недоношені

Сучасні принципи виходжування новонароджених з малою масою тіла при народженні

Питома вага передчасних пологів в Україні становить біля 5%. Водночас 1012% новонароджених мають масу тіла при народженні менш ніж 2500,0 грам. Захворюваність цієї категорії дітей перевищує в 3 рази захворюваність новонароджених з масою тіла при народженні більше 2500,0 грам.

Новонароджені з малою масою тіла при народженні мають підвищений ризик щодо розвитку проблем з:

o дотриманням нормальної температури тіла o становленням та стабілізацією дихання

o забезпеченням оптимального вигодовування o метаболічних розладів

o інфекціями

o патологічними наслідками жовтяниць

Визначення.

Новонароджений з малою масою тіла при народженні – дитина з масою тіла при народженні менш ніж 2500 г (ВООЗ)

oДуже мала маса тіла при народженні: <1500 г

Недоношений новонароджений – дитина, що народилася в терміні гестації від 22 повних тижнів до 37 тижнів гестації (до 259 повних діб рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту

Діти, малі до терміну гестації (ДМТГ) – категорія дітей з низькою масою тіла при народженні, які мають нормальний внутрішньоутробний розвиток

( рівень зрілості відповідає гестаційному віку)

Доношений або переношений новонароджений з затримкою внутрішньоутробного розвитку - це дитина, яка народилась в термін гестації ≥ 37 тижня гестації (≥ 259 доби гестації) вагітності і має показники фізичного розвитку менші ніж відповідні для даного гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями)

Недоношений новонароджений з затримкою внутрішньоутробного розвитку - дитина, яка народилась передчасно в термін гестації до

37 тижня (< 259 доби) вагітності та має показники фізичного розвитку менші ніж відповідні для даного гестаційного віку (<10 перцентиля

за перцентильними таблицями)

Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, що підлягає фізіологічному догляду – це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижнів і масу тіла при народженні не менш ніж 1500,0 грамів, і на момент огляду та оцінки стану має наступні ознаки:

o Адекватно дихає або кричить (не має дихальних розладів); частота

дихань 30-60 за хвилину.

o Рожевий колір шкіри та слизових оболонок.

o Частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину. o Адекватна рухова активність.

o Задовільний або помірно знижений м’язовий тонус.

o Має здатність смоктати або годуватися з чашки (наявність ковтального і/або смоктального рефлексів).

o При адекватному догляді має температуру тіла 36,5 – 37,5° С. o Відсутні вади розвитку, які потребують медичного втручання.

oВідсутні клінічні прояви інфекції.

1.Основні проблеми новонароджених з малою масою тіла при народженні

Тому догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні має забезпечувати попередження і своєчасну діагностику усіх вище перелічених проблем та станів.

2. Дії медпрацівників при народженні новонародженого з малою масою тіла

На передчасних пологах або пологах з пренатально діагностованою затримкою внутрішньоутробного розвитку обов’язкова присутність лікаря–педіатра- неонатолога та наявність і підготовка обладнання для надання медичної допомоги новонародженому.

3.1.Пологова зала:

За умови терміну гестації 34-36 тижнів і задовільного стану дитини при народженні (Таблиця 1) акушерка викладає дитину на груди або живіт матері та обсушує сухою і теплою пелюшкою голову та тулуб дитини, потім вкриває іншою сухою та теплою пелюшкою, вдягає шапочку і шкарпетки та накриває спільною з матір’ю ковдрою. У недоношених новонароджених з гестаційним віком 32-33 тижні питання про викладання на живіт матері вирішувати індивідуально в кожному випадку.

Таблиця 1. Оцінка адаптації новонародженої дитини з малою масою тіла після народження та алгоритм дій лікаря .

Після закінчення пульсації або через 1 хвилину (але не раніше) акушерка перетинає пуповину.

На кінці 1 та 5 хвилини лікар-педіатр-неонатолог здійснює оцінку стану дитини за шкалою Апгар (під час контакту “шкіра-до-шкіри”).

Спостереження за дитиною триває протягом перебування дитини в контакті „шкіра-до-шкіри” в пологовій кімнаті. Спостереження за

дитиною здійснює лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності іншій медичний працівник. Спостерігають за кольором шкіри і слизових оболонок, характером дихання, частотою серцевих скорочень (ЧСС), руховою активністю щонайменше кожні 30 хвилин.

Контакт “шкіра-до-шкіри” триває не менше 2 годин в разі стабільного стану дитини.

