Семенихина и др. (2007)_Современ. методы микробиол. исследований

материале не обязательно коррелирует, а часто вовсе не совпадает с содержанием патогена в организме пациента.

Уровень специфических Aт к Aг инфекционного агента не отражает состояние общего иммунного статуса, и тем более динамику изменения концентрации специфических Ат нельзя рассматривать в качестве показателя эффективности терапии, т. е. элиминации или сохранения в организме инфекционного агента. Оценка результатов любых лабораторных исследований должна проводиться врачом с учетом особенностей метода диагностики, своеобразия патогенеза болезни и индивидуальных особенностей конкретного пациента. Таким образом, современные лабораторные технологии предъявили новые требования к квалификации врача и ещё более повысили значимость клинического мышления в понимании результатов лабораторных анализов.

Возможности применения метода ИФА в диагностике инфекционных заболеваний

Вирусные гепатиты

В структуре инфекционных заболеваний различные виды вирусных гепатитов занимают одно из ведущих мест. Они заключают в себе значительную клиническую проблему: если вирусы гепатитов А и Е вызывают только острые заболевания, то вирусы В, С и D являются причиной как острых, так и хронических форм гепатитов, часто прогрессирующих с развитием циррозов печени и печеночно-клеточного рака.

Необходимо отметить, что различные виды острых и хронических вирусных гепатитов не имеют патогномоничных характеристик клинического течения и гистологической картины поражения печени. Следовательно, полный диагноз вирусного гепатита может быть поставлен только на основании специфических лабораторных тестов.

Используя маркерный анализ, учитывая клинические и эпидемиологические данные, можно установить этиологию вирусных гепатитов А, В, С, D, Е и их ассоциированных форм. При этом следует учитывать, что поскольку при диагностике вирусных гепатитов С и Е зачастую используются диагностические тест-системы для определения маркеров аbНСV и abHEV (антитела класса IgG), то вирусологический диагноз вирусных гепатитов С и Е может быть только предположительным. Для постановки клинического диагноза эти данные маркерной диагностики имеют значение в комплексе с данными клинического обследования, биохимических исследований и эпиданамнеза. Маркерный анализ позволяет также установить стадию болезни, контролировать ход заболевания и прогнозировать его исход, осуществлять эпидемиологический анализ и эпидемиологический прогноз.

21

Данный анализ может быть эффективен в установке показаний для вакцинации и иммунопрофилактики, контроле их эффективности, позволяет распознать острые и хронические формы вирусных гепатитов, определить критерии безопасности крови и ее препаратов, а также риск вертикальной передачи инфекции от инфицированной матери плоду.

Таблица 3 Клинико-эпидемиологическое значение маркеров вирусов

гепатитов A, B, C, D и Е

22

23

При постановке диагноза вирусного гепатита следует руководствоваться следующими принципами:

–использовать современные представления о клиникоэпидемиологическом значении каждого маркера (табл. 3);

–знать индивидуальные иммунологические профили каждого вида вирусного гепатита;

–использовать данные биохимических исследований (АЛТ, билирубин);

–признание возможности существования ассоциированных форм вирусных гепатитов;

–при невозможности исследовать наличие какого-либо маркера следует учитывать возможность положительного или отрицательного результата в случае применения диагностического теста;

–необходимо учитывать возможность получения ложноположительного или ложноотрицательного результата и анализировать их причины (особенно случаи, когда сочетание определяемых маркеров не имеет смыслового значения).

Вирус герпеса

Вирус простого герпеса 1 + 2 типов может вызывать не только поражения кожи и слизистых оболочек, но и тяжелое поражение ЦНС, глаз и внутренних органов. Внутриутробное инфицирование может привести к поражению ЦНС плода, зрения и слуха, к рождению ребенка с микроцефалией, пороками развития желудочно-кишечного тракта. В 80 % случаев внутриутробное заражение заканчивается гибелью плода. Риск пренатального заражения плода при первичном инфицировании матери

24

составляет около 75 %. Защитную роль в предотвращении заражения новорожденного, ограничении формирования латентных форм заболевания играют антитела к вирусу простого герпеса.

Отсутствие признаков заболевания у новорожденного не исключает факта врожденного инфицирования и развития симптомов заболевания в последующие месяцы и годы жизни. Эти обстоятельства диктуют необходимость серологической диагностики этих инфекций у будущей матери во время беременности и у ребенка сразу после рождения. Реактивация инфекции HSV не может предотвращаться иммунологически, так как распространяется внутри нервных клеток и не вступает в контакт со специфическими антителами в серозной или тканевой жидкости или с иммунокомпетентными клетками. Вирус герпеса распространяется в клетках-мишенях, разрушая их. Это приводит к периодически появляющимся на коже и слизистых оболочках очагах поражения с различной степенью выраженности и активным его выделением.

Существует определенная закономерность в динамике выработки специфических антител к возбудителям инфекции простого герпеса. Через несколько дней после инфицирования на первом этапе формирования иммунитета образуются IgM антитела, уровень которых повышается достаточно быстро и значительно опережает интенсивность образования IgG антител. На втором этапе формирования иммунитета, в более позднее время, начинают формироваться IgG антитела, концентрация которых повышается в течение нескольких недель (5–8) до максимального уровня. К этому времени продукция IgM антител снижается или прекращается совсем. После выздоровления или стабилизации процесса в крови в небольших количествах циркулируют только IgG антитела. Эту закономерность важно учитывать при подозрении на острую инфекцию у женщин с малыми сроками беременности (І–ІІ триместры). В этих случаях обязательно исследование специфических IgM антител, т. к. в начале заболевания, в самом опасном для плода периоде, IgG антитела могут не определяться или выявляться на низком уровне.

Цитомегаловирус

При первичном инфицировании наиболее важным звеном иммунного ответа является выработка специфических IgМ, уровень которых в это время значительно повышается. В это же время постепенно начинает повышаться и уровень специфических IgG. В период обострения хронической инфекции концентрация IgМ увеличивается незначительно, но отмечается выраженный подъем концентрации специфических антител класса IgG. В стадии ремиссии заболевания в крови выявляются незначительно повышенные показатели специфического IgG. Выявление IgМ к ЦМВ является показателем острой фазы цитомегаловирусной инфекции. Однако положительный результат рекомендуется подтвердить

25

дальнейшими лабораторными исследованиями. Отрицательный результат обычно отражает лишь отсутствие IgМ, не исключая цитомегаловирусную инфекцию или реинфекцию.

Вирус Эпштейна–Барр

Открытый в 60-х годах вирус герпеса человека 4 типа (ВГЧ-4), или вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), относится к подсемейству

Gammaherpesviridae рода Gymphocryptovirus. ВЭБ поражает в основном два типа клеток: эпителий верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта, а также В-лимфоциты, которые в результате инфицирования иммортализуются. Соответственно, ВЭБ вызывает такие различные заболевания, как инфекционный мононуклеоз или злокачественная лимфома Беркитта, злокачественная носоглоточная карцинома. Заболевание малоконтагиозно за счет наличия большого числа иммунокомпетентных лиц (до 50 % детей и 85 % взрослых серопозитивны

вотношении ВЭБ) и протекания болезни в стертых и атипичных формах.

Улюдей без дефектов иммунной системы первичное инфицирование ВЭБ может протекать бессимптомно или вызывать субклинические проявления болезни с положительными серологическими реакциями. В дальнейшем вирус может длительное время персистировать в клетках.

При массированном поступлении вируса или недостаточности иммунной системы развивается вирусемия, приводящая к острым формам заболевания. Показана возможность трансфузионной передачи ВЭБ от доноров с острой фазой первичной инфекции. В процессе репликации вируса экспрессируется свыше 70 различных вирусоспецифических белков, однако к настоящему времени выделены группы иммуногенных белков, определение антител к которым дает возможность дифференцировать стадию инфекции. Наиболее специфичными и чувствительными маркерами острой стадии инфекции являются IgM к капсидному комплексу (VGA) и IgG к раннему антигену (ЕА). Лица, переболевшие ВЭБ-инфекцией, завершившейся благоприятной сероконверсией, характеризуюся только наличием IgG к ядерному антигену (EBNA-1). Таким образом, определение серологического профиля дает необходимую и достаточную информацию для постановки диагноза и установления стадии инфекции.

Комплекс этих трех маркеров позволяет с высокой эффективностью по данным серологических исследований диагностировать различные стадии ВЭБ-инфекции. В таблице 4 приведена возможная интерпретация результатов серологических исследований.

26

ВИЧ-инфекция

Антитела к ВИЧ-инфекции встречаются у большинства больных СПИДом или в состоянии предзаболевания, а также часто обнаруживаются у вирусинфицированных людей в известных группах риска. Лабораторные методы диагностики ВИЧ-инфекции основаны на идентификации вируса и/или антител к нему. В практической работе используют определение антител к ВИЧ в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа и иммуноблоттинга. Определение антител говорит о зараженности вирусом и эпидемической опасности его носителя.

Вирус краснухи

Наиболее часто краснуха встречается в детском и подростковом возрасте. Однако от 20 до 59 % женщин детородного возраста не имеют иммунитета к вирусу краснухи, так как не болели краснухой в детском возрасте и являются группой риска по заболеванию во время беременности

иинфицированию плода (Torch-инфекция). Заболевание краснухой в течение беременности, особенно в течение первого триместра, может быть причиной серьезных осложнений у плода. Глухота, болезни сердца, микро-

игидроцефалия являются одними из некоторых отличительных признаков синдрома врожденной краснухи.

27

Таблица 5 Риск внутриутробных заражений при краснухе у беременных

Новорожденного ребенка с малым весом и имеющего любой из ряда перечисленных симптомов необходимо обследовать на врожденную краснуху путем определения специфических антител класса IgМ. Специфические антитела против вируса краснухи класса IgМ определяются с 1–3 дня с момента появления первых симптомов заболевания и, в большинстве случаев, с 6 по 9 неделю титр их снижается. Нередко в первые дни болезни IgМ отсутствуют, что связано с коротким инкубационным периодом. Для подтверждения положительного результата рекомендуется параллельно проанализировать образцы, взятые у тех же больных через 7–14 дней. Для интерпретации следует воспользоваться динамикой уровня антител.

