіопатії. Абсолютна більшість новонароджених, яких тривало лікували стероїдами, мали порівняно важчі віддалені неврологічні наслідки, включаючи істотно вищу частоту дитячого церебрального паралічу.

Призначення стероїдів може бути виправданим лише на третьому тижні життя дитини за наявності у неї явних клінічних ознак важкого і прогресивного ураження легень з потребою ШВЛ і використання додаткового кисню. Тривалість стероїдної терапії обмежують мінімальним періодом.

Інгаляційне використання стероїдів рутинно не рекомендується через недоведену ефективність.

7.Легеневі вазодилятатори

До цієї групи препаратів відносять блокатори кальцієвих каналів, інгаляційний оксид нітрогену, інгібітори фосфодіестерази (сиденафіл), простациклін, а також антагоністи ендотеліну-1.

Ефективність і безпека всіх цих препаратів продовжують вивчатися, а тому вони не рекомендуються до рутинного застосування.

133

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ133/172

5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

5.1. Питання для самоконтролю

1.Чим відрізняються поняття «дихальні розлади» (ДР) і «респіраторний дистрес-синдром» (РДС)?

2.Фізіологічні передумови розвитку легеневих захворювань в новонароджених дітей.

3.Етіологія, патогенез, основні клінічні прояви, принципи діагностики, профілактики і лікування РДС, неонатальних пневмоній, транзиторного тахіпное новонародженого, синдрому аспірації меконію, бронхолегеневої дисплазії.

4.Принципи диференціальної діагностики найважливіших гострих захворювань легень в новонароджених дітей.

5.Сурфактантна терапія у новонароджених.

6.Основні принципи лікування новонароджених немовлят із захворюваннями легень.

5.2. Тестові завдання

1.Зазначте основну причину виникнення РДС новонароджених

A.Затримка внутрішньоутробного розвитку плода

B.Внутрішньоутробна інфекція

C.Дефіцит сурфактанту

D.Затримка у легенях фетальної рідини

E.Неефективна первинна реанімація

2.Ефективна профілактика РДС передбачає:

A.Призначення вагітній дексаметазону

B.Призначення вагітній преднізолону

C.Призначення вагітній антибіотиків

D.Скорочення безводного періоду пологів

E.Проведення кесарського розтину

3.Для якої стадії респіраторного дистрес-синдрому (РДС) характерний такий опис рентгенограми: „на всіх легеневих полях виявляються зливні затемнення, утворені численними сітчасто-зернистими тінями; повітряні бронхограми доходять до розгалужень 2-го і 3-го порядку; знижена загальна прозорість легеневих полів”?

134

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ134/172

A.Першої

B.Другої

C.Третьої

D.Четвертої

E.Опис цієї рентгенограми не характерний для РДС

4.Немовля народилось від матері, перебіг вагітності в якої ускладнився передчасним розривом оболонок при терміні 35 тижнів. Тривалість безводного періоду становила 48 год. Після народження дитина потребувала реанімаційної допомоги, після чого у неї відразу з’явились дихальні розлади, важкість яких зростала в динаміці. Найбільш імовірний попередній діагноз?

A.Респіраторний дистрес-синдром

B.Природжена пневмонія

C.Транзиторне тахiпное новонародженого

D.Легенева кровотеча

E.Пневмоторакс

5.Зазначте основну причину виникнення транзиторного тахіпное новонароджених

A.Затримка внутрішньоутробного розвитку плода

B.Інтранатальна інфекція

C.Дефіцит сурфактанту

D.Затримка у легенях фетальної рідини

E.Неефективна первинна реанімація

6.Клінічними даними, що свідчать на користь транзиторного тахіпное новонародженого, слід уважати все, КРІМ

A.Рання поява дихальних розладів

B.Помірна залежність від кисню

C.Прогресивне погіршення загального стану

D.Термін гестації > 34 тиж

E.Пологи за допомогою кесарського розтину

7.До найбільш поширених причин дихальних розладів у новонароджених відносять все, ЗА ВИНЯТКОМ

A.Респіраторного дистрес-синдрому (РДС)

B.Транзиторного тахіпное новонародженого

C.Легеневої кровотечі

D.Пневмонії

135

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ135/172

E.Синдромів аспірації

8.Якій категорії новонароджених рекомендується профілактичне введення екзогенного сурфактанту?

