I. Диета

Рекомендуется частое питание с равномерными интервалами в течение дня для предупреждения сгущения желчи. Также необходимо избегать приема пищи, которая провоцирует боль (жареная, жирная).

II. Фармакотерапия

1. Препараты, увеличивающие сократимость желчного пузыря (прокинетики), применятся обычно в виде курсового лечения в течение месяца и назначаются до еды.

Цизаприд действует через селективную стимуляцию освобождения ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний. Средние дозы составляют 10 мг 3 раза в день. Тримебутин действует как энкефалиновый агонист и оказывает прямой прокинетический эффект на гладкомышечные клетки. Суточная доза 300–600 мг делится на 3 приема. Одновременно с прокинетиками целесообразно применять препараты, оказывающие спазмолитический эффект на сфинктер Одди (мебеверин 100–300 мг в сутки или пинавреиум 150–200 мг в сутки).

2. Препараты, влияющие на наполнение желчного пузыря. Экстракт Fumaria officinalis (дымянка лекарственная) обладает амфохолеретической активностью: при гиперхолерезисе замедляет, а при гипохолерезисе увеличивает продукцию желчи. Другим свойством является спазмолитический эффект на сфинктер Одди. Fumaria officinalis входит в состав комбинированного препарата "Гепабенеi", который при дисфункции желчного пузыря назначают по 1–2 капсулы 3–4 раза в день в течение месяца.

3. Уменьшение висцеральной гипералгезии или воспаления. С этой целью используются нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных дозировках.

III. Хирургическое лечение.

При неэффективности медикаментозного лечения и упорном течении болевого синдрома решается вопрос о проведении холецистэктомии, преимущество отдается лапароскопической холецистэктомии.

Основная цель лечения – снизить резистентность току желчи и секрету поджелудочной железы.

I. Диета

Рекомендации те же, что и при дисфункции желчного пузыря.

II. Фармакотерапия

Применение медикаментозного лечения при дисфункции сфинктера Одди обосновано в тех случаях, когда подтвержден спазм сфинктера. При наличии стеноза проводится сфинктеротомия.

Используются селективные М-холиноблокаторы (бускопан внутрь в дозе 10–20 мг 3–5 раза в день или парентерально), спазмолитики (Fumaria officinalis [гепабене], мебеверин, пинавериум). Нифедипин также приводит к снижению тонуса сфинктера и могут временно облегчать симптомы.

В последние время появились сообщения о применении ботулотоксина – потенциального ингибитора освобождения ацетилхолина. Введение болтулотоксина в сфинктер вызывает снижение давления в нем, улучшение тока желчи и купирование симптоматики.

III. Эндоскопическая сфинктеротомия – наиболее широко используемая процедура для больных с билиарноподобным вариантом дисфункции. Ее клиническая эффективность, т.е. полное исчезновение симптоматики, отмечено у 55–95% больных.

При панкреатитоподобном варианте проводится трансдуоденальная сфинктеротомия или септопластика панкреатического протока, клиническая эффективность которых составляет около 70%.

Дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни

Дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни с функциональными билиарными расстройствами основывается на некоторых клинических данных. Приступу острых болей в этом случае нередко пред­шествует нервно-эмоциональное перенапряжение. Боли не носят длительного, упорного характера, приступ не сопровождается лейкоцитозом, увеличением СОЭ, температура тела не повышается выше 37,5 °С.

Приступы билиарной боли, в т.ч. и при желчекаменной болезни необходимо дифференцировать также от острых болей другого происхождения, связанных с заболеваниями почек, кишечника, червеобразного отростка. При почечной колике боли, как правило, иррадиируют вниз живота: в паховую область, промежность, бедро; в момент приступа наблюдается поллакиурия. Наибольшую дифференциально-диагностическую ценность в этих случаях приобретает эхография.

Кроме того, следует проводить дифференциальную диагностику желчекаменной болезни с пептическими язвами желудка и 12-перстной кишки, панкреатитом. В этих случаях, кроме данных анамнеза, важное значение имеют результаты эндоскопического и ультразвукового исследований.

Приступы билиарной боли в редких случаях могут быть вызваны гельминтами (печеночная двуустка, аскариды и др.), прохождением кровяных сгустков по желчным путям.

Механическую желтуху, обусловленную закупоркой общего желчного протока камнем, необходимо дифференцировать от желтухи, обусловленной острым вирусным гепатитом, гемолитической анемией. В ряде случаев желтуху при холелитиазе, особенно у пожилых людей, трудно отдифференцировать от желтухи, возникшей в результате сдавления или прорастания общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, обусловленной раком желчного пузыря. В подобных случаях наблюдается медленное развитие желтухи, непосредственно перед ее появлением не отмечается типичного приступа билиарной боли, наблюдается общее истощение больного, резкое увеличение СОЭ.

Значительно реже возникают трудности при разграничении холелитиаза и правосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии, особенно у пожилых людей. В этом случае решающее значение имеют результаты физикального и рентгенологического исследова­ний легких.

Дифференциальную диагностику хронического панкреатита в первую очередь необходимо проводить с опухолью поджелудочной железы. Нередко приходится дифференцировать хронический панкреатит от хронического холецистита и желчнокаменной болезни, гастродуоденита и пептических язв желудка и 12-перстной кишки, при которых наблюдаются боли в верхней половине живота, по характеру напоминающие таковые при хроническом панкреатите. Диспепсические явления, симптомы нарушенного пищеварения и всасывания, наблюдающиеся при панкреатите, часто становятся причиной необходимости дифференцирования этого заболевания от хронического энтерита и эн­тероколита, глютеновой болезни и дисахаридазодефицитных энтеропатий, некоторых других заболеваний кишечника, в том числе и от паразитарных (амебиаз, лямблиоз и др.).

В редких случаях, хронический панкреатит необходимо дифференцировать от гемохроматоза, хотя клиническая картина последнего весьма яркая: бронзовая окраска кожи, увеличенная плотная печень, диабет и др. Но наиболее наглядный признак — своеобразный цвет кожных покровов — в отдельных случаях недостаточно ярко представлен, в некоторых других маскируется сильным загаром или темным цветом кожи, характерным для некоторых народов (жители Африки, Средней Азии и др.). Увеличение печени, наличие симптомов поражения поджелудочной железы, включая сахарный диабет, можно рассматривать как следствие таких общих причин, как алкоголизм и грубые нарушения характера питания. Однако высокое содержание сывороточного железа (в 3-5 раз выше нормы) сразу обращает внимание, и у врача возникает предположение о гемохроматозе. Пункционная биопсия и гистологическое исследование биоптатов печени, кожи позволяют выявить характерное для гемохроматоза высокое содержание гемосидерина в клетках, после чего диагноз становится окончательно ясным.