При виявленні пошукового і смоктального рефлексів (дитина відкриває рот, повертає голівку, проявляє підвищену рухову активність) акушерка допомагає здійснити перше прикладання дитини до грудей матері. Якщо дитина не виявляє ознак пошукового і смоктального рефлексів, необхідно здійснити прикладання дитини до грудей матері з метою колонізації флорою матері і стимуляції лактації.

Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності іншій медичний працівник надає матері інформацію про особливості спостереження за дитиною.

Через 30 хвилин після народження необхідно виміряти температуру тіла електронним термометром в аксилярній області та занести дані в форму спостереження (карту розвитку новонародженого). Температуру тіла дитини слід контролювати щонайменше кожні 30 хвилин під час перебування в пологовій кімнаті, потім в динаміці кожні 4-6 годин в першу добу.

Під час проведення контакту “шкіра-до-шкіри” і після першого прикладання до грудей (але не пізніше першої години життя дитини) після відповідної обробки рук акушерка проводить новонародженому

профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування (однократно).

В разі виявлення будь-яких патологічних ознак (Таблиця 1) огляд дитини проводиться лікарем-педіатром-неонатологом відразу. Якщо адаптація дитини в умовах контакту “шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини.

Акушерка після відповідної обробки рук клемує пуповину; вимірює та зважує дитину; одягає в повзуни, распашонку, шапочку, шкарпетки, рукавички (можна використовувати чистий домашній одяг).

Алгоритм обробки дитини та пуповинного залишку див. пункт 1.9 протоколу „Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною”.

Дитина передається матері і переводиться в післяпологове відділення в контакті «шкіра-до-шкіри» або в кувезі.

Медична допомога недоношеним новонародженим в пологовій кімнаті і операційній з гестаційним віком менше 32 тижнів надається згідно протоколу первинної реанімації новонародженим.

3.2.Тепловий ланцюжок

Догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні потребує більш ретельного дотримання теплового режиму та частішого контролю.

3.3.Рутинні медичні втручання.

Діти з масою тіла > 1500 грамів (термін гестації > 32 тижнів) без ознак захворювання при народженні не потребують ніяких рутинних діагностичних лабораторних заходів.

Визначення рівня глюкози крові проводиться

обов’язково новонародженим з масою тіла при народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками гіпоглікемії. Повторне визначення рівня глюкози крові проводиться відповідно до клінічного стану дитини та результату попереднього дослідження.

3.4.Лікарський догляд за новонародженим.

Первинна лікарська оцінка стану новонародженого з малою масою тіла при народженні

o Первинна оцінка стану новонародженого з малою масою тіла при

народженні (Табл. 1) здійснюється лікарем-педіатром-неонатологом відразу після народження дитини.

o В разі виявлення будь-яких патологічних ознак первинний лікарський огляд дитини проводиться лікарем-педіатром-неонатологом відразу. Якщо адаптація новонародженого з малою масою тіла при народженні в умовах контакту “шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері та дитини. o Лікар, який здійснив первинний лікарський огляд, записує результати огляду в медичній документації, інформує батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду.

oЛікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи переохолодження дитини.

Первинний лікарський огляд новонародженого з малою масою тіла при народженні в пологовій залі.

oПеред оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараження фонендоскопа. Фонендоскоп перед використанням треба зігріти.

oОб’єктивне обстеження:

3.5.Оцінка ризиків та запобігання розвитку патологічних станів.Дихальні розлади.

oДля визначення наявності дихальних розладів необхідно спостерігати за новонародженим в умовах контакту „шкіра-до-шкіри”, інкубатора або під джерелом променевого тепла, щоб уникнути охолодження, оцінюючи наявність 5 ознак за шкалою Довнеса або Сільвермана (алгоритм оцінки за шкалою Довнеса або Сільвермана див. в протоколі „Дихальні розлади новонародженого”). Оцінювання проводять після народження дитини не рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату (0 балів) – двічі протягом наступних 2 годин.

o В разі появи ознак дихальних розладів необхідно відразу оцінити дитину за шкалою Довнеса або Сільвермана і класифікувати важкість дихального дистресу (протокол „Дихальні розлади новонародженого”). В разі виявлення респіраторного дистресу помірного і важкого ступеню необхідно надати медичну допомогу (відповідно до протоколу ) та перевести дитину в неонатологічне відділення. В разі відсутності ознак дихального дистресу (0 балів) протягом 3 послідовних годин оцінювання припинити, забезпечити сумісне перебування і вигодовування грудним молоком, і ретельно спостерігати за дитиною.

o В разі розвитку гіпотермії ( температура тіла дитини < 36,5 0 С) негайно розпочати кроки щодо зігрівання дитини:

-Перевірити температуру в приміщенні. В разі низької температури в приміщенні обігріти його додатковими обігрівачами.

