X. Ситуационные задачи

1. Больная К., 22 лет, жалуется на ноющую боль в правом подреберье, периодически отрыжку, тошноту, снижение аппетита. Три года назад через два месяца после аппендэктомии лечилась в инфекционной больнице по поводу желтухи. С тех пор периодически беспокоит ноющая боль в правом подреберье, диспептические симптомы. При осмотре: нормального питания, субиктеричность склер. Со стороны легких и сердца без особенностей. Язык обложен сероватым налетом. Живот мягкий, пальпируется увеличенная, выступающая на 3 см из-под края реберной дуги, болезненная печень. Функциональные пробы печени в настоящее время без отклонений, ранее обнаруживали повышение билирубина в крови.

Ваш предположительный диагноз? Какие заболевания следует исключить? План обследования больной? Показано ли санаторно-курортное лечение в данном случае? Клинический и трудовой прогноз при этом заболевании.

2. При диспансерном обследовании больного с диагнозом "хронический персистирующий гепатит" выявлены следующие изменения в биохимическом анализе крови: билирубин — 22,5 ммоль/л, АЬАТ — 1,2ммоль/л, А8АТ — 0,48 ммол/л.

Сформулируйте диагноз и дайте оценку анализу сыворотки крови. Определите врачебную тактику. Влияет ли на Ваше решение профессия пациента? Назовите профессиональные вредности, обладающие гепатотоксическим. действием

3. При диспансерном обследовании больного с диагнозом "хронический персистирующий гепатит" выявлены следующие изменения в биохимическом анализе крови: билирубин — 22,5 ммоль/л, АЬАТ — 1,2ммоль/л, А8АТ — 0,48 ммол/л.

Сформулируйте диагноз и дайте оценку анализу сыворотки крови. Определите врачебную тактику. Влияет ли на Ваше решение профессия пациента? Назовите профессиональные вредности, обладающие гепатотоксическим действием.

XI. Тестовые задания

1. Желтуха определяется клинически при уровне билирубина:

а) *выше 50 ммоль/л

б) выше 100 ммоль/л

в) выше 30 ммоль/л

г) выше 20,7 ммоль/л

д) выше 150 ммоль/л

2. Неконьюгированная гипербилирубинемия наблюдается при:

а)* гемолизе

б) холестазе

в) * синдроме Жильбера

г) * синдроме Криглера-Найяра

д*неонатальной желтухе

3. Коньюгированная гипербилирубинемия наблюдается при:

а) синдроме Жильбера

б) *холестазе

в) *холестазе

г) *синдроме Дубина-Джонсона

д) неонатальной желтухе

*холестазе

4. Для острого заболевания печени характерно:

а) лейкопения

б) * удовлетворительное питание

в) асцит

г) *увеличенная и болезненная при пальпации печень

д) потеря мышечной массы

5. Для хронического заболевания печени характерно:

а) *телеангиоэктазии

б) *периферические отеки

в) *спленомегалия

г) *атрофия яичек

д) маленькая или большая печень

6. Интенсивность желтухи — надежный индикатор ее причины:

а) да

б) *нет

7. Признаком холестаза является:

а) *коньюгированная гипербилирубинемия

б) *повышение уровня щелочной фосфатазы

в) * кожный зуд

г) гемолиз

д) повышение уровня АлТ и АсТ

8. Артериальный шум над печенью является признаком:

а) *гепатомы

б) * острого алкогольного гепатита

в) гемолиза

г) холестаза

д) цирроза печени

9. Надпеченочная желтуха характеризуется:

а) *уровнем гемоглобина < 100 г/л

б) *ретикулоциты 10-30%

в) протромбиновое время 15-45 с

г) шелочная фосфатаза>300МЕ/л

д) билирубин50-150 ммоль/л

10. Для печеночной желтухи характерно:

а) альбумин 40-50 г/л

б) *АсТ 300-10 000 МЕ/Л

в) билирубин 50-350 ммоль/л

г) щелочная фосфатаза<120МЕ/л

д) протромбиновое время 13-15 с

11. Повышение уровня АсТ выше 700 МЕ/л обычно указывает на:

а) токсическое действие лекарств ;

б) гемолиз

в) *присоединение вирусной инфекции

г) алкогольный гепатит

д) цирроз печени

12. Уровень ГГТП повышен при высоком уровне щелочной фосфатазы:

а) костного происхождения

б) *печеночного происхождения

13. Достоверными маркера функции печени являются:

а) *уровень альбумина в сыворотке крови

б) щелочная фосфатаза

в) * протромбиновое время

г) * международный индекс

д) уровень АлТ

14. При надпеченочнои желтухе билирубин в моче:

а) *отсутствует

б) присутствует

15. При холестазе уробилиноген в моче:

*отсутствует

присутствует

16. При надпеченочнои желтухе к дополнительным методам исследования относят:

а) *мазок крови

б) *подсчет числа ретикулоцитов

в) суточную экскрецию меди с мочой

г) исследование костного мозга

д) вирусные маркеры

17. При печеночной желтухе к дополнительным методам исследования относят:

а) тест Хема

б) *антинуклеарные антитела

в) * сывороточное железо и общей железосвязывающей способности сыворотки

г) реакцию Пауля-Бюннеля

д) пробу Кумбса, определение гаптоглобинов сыворотки

18. Для болезни Вильсона-Коновалова характерным является:

а) присутствие аутоантител

б) недостаток сывороточного альфа 1-антитрипсина

в) снижение содержания церулоплазмина в сыворотке крови

г) выявление вирусных маркеров

д) * отложение меди в ткани печени

19. Пункционную биопсию печени при желтухах проводят:

а) *при неясном диагнозе

б) *подозрении на хроническое заболевание печени

в) *при повышении печеночных ферментов на протяжении 6 месяцев после перенесенного острого вирусного гепатита

д) для диагностики атипичных инфекций (микоплазмоза, лептоспироза)

е) при подозрении на токсическое действие лекарств

20. Возможными причинами послеоперационной желтухи являются:

а) *лекарства

б) *панкреатит

в) *септицемия

г) *трансфузионные гепатиты

д) гемохроматоз

21. HELLP-синдром характеризуется:

а) *появлением в 3-м триместре беременности

б) зудом кожных покровов

в) *преэклампсией

г) *гемолизом

д) *тромбоцитопений

22. Изолированная гипербилирубинемия встречается при:

а) *гемолизе

б) *синдроме Жильбера

в) * синдроме Дубина-Джонсона

г) вирусных гепатитах

д) *синдроме Ротара

23. Причинами ложной желтухи могут быть:

а) *каротинемия

б) лептоспироз

в) *меланоз

г) гепатолентикулярная дегенерация

е) синдром Ротара

24. Для синдрома Жильбера характерно:

а) значительно повышение печеночных ферментов .

б) *неконьюгированная гипербилирубинемия

в) * печеночные ферменты в пределах нормы

г) *уровень билирубина повышается во время голодания

д) желтуха встречается часто

25. Характерными признаками синдромов Дубина-Джонсона и Ротара являются:

а) * желтуха, которая может манифестировать у взрослых

б) тромбоцитопения

в) * изолированная коньюгированая гипербилирубинемия

г) не встречается у взрослых

д) каротинемия

XII. ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Мартынов, АИ Внутренние болезни / А.И. Мартынов [и др.] / Внутренние болезни, учебник // А.И. Мартынов [и др.]; под ред. А.И. Мартынова [и др.] – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004 – Т. 2 – 641-648 с.

2. Маколкин, В.И. Внутренние болезни / В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко / Внутренние болезни, учебник // В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. – М.: Медицина, 1989. – С. 270-301.

3. Шулутко, Б.И.. Внутренние болезни / Б.И. Шулутко / Внутренние болезни, учебник // Б.И. Шулутко. – М., 1994. - Т. 1. – С. 369-375.

Дополнительная:

1. Ивашкин, В.Т. Краткое руководство по гастроэнтерологии / В.Т. Ивашкин [и др.]; под ред. В.Т. Ивашкина, Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. – М., 2001. – С.79-93.

2. Ивашкин, В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей/ В.Т. Ивашкин [и др.]; под ред. акад В.Т. Ивашкина. – М., 2002. – 416 с.

3. Шерлок, Ш.. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули. – М., 1999. – С. 232-247.

4. Окороков, А.Н.. Диагностика болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. – М., 1999. – Т. 1. –С. 296-530.

5. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. – М., 1999. – Т. 1. – С. 469-526.

6. Комаров, Ф.И. Руководство по гастроэнтерологии / Ф.И. Комаров [и др.]: под ред. акад. Ф.И. Комарова. – М.: Медицина, 1995. – Т. 2. – С. 74-82.

35