Количественное определение антител класса IgG используется для оценки специфического иммунного статуса женщин до и в начале беременности, а также доноров органов и реципиентов. Уровень антител класса IgG ниже 10 Е/мл говорит об отсутствии протективного иммунного ответа, от 10 до 15 Е/мл означает слабый защитный иммунитет, выше 15 Е/мл – сильный защитный иммунитет.

Диагностика бактериальных инфекций Helicobacter pylori

Helicobacter рylori – спиральная бактерия, адаптировавшаяся к условиям существования в слизистой желудка. Выявление специфических антител к H. pylori в сыворотке и слюне пациентов методом ИФА является простым, быстрым и обоснованным подходом при диагностике H. рyloriинфекции и заболеваний, ассоциированных с Helicobacter рylori: хронического гастрита типа В, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Определение сывороточных антител при помощи ИФА по специфичности и чувствительности почти не уступает эндоскопическому обследованию и дыхательной пробе с мочевиной, к тому же является наиболее щадящим для пациента. К недостаткам метода относится инерционность: результат остается положительным не менее месяца после ликвидации инфекции.

28

Туберкулез

Обнаружение в периферической крови специфических антимикобактериальных антител, независимо от выраженности специфического клеточного ответа, является одним из характерных диагностически значимых признаков туберкулеза. Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что отсутствие в крови специфических антимикобактериальных антител не является основанием для исключения диагноза туберкулеза, особенно в случаях специфического процесса внелегочной локализации или атипичных микобактерий. В патологических очагах в органах и тканях местный иммунный ответ наиболее выражен, поэтому целесообразным является поиск антимикобактериальных антител (иногда с применением провокационных туберкулиновых проб) в биологических жидкостях или экстрактах тканей из анатомических зон поражения или максимально приближенных к ним участков (табл. 6).

Таблица 6 Объект поиска антимикобактериальных антител в зависимости

от локализации туберкулезного процесса

Боррелиоз (Болезнь Лайма)

Боррелиоз – это зоонозная инфекционная болезнь, передающаяся через укус клеща, зараженного спирохетой Borrelia burgdorferi. Естественная восприимчивость людей высока, возможна реинфекция. Сезонность заболевания связана с периодом проявления активности клещей, наибольшее число случаев заражения наблюдается в мае-июне и сентябре-октябре.

В начальной стадии болезни наблюдается воспалительная реакция на месте укуса клеща, позднее приводящая к повреждению кожи, а также

29

хроническая мигрирующая эритема. Болезнь связана также с нарушениями сердечной деятельности, неврологическими симптомами и симптомами артрита.

Различают три стадии болезни: 1) хроническая мигрирующая эритема; 2) неврологическая стадия; 3) артроидная стадия.

На ранних стадиях инфекции – на протяжении 1–2 недель (эритема) – концентрация IgM низкая или вообще не выявляется. Со временем титр антител повышается. Наиболее высокие уровни антител обнаруживаются у больных с хроническим артритом. Отрицательный результат теста не исключает диагноза болезни Лайма. Прием антибиотиков на ранних стадиях заболевания может подавить выработку антител, а у некоторых лиц их концентрация может не достигнуть уровня чувствительности метода.

Сифилис

Антропонозная венерическая спирохитозная инфекция с контактным механизмом передачи возбудителя. Возбудитель – подвижный спиралевидный микроорганизм Treponema pallidum (бледная трепонема). Иммуноферментные методы способны дополнить, а порой и заменить существующие рутинные серологические методы диагностики сифилиса.

Установлено, что ранние стадии инфицирования характеризуются появлением в крови трепонемоспецифических антител класса М (примерно через две недели после заражения), концентрация которых нарастает и через два месяца достигает своих пиковых значений с последующим снижением уровня до неопределяемых величин. Антитела класса G появляются в крови только через месяц после инфицирования, однако уже на 6 неделе после инфицирования их уровень преобладает над уровнем IgM и может сохраняться в таком состоянии годы. Большое диагностическое значение приобретает выявление антитрепонемных IgM в крови новорожденных. Так как IgM не проходит через плаценту, выявление антитрепонемных IgM-антител у новорожденного указывает на врожденный сифилис. Точно так же IgM-антитела не проникают через гематоэнцефалический барьер, и их появление в спиномозговой жидкости говорит о нейросифилисе.

Диагностика заболеваний, вызванных простейшими и гельминтами Лямблиоз

Кишечное заболевание, вызываемое протозойным паразитом Giardia lamblia. Острые симптомы лямблиоза могут включать в себя диарею, нарушение всасывания, спазмы кишечника, анорексию, тошноту, потерю веса, общую слабость, зачастую на фоне нормальной температуры тела, продолжающуюся от нескольких недель до нескольких месяцев. Хроническая инфекция может протекать и без острой фазы и часто

30