-Розпочати контакт „шкіра-до-шкіри”. Не дозволяється користуватись грілками для обігрівання дитини.

-Перевірити рівень цукру крові. В разі гіпоглікемії перейти до пункту „Профілактика і корекція гіпоглікемії” даного протоколу.

-Продовжити грудне вигодовування дитини. В разі неможливості грудного вигодовування слід годувати зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативних методів.

-Провести контрольне вимірювання температури тіла через 15-30 хвилин після проведених заходів. При отриманні результату менше 36,5 0 С продовжити зігрівання дитини і вимірювання температури кожні 15-30 хвилин до стабілізації температури тіла дитини.

-В подальшому контролювати температуру тіла дитини щонайменше кожні 4-6 годин.

Профілактика і корекція гіпоглікемії

Нормальним слід вважати рівень глюкози крові 2,6 ммоль/л – 5,5 ммоль/л

. Для контролю за рівнем глюкози крові необхідна наявність в кожному закладі охорони здоров’я глюкотесту (глюкометру) з метою зниження ризику ускладнень інвазивних втручань.

o Для профілактики розвитку гіпоглікемії годування дитини треба розпочати як можна раніше після народження і проводити його часто (не менше 8 разів на добу як вдень, так і вночі).

o В перші 2-4 години життя дитини відбувається фізіологічне зниження рівня глюкози в крові тому контрольне вимірювання рівня глюкози треба проводити не раніше 4 годин після народження та не раніше 30 хвилин після останнього годування. В разі виникнення симптомів гіпоглікемії обстеження слід провести негайно.

o Контроль рівня глюкози крові дитині, яка знаходиться на грудному вигодовуванні та має задовільний стан рутинно не проводиться.

o При появі таких симптомів як судоми, апное, гіпотонія, погане смоктання, пригнічення або млявість негайно визначити рівень глюкози крові.

o Визначення рівня глюкози крові проводиться

обов’язково новонародженим з масою тіла при народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками гіпоклікемії. Якщо вміст глюкози крові > 2,6 ммоль/л подальші обстеження проводити кожні 3 години до отримання 2 послідовних результатів рівня цукру > 2,6 ммоль/л .

o Глюкозу крові бажано вимірювати глюкотестом. В разі отримання результату ≤ 2,6 ммоль/л необхідне лабораторне визначення рівня глюкози крові.

o В разі отримання результату рівня глюкози крові <2,6 ммоль/л, але 2,2 ммоль/л необхідно збільшити частоту годування дитини,

продовжити ретельне клінічне спостереження і провести контроль глюкотестом рівня глюкози крові через 30 хвилин після годування з послідуючим лабораторним підтвердженням рівня глюкози крові.

o Новонародженим, які мають при першому вимірюванні рівень глюкози ≤ 2,6 ммоль/л і клінічні прояви гіпоглікемії або ≤ 2,2 ммоль/л незалежно від наявності клінічних ознак треба розпочати корекцію гіпоглікемії (Рисунок 3):

- Негайно розпочати довенне введення 10% розчину глюкози 2 мл/кг (200 мг/кг) струминно у периферичну вену на протязі 5-10 хвилин , потім перевести на інфузію із швидкістю 6-8 мг/кг/хвилину та продовжити годування дитини.

3.6. Спільне перебування матері та дитини з малою масою тіла при народженні

4.1.Організаційні умови забезпечення спільного перебування матері та новонародженого.

4.2.Особливості при догляді за дитиною з малою масою тіла:

Щоденний огляд дитини з малою масою тіла при народженні проводить лікар-педіатр-неонатолог в присутності матері або членів родини в комфортних для дитини умовах (дитина не спить, спокійна) та при забезпеченні основних кроків теплового ланцюжка. Результати огляду записуються у вигляді щоденника до картки розвитку новонародженого (ф 097/о).

Зважування.

o Дитина обов’язково щоденно зважується не менше одного разу на добу. Зважування необхідно проводити в один і той час.

o Приміщення повинно бути теплим, ваги повинні бути накриті теплою пелюшкою.

o Якщо дитина почала стабільно набирати вагу (20-30 грамів за добу), зважувати її необхідно кожну другу добу протягом тижня, а потім один раз на тиждень до досягнення маси тіла дитини 2500,0 грам.

o Результати зважування записувати в форму моніторингу за дитиноюВимірювання температури тіла дитини.

o Температура тіла дитини вимірюється щонайменше 4 рази на добу електронним термометром, а в разі виникнення проблем - частіше.

