неонатологія 5 курс / ненф х-би нн

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ161/172

ми (плазміноген, прекалікреїн, високомолекулярний кініноген [ВМК]). У недоношених дітей має місце більш значний дефіцит і прокоа-

гулянтів, і антикоагулянтів.

4.3.2. Класифікація За походженням розрізняють первинний і вторинний (симптома-

тичний) геморагічний синдром.

Проявами первинного геморагічного синдрому є:

1)геморагічна хвороба новонароджених;

2)спадкові коагулопатії (наприклад, гемофілії та інші)

3)тромбоцитопенічні пурпури (ізо- і трансімунні);

4)тромбоцитопатії.

Вторинний геморагічний синдром представляють:

1)ДВЗ-синдром;

2)вторинна тромбоцитопенія;

3)вторинний коагулопатичний синдром (захворювання печінки, механічні жовтяниці, дизбактеріози, синдром мальабсорбції, внутрішньоутробні інфекції, медикаментозні ускладнення);

4)ізольований геморагічний синдром.

4.3.3.Геморагічна хвороба новонароджених

Етіологія Фізіологічне зниження активності факторів зсідання крові (факто-

ри ІІ,VІІ,ІХ,Х).

Крім того, чинниками, що сприяють розвитку геморагічної хвороби новонароджених є:

-Зі сторони матері: прийом вагітною антикоагуляційної терапії, аспірину, сульфаніламідних препаратів, протитуберкульозних препаратів, фенобарбіталу.

-Зі сторони немовляти: рання перев’язка пуповини, недоношеність, перинатальна гіпоксія, пізнє прикладання до грудей (більше 6 год), тривале парентеральне харчування, синдром мальабсорбції, холестаз, штучне вигодовування, антибіотики широкого спектру дії.

Патогенез: дефіцит витамін-К-залежних факторів, пов’язаний з функціональною незрілістю печінки, оскільки вони синтезуються

угепатоцитах. Знижений потенціал коагуляції сприяє виникненню кровотеч і крововиливів.

Клінічні ознаки

162

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ162/172

Рання форма хвороби: кровотечі зі слизових оболонок, шкірні геморагії у вигляді петехій, екхімозів, рідше гематом (кефалогематома), пупкові, інтраабдомінальні, інтраторакальні, інтракраніальні кровотечі, виникають в 1-ий день життя, обумовлені материнськими чинниками.

Класична форма: кровотечі з пупкової культі, носові, постін’єкційні, крововиливи у шкіру, мозок, мелена; виникають на 2- 5-й днем життя. Мелена – це кишкова кровотеча, яка може повторюватися декілька разів. У важких випадках – профузна шлункова кровотеча, кривава блювота. За відсутності замінної терапії може швидко призвести до розвитку шоку і смерті.

Пізня форма: кровотечі виникають на 3-7-му тижні життя у дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, отримували антибіотики або за наявності холестазу, дефіциту альфа-1-антитирипсину. У клінічній картині домінують внутрішньочерепні крововиливи.

Найбільш несприятливий прогноз у випадках крововиливів у внутрішні органи – мозок, печінку, надниркові залози.

Дефіцит К-вітамінозалежних факторів зсідання крові виникає у разі механічної жовтяниці. Причиною механічної жовтяниці можуть бути вади розвитку жовчовивідної системи, синдром згущення жовчі. У зв’язку з відсутнім надходженням жовчі у кишки порушується всмоктування вітаміну К, що зумовлює зниження концентрації в крові факторів ІІ, VІІ, ІХ, Х. Геморагічні прояви виникають через 7-10 днів після розвитку жовтяниці. Клінічно спостерігаються шкірні геморагії, носові, кровотечі з ясен.

Ускладнення: важка анемія, гіповолемія, кома, шок, гостра ниркова недостатність. У разі відсутності ускладнень – стан середньої важкості.

Діагностика

1)дані анамнезу, протромбіновий тест (тестує активність II, VII і X факторів зсідання) – основа лабораторної діагностики; мікрокоагуляційний тест або парціальний тромбопластиновий час (тестує активність IX фактора). Вміст тромбоцитів і тромбіновий час (ТЧ) завжди нормальні.

2)тест Апта використовують, щоб диференціювати кров матері і новонародженого (дитина може заковтнути материнську кров під час пологів або смоктання з грудей): 5 мл рожевої рідини (1 частина матеріалу: 4 частини води)  центрифугування  надосадова рідина (4

163

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ163/172

мл) + 1 мл 1% NaOH  коричневий колір  HbA2 (той самий колір  HbFe – висновок – кров новонародженого).

3) диференціальний діагноз: найважливіша ознака – стан новонародженого (не порушений або мінімально порушений у випадку геморагічної хвороби).

Стан дитини після народження

Задовільний, середньої тяжкості  геморагічна хвороба новонароджених, тромбоцитопенічна пурпура, спадкова коагулопатія.