A.Будь-якій недоношеній дитині

B.Немовлятам масою тіла < 1250 г і терміном гестації < 30 тиж

C.Немовлятам масою тіла < 1500 г і терміном гестації < 34 тиж

D.Будь-якій недоношеній дитині з клінічними ознаками РДС після народження

E.Будь-якій недоношеній дитині, якій надавали реанімаційну допомогу в пологовому залі

9.До характерних ускладнень синдрому аспірації меконію відносять все, ЗА ВИНЯТКОМ

A.Пневмотораксу

B.Синдрому стійкої фетальної циркуляції

C.Пневмонії

D.Трахеобронхіту

E.Відкриття артеріальної протоки

10.Як трактувати від’ємний результат гіпероксичного тесту (дихання

100% киснем)?

A.Свідчить про захворювання легень

B.Вказує на відсутність структурних аномалій серця

C.Вказує на шунтування крові справа наліво

D.Є варіантом норми

E.Специфічно підтверджує діагноз респіраторного дистрессиндрому

5.3.Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь

5.3.1. Ситуаційні завдання

Задача 1

Дитина народилась від 1-ї недоношеної вагітності, 1-х передчасних стрімких пологів при терміні гестації 32 тиж. Матері 19 років, на обліку в жіночій консультації під час вагітності не була. Госпіталізована в лікарню в потужному періоді пологів. Стан немовляти після народження середньої важкості. За Апґар - 5/8 балів. Через 1 год. після

136

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ136/172

народження з’явились задишка до 80/хв., ціаноз шкіри, стогін на видиху.

Завдання 1

1.Який найімовірніший діагноз у цьому випадку ?

2.Які інші стани/захворювання слід передбачити ?

3.Які додаткові обстеження слід призначити в цей момент ?

Результати проведеного додаткового обстеження виявили:

Рентгенограма органів грудної клітки: двобічний сітчасто-

зернистий рисунок з повітряними бронхограмами.

Загальний аналіз крові: Hb - 162 г/л, Le - 18,0 х 109/л, формула без особливостей, Тр - 265,0 х 109/л.

Культура крові: результату ще немає.

Газовий склад артеріальної крові: рН - 7,22; РаО2 - 43 мм рт. ст.;

РаСО2 - 52 мм рт. ст.; ВЕ - 8 ммоль/л.

Завдання 2. Визначте, які з поданих тверджень є істинними ?

A.Опис рентгенограми у цьому випадку є типовим для РДС.

B.Повітряні бронхограми пов’язані з підвищеним вмістом повітря в термінальних бронхіолах.

C.Якщо дитині не призначити СРАР або ШВЛ, імовірно, що прозорість її легень буде прогресивно зменшуватись протягом наступних кількох годин.

D.Сітчасто-зернистий рисунок на рентгенограмі відображає наявність дифузних легеневих ателектазів.

E.Більшість дітей з дихальними розладами мають змішаний, ди- хально-метаболічний ацидоз.

F.У даному випадку буде достатнім спостерігати за дитиною протягом 6 год.

Задача 2

Дівчинка народилась від першої недоношеної вагітності при терміні гестації 26 тиж масою тіла 760 г. Після кількох поверхневих вдихів дитина почала синіти, визначалась брадикардія. Під час проведення реанімаційних заходів була здійснена інтубація трахеї, а через годину немовля було переведено на СРАР через носові канюлі. Його шкіра порожевіла, почало значно краще вислуховуватись дихання в легенях. Пульсоксиметр однак фіксував рівень насичення гемоглобіну киснем – 88 %. Парціальний тиск СО2 та величина дефіциту основ (ВЕ) були нормальними.

137

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ137/172

Завдання 1. Зазначте всі заходи, які Ви вважаєте відповідними в цей момент.

A.Підвищити тиск СРАР

B.Підвищити FiO2

C.Перевести на ШВЛ

D.Призначити сурфактант

E.Призначити інфузію розчину соди

5.3.2.Перелік навчальних практичних завдань, які потрібно виконати на практичному занятті

1.Визначити ступінь важкості ДР в новонародженого за клінічними ознаками і результатами додаткового обстеження

2.Забезпечити проведення оксигенотерапії з використанням вільного потоку кисню з допомогою носових канюль, кисневого намету і лицевої маски.