Обробка пуповинного залишку.

o Пуповинний залишок ведеться відкритим сухим способом [А]. Методологію догляду за пуповинним залишком див. п. 8 протоколу „Медичний догляд за здоровою доношеною новонародженою дитиною”.

4.3.Обов’язки лікаря-педіатра-неонатолога:

Оглядати дитину в присутності матері та заповнювати історію розвитку.

Стежити за станом дитини та пояснювати матері будь-які зміни.

Навчати матір спостерігати за дитиною.

Інформувати матір про переваги грудного вигодовування за вимогою дитини та зціджування після годування при необхідності і догодовування з чашечки;

Контролювати динаміку маси і зміни стану новонародженого.

При виписці дати матері рекомендації відносно догляду за дитиною.

4.4.Особливості материнського догляду за дитиною

Здійснювати догляд за дитиною: спостереження та вимірювання температури тіла; спостереження та догляд за шкірою та слизовими оболонками; спостереження за диханням; догляд за пуповинним залишком; підмивання; переодягання; спостереження за випорожненнями; виходжування дитини за методом “кенгуру”.

Додержуватись санітарно-гігієнічних вимог.

Годувати дитину за вимогою, та при необхідності догодовування зцідженим молоком з чашки. Зціджування грудного молока проводили в палаті спільного перебування поруч з дитиною

Своєчасно повідомляти медичний персонал про будь-які зміни в стані дитини.

5. Догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні після операції кесаревого розтину.

підігрів на пеленальному столику i лампа променевого тепла.

До початку операції акушерка готує набір, в який входять: 3 стерильні пелюшки, стерильні шапочка, шкарпетки, повзунки, розпашонки, ковдра і викладає в операційній на пеленальний стіл під лампу променевого тепла.

Після вилучення дитина передається лікарем акушером-гінекологом акушерці в стерильну попередньо підігріту суху пелюшку.

Первинна лікарська оцінка стану дитини здійснює лікар педіатрнеонатолог па підігрітому пеленальному столі під лампою променевого тепла (табл.. 1).

Акушерка кладе дитину на пеленальний столик з підігрівом під лампу променевого тепла. Проводить ретельне і швидке обсушування новонародженого сухою стерильною попередньо підігрітою пелюшкою і пелюшка викидається. Акушерка одягає дитину, вільно сповиває. Дитина знаходиться в умовах додаткового обігрівання (відкритий або закритий інкубатор) (температура кувеза Табл.. 3). під спостереженням лікаря педіатра-неонатолога.

У разі проведення епідуральної анестезії роділлі і стабільного клінічного стану дитини, здійснюється контакт «шкіра до шкіри».

Акушерка проводить обробку пуповини (пункт 9 протоколу ”Медичного догляду за новонародженою здоровою дитиною).

Через 30 хвилин після народження акушерка вимірює температуру тіла новонародженому i записує у картку розвитку новонародженого.

Акушерка не пізніше кінця першої години після народження дитини проводить профілактику офтальмії із застосуванням 0,5 % еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі.

Акушерка здійснює клемування пуповини, зважує дитину, вимірює довжину тіла, обвід голови i грудної клітки (перед переведенням новонародженого разом з матір'ю в палату спільного перебування або за місцем перебування матері )

Лікар педіатр-неонатолог в операційній здійснює лікарський огляд новонародженого за схемою об'єктивного посистемного огляду, оцінює його стан, про що робить запис в карту розвитку новонародженого.

Після цього акушерка, зберігаючи теплі умови транспортування переводить дитину в палату спільного перебування (в теплому ліжечку, теплому інкубаторі).

При наявності можливостей здійснення контакту “шкіра-до-шкіри” дитини з батьком [В] (окрема палата, що розташована поруч з операційною) при забезпеченні умов дотримання теплового ланцюжка дитина переводиться з операційної в індивідуальну палату, де здійснюється контакт “шкіра-до-шкіри” дитини з батьком. Температура в цій палаті повинна, бути не менше 28ºС.

Акушерка передає дитину в індивідуальній палаті спільного перебування під спостереження медичної сестри.

Прикладання дитини до грудей (одночасно з процедурою контакту

акушера-гінеколога дозволяє це здійснити та дитина може смоктати груди.