Важкий, дуже важкий  ДВЗ-синдром, інфекції, ураження і захворювання печінки тощо.

Об’єктивне обстеження (тип геморагічного синдрому)

Генералізовані петехії, екхімози, кровотечі зі слизових  тромбо-

цитопенія (судинно-тромбоцитарний тип геморагічного синдрому).

Великі екхімози, гематоми, шлунково-кишкові кровотечі, кровотечі з пупкової ранки, з кількох місць відразу  дефіцит протромбінового комплексу, ДВЗ-синдром, захворювання печінки (коагуля-

ційний [гематомний] тип геморагічного синдрому).

Лікування

1)спокій;

2)годування охолодженим до кімнатної температури зцідженим грудним молоком;

3)вітамін К1 (1-2 мг);

4)мікстура з тромбіном (ампула тромбіну, ампула андроксону +

164

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ164/172

50 мл амінокапронової кислоти) – 1 чайна ложка 3-4 рази на добу; 5) свіжозаморожена плазма, свіжа кров, дицинон; у разі профуз-

ної кровотечі – кріопреципітат.

Профілактика

одноразове введення вітаміну К1 всім дітям після народження - 1 мг внутрішньом’язово.

4.3.4.Тромбоцитопенічні пурпури

Ізоімунна (алоімунна) неонатальна тромбоцитопенічна пурпура

тромбоцити плода відрізняються від тромбоцитів матері за ан-

тигенною структурою – містять антиген PL1 і здатні сенсибілізувати організм матері (так само, як у випадку АВ0-несумісності);

на відміну від гемолітичної хвороби новонароджених за Rhсистемою не має значення порядковий номер вагітності;

клінічні симптоми виникають через кілька годин після народження дитини на фоні тромбоцитопенії. На шкірі та слизових – петехії, поверхневі екхімози, кровотечі з травного каналу та інших слизових. Високий ризик крововиливу у мозок. Як правило, стан дитини задовільний.

Діагностика. У здорової матері народжується клінічно здорова

дитина. Лабораторно спостерігаються значна тромбоцитопенія – 30-50 х 109/л; позитивна реакція тромбаглютинації сироватки матері з тромбоцитами дитини. Характерна позитивна клінічна та лабораторна динаміка з 4-ї доби життя. Необхідно провести нейросонографічне дослідження.

Лікування. Кортикостероїди або внутрішньовенний імуноглобулін. Переливання тромбоцитарної маси від матері (підтримувати рі-

вень > 30 х 109/л, розрахунок: 0,1-0,2 О/кг 50-100 х 109/л).

Трансімунна тромбоцитопенічна пурпура

Дитина народжується від матері з автоімунною тромбоцитопенією. Захворювання викликається антитілами, що потрапили у плідну циркуляцію через плаценту. Розвивається протягом 2-3 днів після народження. Перебіг сприятливий. Можливі петехіальна висипка, екхімози, рідко – кровотечі зі слизових, дуже рідко – крововиливи у мозок. Загальний стан дитини також переважно задовільний.

Лабораторна діагностика: тромбоцитопенія. Лікування у більшості випадків не потрібно.

1) переливання тромбоцитарної маси;

165

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ165/172

2)кортикостероїди і/або внутрішньовенний імуноглобулін.

Інші тромбоцитопенії

1)пов’язані з підвищеним руйнуванням тромбоцитів:

-системний червоний вовчак у матері;

-вживання матір’ю тромбоцитотоксичних медикаментів.

2)пов’язані зі зниженою продукцією тромбоцитів:

-спадкова тромбоцитопенія (синдром Віскота-Олдріча). Рецесивний, поєднаний зі статтю тип успадкування. Хворіють хлопчики: тромбоцитопенія, імунодефіцит, екзема.

-анемія Фанконі.

-тромбоцитопенія у поєднанні з природженою відсутністю променевої кістки (TAR-синдром).

-трисомії 13 і 18.

3)вторинні:

-некротичний ентероколіт.

-сепсис новонароджених.

-ДВЗ-синдром.

-синдром Kasabach-Merritt

Якісні аномалії тромбоцитів (тромбоцитопатії) не супроводжуються геморагічним синдромом у дітей 1-го місяця життя і звичайно діагностуються у старшому віці.

4.3.5. Природжені коагулопатії Гемофілія. Дуже рідко клінічні ознаки з’являються у періоді ново-

народженості. Можливі різноманітні прояви геморагічного синдрому (особливо гематомного типу, кровотечі після відпадіння пуповини). Складно диференціювати з геморагічною хворобою. Діагностика: хлопчик (гемофілії А і В), сімейний анамнез, значно подовжений парціальний тромбопластиновий час, нормальний час кровотечі.

Хвороба Віллєбранда у періоді новонародженості клінічно виявляється вкрай рідко (фізіологічно  вміст FvW).

4.3.6. ДВЗ-синдром Найважча форма порушення гемостазу. Розвиток цього синдрому

може супроводжувати всі основні захворювання неонатального періоду: сепсис, внутрішньоутробні і перинатальні інфекції, пологову травму, РДС, асфіксію, гемолітичну хворобу новонароджених, метаболічні захворювання тощо. Найчастіше супроводжує розвиток важких інфекційних захворювань. Додаткові чинники ризику: раннє відшарування

166

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ166/172

плаценти, прееклампсія, тривала внутрішньоутробна гіпоксія, діабет у матері, ацидоз; шок, використання судинних катетерів.

Відокремлення окремих стадій розвитку синдрому, до певної міри, є штучним і теоретичним. У реальній клінічній ситуації вони можуть поєднуватись і швидко змінюватись.

I стадія - гіперкоагуляція

Викид тромбопластину, внутрішньосудинна агрегація клітин, активація калікреїн-кінінової системи, системи компліменту.

Клінічно: блідість і мармуровість, централізація кровообігу. Лабораторно:  продукти деградації фібрину (фібриногену)

[ПДФ],  агрегація тромбоцитів, фрагментація еритроцитів.

II стадія – коагулопатія споживання

Клінічно: геморагічний синдром змішаного типу.

Лабораторно:  ПДФ,  агрегація тромбоцитів, тромбоцитопе-

нія.

III стадія – патологічний фібриноліз

Клінічно: важкий геморагічний синдром, кровотеча з місць ін’єкцій.

Лабораторно:  ТЧ, ПДФ,  агрегація тромбоцитів, тромбоцитопенія,  АТ III,  протеїн С,  V,  VIII.

Клінічні особливості:

1)кровотечі та крововиливи;

2)порушення мікроциркуляції та некрози;

3)розвиток гострих ниркової і наднирникової недостатності;

4)малосимптомність, блискавичний, ускладнений перебіг; висока летальність.

Лікування:

1)лікування основного захворювання;

2)агресивне лікування шоку, корекція і підтримка гомеостазу;

3)вітамін К1 – 1 мг, в/в;

4)свіжозаморожена плазма;

5)тромбоцитарна маса (підтримувати рівень тромбоцитів > 50 х 109/л)

5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

5.1. Питання для самоконтролю

1. Антигенна структура груп крові.

167

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ167/172

2.Білірубіновий обмін у новонароджених.

3.Частота, причини розвитку та патогенез гемолітичної хвороби новонароджених (ГХН).

4.Визначення ГХН.

5.Класифікація ГХН залежно від виду конфлікту, клінічної форми, ступеня важкості та ускладнень.

6.Клінічні форми ГХН.

7.Чинники ризику білірубінової енцефалопатії та основні клінічні ознаки останньої.

8.Сучасні принципи діагностики ГХН

9.Сучасні методи консервативного і хірургічного лікування ГХН.

10.Основні принципи профілактики ГХН

11.Принципи диспансерного нагляду за передчасно народженими дітьми, які перенесли ГХН.

12.Особливості системи гемостазу в новонароджених дітей.

13.Класифікація геморагічного синдрому в новонароджених.

14.Причини виникнення геморагічної хвороби новонароджених.

15.Патогенез геморагічної хвороби новонароджених.

16.Клінічні прояви геморагічної хвороби немовлят.

17.Лабораторна діагностика геморагічної хвороби новонароджених.

18.Диференціальна діагностика геморагічної хвороби новонароджених.

19.Лікарська тактика у випадку геморагічної хвороби новонароджених.

20.Особливості перебігу тромбоцитопенічної пурпури.

21.Клінічний перебіг ДВЗ-синдрому у немовлят.

22.Лікарська тактика у випадку ДВЗ-синдрому в новонароджених.

5.2. Тестові завдання

1.Позитивна непряма проба Кумбса свідчить про

A.Наявність антитіл до еритроцитів плода у крові матері

B.Наявність антитіл до фетальних еритроцитів у крові плода

C.Наявність комплексів антитіло-еритроцит у плідній циркуляції

D.Наявність комплексів антитіло-еритроцит у материнській циркуляції

E.Наявність Rh-антигену у крові плода

2.Що НЕ є характерною ознакою гемолітичного процесу ?

168

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ168/172

A.Швидке зростання рівня непрямого білірубіну в крові

B.Розвиток анемії

C.Жовтяниця

D.Зменшення кількості ретикулоцитів

E.Збільшення селезінки

3.Яка величина погодинного приросту білірубіну свідчить про важкий перебіг гемолітичної хвороби за Rh-антигеном та є показанням до проведення замінного переливання крові ?

A.≥ 3 мкмоль/л

B.≥ 4 мкмоль/л

C.≥ 5 мкмоль/л

D.≥ 6 мкмоль/л

E.≥ 7 мкмоль/л

4.Назвіть рівень непрямого білірубіну пуповинної крові, що визначає необхідність проведення замінної трансфузії

A.30 мкмоль/л

B.50 мкмоль/л

C.80 мкмоль/л

D.100 мкмоль/л

E.120 мкмоль/л

5.З метою профілактики гемолітичної хвороби новонароджених використовують анти D-імуноглобулін, який вводять внутрішньом’язово у дозі 200-250 мкг

A.Новонародженому протягом першої доби життя

B.Вагітній на 37-38 тиж вагітності

C.Породіллі в першу добу після пологів

D.Жінці перед початком вагітності

E.Препарат призначають в іншій дозі

6.Одним з механізмів дії фототерапії є:

A.Конфігураційна ізомеризація непрямого білірубіну

B.Зменшення зворотного захоплення білірубіну в кишечнику

C.Активація глюкоруніл-трасферазної системи

D.УФО сприяє утворенню в шкірі жиророзчинного вітаміну Д

E.Стабілізуючий вплив на еритроцитарні мембрани

169

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ169/172

7.Відхилення від норми якого із зазначених показників має найбільше діагностичне значення у випадку геморагічної хвороби новонароджених?

A.Протромбіновий час

B.Час зсідання

C.Тромбіновий час

D.Час кровотечі

E.Активований парціальний тромбопластиновий час

8.Препарат вибору для профілактики геморагічної хвороби новонароджених:

A.Вітамін К

B.Преднізолон

C.Етамзилат

D.Свіжозаморожена плазма

E.Вітамін Е

9.Виберіть препарат, який використовують у лікуванні геморагічної хвороби новонароджених:

A.Вітамін К

B.Свіжозаморожена плазма

C.Етамзилат

D.Амінокапронова кислота

E.Все зазначене

10.Тест Апта використовують для:

A.Диференціальної діагностики мелени новонароджених і «синдрому заковтнутої крові» від матері

B.Визначення титру антитіл до еритроцитів плода у крові плода

C.Визначення оптичної щільності амніотичної рідини

D.Диференціальної діагностики ДВЗ-синдрому

E.Для експрес-визначення протромбінового часу

5.3.Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь

5.3.1. Ситуаційні завдання

Задача 1

Дитина народилась від другої фізіологічної вагітності, других те-

170

Розробка кафедри педіатрії ЛНМУ170/172

рмінових пологів, масою 3300 г, довжиною 51 см. У матері – група крові 0(I) Rh(+), у дитини – група крові B(III) Rh(+). У крові з пуповини рівень білірубіну складав 32,3 мкмоль/л. Через 20 год. після народження з'явилась жовтяниця шкіри та слизових, збільшились печінка і селезінка. У загальному аналізі крові: ер. - 5,3 * 109 /л, Hb – 170 г/л, в біохімічному аналізі крові – загальний білірубін – 160 мкмоль/л.

1.Ваш попередній діагноз ?

2.Призначте план лікування.

Задача 2

Дитина від другої вагітності, других термінових пологів, маса при народженні 2900 г, довжина 49 см. Група крові матері – А(II) Rh(-), дитини - A(II) Rh(+). На другий день життя з’явилась жовтяничність шкіри та склер. Білірубін в пуповинній крові – 65 мкмоль/л. В загаль-

ному аналізі крові – ер. - 4,4 10 /л, Hb - 150 г/л, Le - 9,0 х 109/л.

1.Які додаткові обстеження треба провести ?

2.Ваш попередній діагноз ?

3.Ваша лікувальна тактика?

Задача 3

Дитина від 1 вагітності, 1 термінових пологів. Маса дитини при народженні – 3200 г, довжина тіла – 51 см, за шкалою Апґар – 8/8 балів. На 3-й день життя в дитини з’явились блювання з домішками крові та дьогтьоподібні випорожнення. Шкіра та слизові чисті. Рефлекси новонароджених жваві. Дихання в легенях везикулярне. Тони серця ритмічні, звучні, ЧСС – 144 уд/хв. Живіт м’який. Печінка на рівні реберної дуги. В аналізі крові – еритроцити – 4,2 х 1012/л, Нв – 160 г/л, лейкоцити – 9,8 х 10 /л, тромбоцити – 280 х 109/л, ШОЕ - 2 мм/год. Протромбіновий час – 27 с (при нормі – 13-20 с).

1.Ваш попередній діагноз?

2.Лікарська тактика?

3.З якими захворюваннями треба диференціювати?

5.3.2.Перелік навчальних практичних завдань, які потрібно виконати на практичному занятті

1.Провести повне об’єктивне обстеження новонародженої дитини.

2.Оцінити результати лабораторних досліджень, провести підрахунок погодинного приросту білірубіну.

171