5.4.Відповіді

5.4.1. Тестові завдання

1-C; 2-A; 3-C; 4-B; 5-D; 6-C; 7-C; 8-B; 9-E; 10-C.

5.4.2. Ситуаційні завдання

Задача 1

Завдання 1

1.Респіраторний дистрес-синдром.

2.Пневмонія, сепсис, гіпотермія, гіпоглікемія, природжені хвороби серця, ураження ЦНС.

3.Повний загальний аналіз крові, рентгенографія органів грудної клітки, газовий склад крові, культура крові, вміст глюкози в крові.

Завдання 2

А, В, D, E.

Задача 2

А, В, D.

6. Рекомендована література Основна:

1. Педіатрія / Під редакцією проф. О.В. Тяжкої. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2009. – С. 264-270.

138

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ138/172

2.Клінічний протокол надання допомоги новонародженій дитині з ДР / В.Б.Педан, Є.Є.Шунько, Т.К.Знаменська та ін. // Наказ № 484 МОЗ України від 21.08.2008 р. – Київ, 2008. – 56 с.

3.Аряєв М.Л. Неонатологія: Навч. посіб. / – К.: Вища шк.., 2004. – С.234-261.

4.Конспект лекції з даної теми

Додаткова:

3. Практичний посібник з неонатології / За ред. С. Езутачана, Д. Добрянського: Пер. з англ. – Львів, 2002. – С. 192-227.

4. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник для студентов, интернов и резидентов педиатрических факультетов медицинских институтов. Издание второе, исправленное и дополненное. Т.1 - СПб: Специальная литература, 2004.- С.393-463.

139

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ139/172

ГЕМОЛІТИЧНА І ГЕМОРАГІЧНА ХВОРОБИ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Мета заняття – навчитися діагностувати різні клінічні форми і варіанти перебігу гемолітичної хвороби новонароджених (ГХН) і геморагічної хвороби; складати план додаткового обстеження, комплексного лікування; проводити профілактику резус-сенсибілізації.

2.НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ

Студент повинен знати:

основні етапи обміну білірубіну, особливості білірубінового обміну в новонароджених;

основні антигени крові (Rh-, АВ0-антигени);

особливості гемостазу новонароджених;

основні шляхи імунізації жінки;

визначення гемолітичної хвороби новонароджених дітей;

причини розвитку та патогенез гемолітичної та геморагічної хвороб новонароджених;

класифікацію гемолітичної хвороби новонароджених;

клінічні форми ГХН і клінічні ознаки геморагічної хвороби новонароджених;

чинники ризику розвитку білірубінової енцефалопатії та її клінічні симптоми;

ранню діагностику різних форм і клінічних варіантів гемолітичної та геморагічної хвороб новонароджених;

диференціальну діагностику ГХН з іншими неонатальними гіпербілірубінеміями;

сучасні методи лікування (консервативне та хірургічне) ГХН, показання до замінного переливання крові та техніку його проведення;

провести диференційну діагностику геморагічної хвороби новонароджених із захворюваннями з подібною клінічною картиною;

основні принципи профілактики гемолітичної і геморагічної хвороб новонароджених.

Студент повинен уміти:

зібрати анамнез, провести об`єктивне обстеження новонародженого;

140

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ140/172

проводити антета постнатальну діагностику ГХН, діагностувати основні клінічні форми гемолітичної та геморагічної хвороб новонароджених;

поставити і сформулювати діагноз згідно з класифікацією;

призначити потрібне додаткове обстеження новонародженій дитині з клінічною підозрою на гемолітичну або геморагічну хвороби новонароджених;

оцінити результати лабораторних досліджень, проводити підрахунок погодинного приросту білірубіну;

встановити ступінь важкості ГХН;

скласти план лікування новонародженої дитини з гемолітичною або геморагічною хворобою новонароджених;

налагодити проведення фототерапії у новонародженого;

провести визначення групи крові та діагностичні проби на сумісність при гемотрансфузіях.

3.МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ

4.МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

141