Якщо дитина не може смоктати, треба негайно розпочати зціджувати грудне молоко та годувати дитину з чашечки. Після того, як дитина розпочинає смоктати груди, треба продовжувати зціджувати молоко та догодовувати з чашечки до моменту встановлення активного смоктального рефлексу та постійної позитивної динаміки маси.

Перше прикладання до грудей та наступні годування за вимогою дитини, догляд за новонародженим здійснюється за допомогою медичної сестри.

Температура вимірюється щонайменше 4 рази на добу, а при необхідності – частіше.

Виписка новонародженого, який народився шляхом кесаревого ро зтину, здійснюється за станом матері та за критеріями пункту 11.

6.Профілактичні заходи.

6.1. Профілактика геморагічної хвороби новонародженого (ГХН)

Вітамін К1 внутрішньом’язово вводиться в першу добу після народження одноразово всім новонародженим з малою масою тіла в кількості 1,0 мг.

При наявності пероральної форми вітаміну К1 рекомендується доза препарату 2 мг, яку вводять в першу та сьому добу життя [1Б] (14).

6.2. Профілактичне призначення вітаміну А і Е

Всі новонароджені з малою масою тіла 1500,0 не потребують рутинного призначення вітаміну А і Е. Своєчасне та повноцінне вигодовування дитини грудним молоком запобігає розвитку дефіциту віт. А і Е.

6.3. Профілактичне призначення вітаміну Д

З 1 тижня життя при встановленому ентеральному годуванні розпочати профілактичне введення вітаміну Д в дозі 400 МО щоденно. В разі годування сумішшю призначати вітамін Д до загальної добової дози 800 МО.

6.4. Профілактичне призначення заліза

Новонародженим з масою тіла при народженні < 1800,0 грамів і терміном гестації < 32 тижнів з початку 3 тижня і до кінця 1 хронологічного року рекомендовано призначити 3-4 мг/кг елементного заліза внутрішньо на добу щоденно.

7. Годування дитини з малою масою тіла при народженні 7.1. Вибір методу годування (Табл. 5)

1) Новонароджені з терміном гестації 36 тижнів і більше.

У цих новонароджених смоктання, ковтання та дихання координовані, тому ці діти можуть смоктати груди без догодовування.

2) Новонароджені з терміном гестації 34-35 тижнів.

Смоктальний рефлекс та активне смоктання з’являються к цьому терміну гестації.

Більшості новонароджених з цим терміном гестації не потрібно догодовування з чашечки. Треба стежити за цими дітьми та регулярно їх зважувати.

3) Новонароджені з терміном гестації 30 – 32 тижні.

Більшість дітей може вигодовуватись з чашечки. Деякі діти можуть вже починати смоктати груди. Якщо дитина розпочинає смоктати груди, треба догодовувати її з чашечки, щоби бути впевненим в тому, що дитина отримала повний об’єм годування.

4) Новонароджені з терміном гестації до 30 тижнів.

Для більшості цих дітей годування через зонд є основним методом вигодовування, хоча деякі з них мають можливість їсти з чашечки або ложки. Раціональним є комбінація годування з чашечки та через зонд. Якщо дитина гарно годується з чашки, годування через зонд потрібно припинити або обмежити.

7.2. Умовні періоди розвитку недоношеного новонародженого після народження.

1) 1 період: перехідний, триває від народження до 7 доби життя.

У цей період дитина може втрачати від 10% (якщо маса при народженні 1500,0-2500,0) до 15% (якщо вага при народженні < 1500,0) маси в ранньому неонатальному періоді. Шляхи втрат калорій: 50 ккал/кг/добу для забезпечення обміна речовин та забезпечення роботи серця, мозку, печінки і т.д.); 5-10 ккал/кг/добу для забезпечення рухової активності; 15-20 ккал/кг/добу – для забезпечення екскреторної діяльності та стабілізації ваги. Отже, загальні витрати калорій на добу становлять, як найменше, 75 ккал/кг/добу. Тому завданням цього періоду є забезпечення дитини харчовими речовинами в тому об’ємі, який запобігатиме катаболізму.

2) 2 період: стабілізації, триває з 7 доби.

Внутрішньоутробно плід з терміном гестації 24-36 тижнів в середньому щодобово набирає 15/г/кг, тому завданням цього періоду є забезпечення такої ж прибавки маси тіла. Але така динаміка забезпечується при вживанні 120-140 ккал/кг/добу за рахунок грудного молока. Таким чином в середньому дитина: