Дифференциальная диагностика

Показатель	Хронический панкреатит	Рак поджелудочной железы	Муковисцидоз	Хронический энтерит и др. хронические заболевания тонкой кишки
1	2	3	4	5
Начало	Часто после острого панкреатита	Незаметное	С раннего возраста	В ряде случаев после острого энтерита, энтероколита
Преимущественный возраст больных	Средний, пожилой	Пожилой	Детский (чаще оканчивается летально в первые 5-10 лет жизни), реже встречается в пожилом и среднем возрасте	Средний, пожилой
1	2	3	4	5
Преимущественный пол	Несколько чаще женский	Мужской	Нехарактерен	Не характерен
Этиология и основные предполагаю-щие факторы	Алкоголизм, переедание, приём жирной и острой пищи, приступы желчнокаменной болезни	Этиология неизвестна, нередко возникает на фоне хронического панкреатита. Имеют значение известные факторы риска заболевания раком	Генетический дефект ферментных систем секреторных клеток экзокринных желёз	Систематические нарушения диеты
Боли	Тупые, редко-сильные, локализуются в эпигастральной области и левом подреберье, нередко опоясывающие, в более поздних стадиях сильные, мучительные	Разнообразны по характеру	нехарактерны	Мало характерны, если наблюдаются-локализуются преимущественно в мезогастральной области, чаще спастического характера, умеренной интенсивности, нередко после еды, перед и непосредственно после дефекации
Аппетит	Снижен	Снижен в ряде случаев извращён (отвращение к мясу)	Нередко повышен	Снижен
Часто встречаю-щиеся сопутствую-щие заболевания др. органов	Желчнокаменная болезнь, холангит, в ряде случаев алкогольный гепатоз, алкогольная кардиомиопатия	В ряде случаев хронические воспалительные поражения др. отделов пищеварительного тракта	Хронич. пневмония, бронхоэктатическая болезнь	Хрон. колит, хрон. гипосекреторный гастрит и др. заболевания органов пищеварения
Желтуха	Встречаются редко (подпеченочная, механическая), нередко выраженная	При поражении головки полжелудочной железы характерна (механическая, выраженная)	Отсутствует	При сочетании с холангитом, гепатитом
Содержание панкреатичес-ких ферментов	Снижено	Нормальное или сниженное	Снижено	Нормальное или несколько снижено
Изменения СОЭ	Норм. или умеренное ускорение	Прогрессирующее ускорение	Мало характерны	Нормальное или умеренное ускоренное
Динамика массы тела	Часто-постепенное, сниженное	Быстрое похудание вплоть до кахексии	Постепенное снижение	Постепенное снижение
Результаты УЗИ, КТ, ЭРПХГ, радионукли-дного сканирования	Преимущественно диффузные изменения (выявляются очаги при наличии кист, участков бывших некрозов вследствие обострённых процессов в прошлом)	Как правило выявляется очаг (опухоль)	Диффузные изменения, нередко признаки фиброза со множественными мелкими кистами	Изменения нехарактерны, иногда по типу вторичного (сопутствующего) панкреатита
Углеводный обмен	Может нарушаться	Может нарушаться	Не нарушен	Не нарушен
1	2	3	4	5
Содержание натрия и хлора в поте	Нормальное	Нормальное	Резко повышенное	Нормальное
Течение	Без лечения чаще медленно прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения	Быстро прогрессирую-щее	Прогрессирующее	Без лечения чаще медленно прогрессирующее, с периодами ремиссии и обострения

3. Хронические гепатиты в практике участкового терапевта. Классификация, варианты течения, клинические особенности. Клинико-лабораторные синдромы. Тактика ведения больных в условиях поликлиники. Лечение. Медико-социальная экспертиза. Профилактика.

В течение последних десятилетий в нашей республике сложилась ситуация, способствующая не только и не столько увеличению числа больных с патологией печени и желчевыводящих путей, сколько повышению тяжести течения этих заболеваний, учащению случаев осложненных и инкурабельных форм. С одной стороны, это объясняется экологической обстановкой, высоким уровнем алкоголизации населения, распространением наркомании и эпидемическим неблагополучием по вирусному гепатиту. С другой стороны, прогрессирование патологического процесса связано с неадекватной тактикой и объемом проведения лечебно-профилактических мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи пациентам.

Термином «хронический гепатит»(ХГ) обозначают воспалительный процесс печени, продолжающийся более 6 месяцев. Понятию же«цирроз печени»соответствует хроническое диффузное поражение печени с тотальным или узловым разрастанием в ней соединительной ткани, глубокой перестройкой ее структуры с симптомами функциональной недостаточности печени и вовлечением в патологический процесс ряда органов и систем.

Как видно из представленных определений, ХГ и цирроз печени можно рассматривать как последовательные звенья единого патологического процесса. Отсюда обосновано признание единства их этиологии и патогенеза.

Вместе с тем, цирроз печени нельзя рассматривать только как конечную стадию ХГ. Он может сформироваться в результате повреждения печени в разгар заболевания острым вирусным гепатитом или явиться его непосредственным продолжением.

Развитие цирроза печени может быть связано с острыми токсическими и токсико-аллергическими воздействиями на печень, приводящими к выраженной дистрофии и массивному некрозу печеночных клеток – гепатоцитов.

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что далеко не всякий ХГ переходит в стадию цирроза.

В развитии рассматриваемых заболеваний признана ведущая роль перенесенного острого вирусного гепатита. По данным литературы, вирусная инфекция является причиной заболевания не менее 50% больных ХГ. В развитии же цирроза печени вирус гепатита оказывается определяющим фактором еще чаще.

Другой причиной ХГ и цирроза печени обоснованно рассматривается алкогольная интоксикация. Имеются данные, что не менее, чем у половины всех больных с этим видом патологии нашей планеты, заболевание связано со злоупотреблением алкоголя.

Получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что алкоголь оказывает и непосредственное токсическое влияние на ткань печени, вызывая развитие не только дистрофии печеночных клеток, но воспалительные явления и некроз клеточных структур.

При частых повторных алкогольных воздействиях, наблюдаемых при хроническом алкоголизме, патологический процесс может прогрессировать вплоть до развития цирроза печени.

К числу причин тяжелого поражения печени относятся разнообразные токсические и токсико-аллергические воздействия. Повреждающими печень токсическими веществами являются хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, нитросоединения бензола, яды растительного происхождения, некоторые металлы и металлоиды (свинец, ртуть, мышьяк, фосфор и др.), попадание которых в организм приводит к прямому действию яда на печеночные клетки и к нарушению обменных процессов в ней.

Непосредственное токсическое действие на печень оказывают и некоторые лекарственные препараты. Токсико-аллергические поражения печени отличаются от токсических наличием выраженного аллергического компонента в механизме повреждения органа. В настоящее время называют более 100 медикаментов, способных вызывать у предрасположенных лиц повреждение печени, что должно быть убедительным аргументом против самолечения при любых заболеваниях.

Причиной так называемых холестатических поражений печени наиболее часто является длительное нарушение проходимости желчевыводящих путей на почве желчекаменной болезни, рубцово-воспалительных или врожденных сужений общего желчного протока или фатерового соска. Иногда преобладающее значение в развитии патологического процесса приобретает хроническое, часто рецидивирующее воспаление желчных путей или слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Нередко имеет место сочетание механического препятствия току желчи и проникновение инфекции в желчные протоки.

Наиболее частой гепатологической патологией является вирусное поражение печени, в которых предусматриваются два важнейших фактора: вирусная репликация и иммунный ответ больного. В результате активной репликации вируса гепатита появляются вирусные антигены или вирусиндуцированные неоантигены на клеточной поверхности инфицированного гепатоцита, которые могут предстать как антигены мишени для эффекторных клеток. Влияние иммунного ответа на антигены вируса гепатита в ткани печени определяют исход инфекции и широкий спектр вирусных поражений печени: от бессимптомного носительства, острого вирусного гепатита, ХГ, цирроза печени до гепатоцеллюлярного рака.

При нормальной иммунной реакции происходит пролиферация иммунокомпетентных Т-лимфицитов, которые и «узнают» поверхностный антиген вируса гепатита, внедрившийся в мембрану пораженного гепатоцита. При взаимодействии с антигеном лимфоциты продуцируют растворимый фактор, вызывающий деструкцию гепатоцита и содержащегося в нем вируса. Чрезмерная иммунная реакция приводит к развитию тяжелой формы поражения печени. В данном случае нарушения иммунной системы, в первую очередь, проявляются избыточным продуцированием цитотоксических факторов Т-лимфоцитами и гиперпродукцией антител В-лимфоцитами, совместное действие которых приводит к деструкции не столько гепатоцитов с содержащимися в них вирусными структурами, сколько неповрежденных клеток печени.

При несовершенной иммунной реакции Т-лимфоциты способны разрушать инфицированные гепатоциты, но не могут предотвращать инфицирование вирусом здоровых клеток. В зависимости от выраженности некроза гепатоцитов развивается ХГ с минимальной активностью или тяжелый ХГ.

При отсутствии реакции иммунной системы на появление вируса гепатита в организме человек становится носителем вируса.

Как правило, больные при обострении рассматриваемых заболеваний нуждаются в лечении в условиях стационара.

Вместе с тем возможны ситуации, когда весь комплекс лечебных мероприятий с успехом может быть проведен в амбулаторных условиях или на дому. К таким больным нередко относятся пациенты с ХГ, циррозом печени, когда имеется минимальная степень активности заболевания, а домашние условия и уход способны обеспечить выполнение всего объема предписанных назначений. При этом обязателен постельный режим. Он необходим больным для того момента, пока не наступит компенсация функции печени – до существенного уменьшения выраженности симпатоматики болезни, снижения уровня билирубина в сыворотке крови, нормализации активности ферментов и т.д. Известно, что через печень в положении лежа проходит значительно больше крови, чем в вертикальном положении больного, а это улучшает обменные процессы в ней и в тканях. Физическая нагрузка неблагоприятно влияет на болезнь и удлиняет ее течение. Постельный режим способствует восстановлению печеночных клеток.

Расширение режима двигательной активности у больных ХГ и циррозом печени должно происходить постепенно, с учетом индивидуальной переносимости физических нагрузок и динамики клинических и лабораторных показателей течения болезни. Момент начала физической реабилитации больных определяется лечащим врачом, а интенсивность ее динамики устанавливается специалистом по ЛФК. Не следует в этой связи забывать, что бесконтрольное увеличение интенсивности нагрузок, равно как и нарушение предписанного врачом режима, способно даже в условиях стационара перечеркнуть успехи проводимого лечения, создать условия не только для ухудшения состояния больного, но и для развития тяжелых осложнений болезни.

Вторым важным направлением в ВЛ больных является диетотерапия, принцип которой при ХГ и циррозе печени заключается в назначении питания, богатого полноценными белками, углеводами и витаминами. Рекомендуются небольшие по объему, но частые приемы пищи. Высококалорийное питание защищает печень от поражений и ускоряет репарацию гепатоцитов.

Питание больных, как правило, должно быть не менее, чем 5-разовым. Суточный рацион должен содержать примерно 100 г белка, 80 г жира, 450-500 г углеводов, что составляет около 3200 ккал. Основным фоном является диета № 5, которая назначается в случае рецидива заболевания и в период ВЛ. Диету таким больным в фазе обострения заболевания и при наличии сопутствующей патологии желудка или кишечника назначают механически и химически щадящую. Следует иметь в виду, что лечебное питание при циррозе печени необходимо грамотно индивидуализировать в зависимости от клинических проявлений заболевания, степени активности процесса, характера расстройств функций печени. Особенно большое значение имеет обогащение питания пациентом белков при постнекротическом и портальном циррозе, когда нередко наблюдается снижение белково-синтетической функции печени. В зависимости от индивидуальных показаний количество пищевого белка может быть увеличено до 130 г и даже до 150 г в сутки за счет мяса, рыбы, творога, яичного белка, сыров, овсяных отваров и др.

Вместе с тем необходимо знать, что при циррозах печени с нарушением внутрипеченочного кровообращения (наличие портальной гипертензии, признаков печеночной недостаточности и др.) продукты расщепления белка в кишечнике всасываются, поступают в общий кровоток кровообращения и приводят к нарушениям со стороны ЦНС и к усилению печеночной недостаточности. Максимального ограничения количества вводимых с пищей белковых веществ требуют больные с развитием прекоматозного состояния.

После завершения ВЛ и достижения неактивного течения ХГ или цирроза печени, а также при отсутствии поражения других органов пищеварения, больных можно перевести на диетическое питание применительно к диете № 15. Однако, и в этих случаях необходимо исключить алкоголь, жирные сорта мяса (сало, свинина, гусь, утка, баранина) и строго соблюдать режим питания.

Следует отметить, что до настоящего времени не решены вопросы этиопатогенетического лечения больных хроническими вирусными заболеваниями печени. Согласно мнению большинства исследователей антивирусная терапия должна:

— подавлять активность репликации вируса;

— уменьшать и контролировать некрозовоспалительные изменения в печени;

— предупреждать формирование цирроза и угрозы малигнизации.

В настоящее время альфа-интерферонтерапия является основным средством этиотропной терапии вирусных гепатитов, наиболее изученным и дающим клинически значимые результаты.

По современным представлениям, механизм противовирусного действия альфа-интерферона (альфа-ИФН) основан на синтезе внутриклеточных цАМФ-зависимых ферментов ― протеинкиназы и 2–5А-синтетазы в результате связывания ИФН со специфическим клеточным рецептором. Это вызывает активацию внутриклеточных рибонуклеаз, разрушающих вирусную транспортную РНК. ИФН также ингибирует процесс трансляции и сборки вирусов в процессе репликации. Кроме того, действуя как плейотропный цитокин, альфа-ИФН вызывает каскад иммуномодулирующих действий, направленных на экспрессию по поверхности инфицированных клеток антигенов НLА Т класса, усиление активности цитотоксических Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, макрофагов с деструкцией и лизисом инфицированных клеток.

Наиболее эффективные дозы интерферона и длительность терапии окончательно не определены. Мета-анализ различных режимов введения интерферона выявил наибольшую эффективность положительного ответа на проводимую терапию — 3 млн. МЕ интерферона 3 раза в неделю в течение 12 мес., для пациентов, нелеченных до этого интерфероном. Однако 38% больных резистентны к продолжительной интерферонотерапии.

Лечение больных с рецидивом после курса интерферонотерапии или не ответивших на него является трудной задачей. У части больных может быть эффективное увеличение дозы до 6 млн. МЕ 3 раза в неделю. В других случаях можно рекомендовать комбинированную терапию интерфероном и рибавирином. Рибавирин – циклический нуклеозид, аналог гуанозина, с широким спектром активности против РНК-и ДНК-вирусов. Он принимается в дозе 1000–1200 мг в сутки в два приема. Доза интерферона составляет 3 млн МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность курса 24 недели.

Приведенные программы антивирусной терапии объединяет одно негативное свойство — отсутствие индивидуализации в подборе доз препаратов, которое предопределяет низкую стойкую терапевтическую эффективность интерферонотерапии.

Существует метод комбинированной альфа- и гамма ИФН-терапии, направленный на коррекцию цитокинового дисбаланса, который является одним из основных звеньев хронических вирусных заболеваний печени.

Индивидуализация метода основывается на температурной реакции на вводимый препарат, позволяющий выявить дефектность системы мононуклеарных фагоцитов и их рецепторов. Ежедневный подбор доз ИФН с целью получения пирогенного эффекта усиливает продуцирование противовоспалительных цитокинов (IL–1, IL–6, НNF–α) и белков острофазового ответа с запуском цитокинового каскада, подобно профилю цитокиновой активности саморазрешившегося вирусного гепатита. Эффекторная фаза иммунного ответа (оценивается по мониторингу трансаминаз) не зависит от лихорадки, что позволяет снизить дозу альфа-и гамма-ИФН. Лечение проводится до нормализации трансаминаз сыворотки крови. В целом курс рассчитан на 14–16 дней.

Большинство ведущих гепатологов страны и зарубежья в метаболической и коферментной (симптоматической) терапии видят важное звено фармакотерапии не только обострения заболевания, но, в первую очередь, восстановительного лечения.

В комплексной терапии хронических заболеваний печени любой этиологии целесообразно применение метаболических, коферментных, мембранстабилизирующих лекарственных средств, что положительно влияет на функциональное состояние гепатоцитов. Особенно заметно положительное влияние гепатопротективной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе МР больных после обострения гепатологических заболеваний.

Краткая характеристика и особенности применения в гепатологии основных лекарственных гепатопротективных средств:

Витамин Е активно угнетает процессы перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза гепатоцитов. В результате включения витамина Е в лечебный комплекс быстрее восстанавливается функциональное состояние печени, купируется воспаление паренхимы. Витамин Е назначается в капсулах 2–3 раза в день в течение 1–2 месяцев.

Пиридоксальфосфат — кофермент витамина В₆, участвует в декарбоксилировании аминокислот, триптофана, метионина, улучшает липидный обмен. Назначается внутрь по 0,01-0,04 г 3 раза в день после еды или внутримышечно по 0,01 г 1-3 раза в день. Продолжительность лечения 20–30 дней.

Кокарбоксилаза— кофермент витамина В₁, участвует в декарбоксилировании альфа-кетокислот. Вводится внутримышечно по 0,05 г 1 раз в день в течение 20 дней.

Липоевая кислота— регулирует липидный, углеводный обмены, уменьшает жировую инфильтрацию печени, улучшает ее функцию. Назначается внутрь по 0,025–0,05 г 3 раза в день после еды в течение 20–30 дней, внутримышечно вводится пл 2–4 мл в день.

Фосфаден (аденозинмонофосфат, аденил) — фрагмент АТФ, улучшает окислительно-восстановительные процессы в печени, принимается внутрь по 0,025–0,05 3 раза в день в течение 25–30 дней.

Рибоксин (инозин, инозин-Е) — предшественник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ферментов цикла Кребса. Применяется внутрь по 2 таблетки по 0,2 г 3 раза в день в течение месяца или вводится внутривенно по 10 мл 2% раствора 1–2 раза в день в течение 10–12 дней.

Эссенциале — комплексный препарат в капсулах, содержит фосфолипиды, линолевую кислоту, витамины В₁, В₆, В₁₂, Е, РР, натрия пантотенат. Стабилизирует мембраны гепатоцитов, подавляет перекисное окисление липидов, значительно улучшает функциональную способность печени. Принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза в день, в течение 1–2 месяцев. Выпускается также в ампулах по 5 и10 мл (в ампулах не содержится витамин Е). Вводится внутривенно по 5–10 мл на собственной крови больного или 5% глюкозе.

Легалон (синонимы: силимарин, карсил и др.) — флавоноидное вещество, действующим началом которого является силимарин, обладающий стабилизирующим влиянием на мембраны печеночной клетки и повышающий в связи с этим устойчивость гепатоцитов и их клеточных органелл к патологическим воздействиям (вирусы, алкоголь, медикаменты, иммунные комплексы и др.). Оказывает благоприятное влияние на детоксицирующую, метаболическую функцию печени. Способствует повышению аппетита, улучшению пищеварения, общего состояния больного. Препарат оказывает как терапевтическое, так и профилактическое гепатозащитное действие. Показания: воспалительные, алкогольные и метаболические поражения печени. Назначают по 3 драже 3 раза в день в течение 2 мес., затем по 2 драже в течение 3 мес., далее — по 1 драже 3 раза в течение 1 года. Противопоказаний и побочных влияний не установлено.

Гепатофальк планта— комбинированный растительный препарат, содержащий экстракты лекарственных растений: расторопши пятнистой, чистотела большого и турнерика яванского.

Флавоноид силибинин,содержащийся в расторопше пятнистой, обладает гепатопротективным и антитоксическим действием. Он стабилизирует мембраны клеток печени, вступая с ними в биохимическое взаимодействие, что предотвращает потерю составных компоненов клетки, например, трансаминаз. Силибинин препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотоксичных веществ за счет способности блокировать соответствующие места связи токсинов или транспортные системы их поступления в гепатоцит. Силибинин, стимулируя РНК-полимеразу, увеличивает биосинтез структурных и функциональных белков и фосфолипидов и тем самым ускоряет регенерацию поврежденных гепатоцитов.

Алкалоид хелилидон,содержащийся в чистотеле, оказывает анальгезирующее, спазмолитическое (папавериноподобное) и желчегонное действие.

Куркумин— активное вещество курмерика оказывает желчегонное холеретическое и холекинетическое) действие, обладает противовоспалительным эффектом, снижает насыщенность желчи холестерином; обладает бактерицидной и бактериостатической активностью в отношенииStaphylococcusaureus,Salmonellasрр., Мусоbacteriumtuberculosis.

В реабилитационной практике у больных, перенесших острый или обострение хронического гепатита, цирроза печени, гепатофальк планта назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 1–3 мес. Курс лечения можно повторить с интервалом 1–3 мес. Проведение лекарственной терапии в домашних условиях следует рассматривать как один из важных компонентов восстановительного лечения. Больной и ухаживающие за ним лица должны строго выполнять врачебные назначения и исключить возможности самолечения, так как многие лекарственные препараты особенно при заболеваниях печени, способны вызвать различного характера повреждения гепатоцита.

Существенное значение в предупреждении рецидива заболеваний имеют общий режим, правильная организация работы (по окончании курса лечения), соблюдение необходимой продолжительности сна, полноценность отдыха и другие важные социально-бытовые, профессиональные и прочие мероприятия.

Говоря о мерах вторичной профилактики хронического гепатита и циррозапечени,следует перечислить факторы риска обострения патологического процесса, которые могут создать самые реальные условия и предпосылки для неблагоприятного течения рассматриваемых заболеваний. К ним прежде всего относятся факторы внутренней среды больного организма (эндогенные факторы).Первую группуэтих факторов представляют различные инфекционные заболевания, возникновение которых в ослабленном организме больных ХГ или циррозом печени способны усилить повреждения печени и вызвать дестабилизацию основного процесса. К таким инфекционным заболеваниям относятся:инфекционный мононуклеоз, лептоспирозы, токсоплазмоз, псевдотуберкулез, эхинококкоз, ряд других заболеваний и, разумеется, вирусный гепатит, повторное заражение которым несет в себе большую опасность для больных. Вторую группу эндогенных факторов риска составляют различные заболевания внутренних органов, и прежде всего системы пищеварения, при которых печень больного испытывает существенные перегрузки, создаются неблагоприятные условия для ее деятельности (кислородная недостаточность крови, избыток токсических продуктов нарушенного обмена веществ, малокровие и др.). Аналогичным образом следует рассматривать наличие в организме хронических очагов гнойной инфекции и их влияние на печень. В связи с этим регулярно должны осуществляться осмотры стоматологом, отоларингологом, гинекологом, дерматологом и другими специалистами.

Среди факторов обострений ХГ и цирроза печени, воздействующих на организм больного извне (экзогенные факторы), наиболее важное значение придается физическим и эмоциональным нагрузкам, употреблению алкоголя, погрешностям в диете (прием жирной, острой, грубой пищи, витаминная недостаточность и др.), нарушениям водного и солевого режимов, действию неблагоприятных климатических факторов.

Особое место в предупреждении рецидивов заболеваний печени должны занимать мероприятия по охране и оздоровлению условий труда в промышленности и сельском хозяйстве. Больным с ХГ и циррозом печени противопоказана работа с химическими веществами, которые, попадая внутрь, повреждают печень (технические агрессивные жидкости, гербициды, инсектициды, пестициды и многие др.). Поэтому на основании решения МРЭК эти больные должны быть переведены на работу, не связанную с тяжелым физическим трудом и исключающую контакты с вредными химическими веществами. Осмотр врачом больных ХГ с минимальной активностью поражения желчных путей осуществляется один раз в год с обязательным клиническим анализом крови, мочи на желчные пигменты, биохимическим исследованием сыворотки крови на ферменты, холестерин, билирубин.

При маловыраженной активности процесса и при отсутствии признаков прогрессирования заболевания по рекомендации терапевта лечение производится в амбулаторных условиях.

При ХГ с поражением желчных путей осмотр больных осуществляется каждые 6 месяцев с обязательными лабораторными исследованиями, приведенными выше, дуоденальным зондированием и холецистографией. При отсутствии прогрессирования заболевания осуществляется фоновая терапия в течение 3 месяцев, включающая соблюдение режима труда, отдыха и питания (диета № 5), а также желчегонные средства и тюбажи (1 раз в неделю).

При хроническом активном гепатите и циррозе печени (все клинические формы) больные подлежат плановому осмотру терапевтом или гастроэнтерологом 4 раза в год. Наряду с клинико-лабораторными исследованиями по показаниям (но не реже одного раза в год) осуществляются ультразвуковое исследование и сканирование печени. Наряду с соблюдением режима и диетического питания (диета № 5) постоянно проводится фоновая терапия. При выраженной активности процесса и при появлении признаков его прогрессирования указанные больные должны проходить лечение в стационаре.

Санаторно-курортное лечение

Важное значение в комплексе мероприятий по профилактике неблагоприятногого течения хронических заболеваний печени уделяется санаторно-курортному лечению. При направлении на санаторно-курортное лечение не должно быть признаков активности патологического процесса и наличия обострений заболевания за последние годы.

Не подлежат санаторно-курортному лечению больные всеми клиническими фирмами цирроза печени при наличии у них асцита и желтухи.

Санаторно-курортное лечение обладает комплексным действием и включает щадящий режим, ЛГ, лечебное питание, воздействие климатических факторов. Центральное место занимает при этом питьевой курс минеральной воды сложного химического состава. Минеральные воды усиливают выработку желчи клетками печени, улучшают состав желчи, делают ее более жидкой, нормализуют углеводный и белковый обмены в печени и повышают ее защитную функцию. В комплексе санаторно-курортного лечения используют водолечение (ванны, души), которое уменьшает выраженность астеновегетативного синдрома, стимулирует восстановление обменных процессов в организме, улучшает кровоснабжение печени.

Некоторые факторы санаторно-курортного лечения могут быть с успехом использованы и в домашних условиях при проведении плановых лечебно-профилактических мероприятий. В первую очередь это касается применения лечебных минеральных вод. Используют минеральные воды малой и средней минерализации различного химического состава, но предпочтительнее содержащие гидрокарбонаты, сульфаты, хлор и магний. Воду пьют в теплом или горячем виде (температура 40, 42, 44⁰С) 3 раза в день за 30, 60 или 90 мин до еды (в зависимости от исходного состояния секреторной функции желудка и характера моторно-эвакуаторных расстройств системы желчевыделения). Доза обычно составляет 150–200–250 мл.

Ухудшение самочувствия больных ХГ и циррозом печени, появление новых жалоб должны явиться основанием для немедленного обращения к врачу для предотвращения тяжелого рецидива и прогрессирования заболевания.

МСЭ при циррозах печени и ХГ зависит от клинической формы, характера течения заболевания, выраженности нарушений функций печени, тяжести портальной гипертензии и социальных факторов.

ВН при циррозе печени определяетя в активной фазе заболевания или при декомпенсации портальной гипертензии, а сроки зависят от формы цирроза, выраженности функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии.

При нерезко выраженных проявлениях обострения заболевания устанавливаются сроки ВН не менее 4-х недель, а в случае тяжелой клинической картины обострения сроки ВН могут удлиняться до 1,5 мес.

В стадии сформировавшегося цирроза печени, если печеночная недостаточность и портальная гипертензия выражены умеренно, в большинстве случаев устанавливается IIIгруппа инвалидности. Если признаки портальной гипертензии нарастают, нарушения функции печени становятся значительно выраженными, больные признаются инвалидамиIIгруппы, в конечной стадии цирроза устанавливаетсяIгруппа инвалидности.

При хроническом гепатите ВН наступает в период обострения процесса и ее сроки зависят от тяжести и клинического варианта течения, так, в случае персистирующего гепатита — ВН не менее 2–3 недель, а при активном гепатите — не менее 25–30 дней.

МСЭ инвалидности проводится с учетом клинической формы гепатита, степени нарушения функции печени, характера течения, профессии и возраста больного.

Нарушений жизнедеятельности не отмечается при персистирующем гепатите. С профилактической целью таким больным противопоказана работа, связанная со значительными физическими нагрузками, вынужденным положением тела, контактом с гепатотропными ядами и др.

При активном гепатите, рецидивирующем течении наблюдается снижение жизнедеятельности больного вследствие выраженного ограничения участия в трудовой деятельности: противопоказана работа с умеренными физическими нагрузками, на конвейере, в условиях высокой и низкой температур, с большим объемом производственной деятельности. Если трудоустройство влечет снижение квалификации и потерю профессии, то устанавливается III группа инвалидности. Более частые и продолжительные обострения ХГ с нестойкими ремиссиями, выраженными нарушениями функции печени — приводят ко II группе инвалидности.

4. Циррозы печени в практике участкового терапевта. Классификация. Клиника. Диагностика. Осложнения. Лечение в условиях поликлиники. Показания к госпитализации. Медико-социальная экспертиза. Диспансеризация. Профилактика.

Цирроз печени — хронические прогрессирующие заболевания, характеризующиеся поражением как паренхимы, так и стромы органа с дистро­фией печеночных клеток, узловой регенерацией печеночной ткани, развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени.

Этиология:

Циррозы печени могут быть следствием огромного числа факторов, вызывающих поражение гепатоцитов и некроз их, причем этот процесс может быть или постепенно прогрессирующим, или рецидивирующим.

В нашей стране ведущую роль в развитии этого заболевания играет вирусное поражение печени (особенно вирусный гепатит В), в исходе которого формируется цирроз печени (по различным статистическим данным — 17-70 % из общего числа больных циррозом печени).

Длительное время одной из ведущих причин возникновения циррозов печени считался хронический алкоголизм. В последнее время доказано, что наряду с хронической алкогольной интоксикацией в развитии этого заболевания большое значение имеет обычно сопутствующий фон недоста­точного питания или дефицит в пище белков, витаминов. Вместе с тем до­казано специфическое воздействие алкоголя на многие процессы обмена, происходящие в печени. В эксперименте на животных показано, что длительная алкогольная интоксикация, несмотря на полноценное питание, вызывает изменения некоторых ферментативных процессов и дистрофические изменения в гепатоцитах.

Алиментарный фактор — главным образом дефицит белков и витаминов (особенно б), Be и фолиевой кислоты) — является одной из частых причин цирроза печени в ряде стран с тропическим и субтропическим климатом. В ряде случаев нарушение питания имеет эндогенное происхождение, связанное с расстройством всасывания белков и витаминов в желудочно-кишечном тракте. В странах с тропическим климатом цирроз нередко возникает на фоне хронических паразитарных и гельминтозных поражений печени.

Токсический цирроз печени может возникнуть при повторных и длительных воздействиях гепатотоксических веществ, при отравлении пищевыми ядами. К группе токсико-аллергических циррозов относят и поражения, связанные с повышенной чувствительностью к различным лекарствам, следствием чего является некроз печеночной клетки.

Билиарныи цирроз печени развивается вследствие обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков и их воспаления, что приводит к застою желчи (холестазу). Причиной холестаза часто являются хронический холангит, сопровождающийся деформацией и обструкцией внутри- и внепеченочных желчных протоков (так называемый первичный билиарный цирроз), а также другие причины: сдавление (опухолью) или длительная закупорка крупных (внепеченочных) протоков желчным камнем, гельминтами и т. д. (вторичный билиарный цирроз). В ряде случаев при первичном билиарном циррозе наблюдаются дефекты желчеотделения, обусловленные нарушениями функции гепатоцитов.

Обменные и эндокринные факторы также могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.).

В некоторых случаях этиология цирроза печени является смешанной, заболевание возникает в результате одновременного воздействия на организм нескольких факторов. Этиологический фактор далеко не во всех случаях определяет пути развития цирроза печени. Один и тот же повреждающий агент может привести к формированию различных морфологических вариантов цирроза, а различные этиологические факторы — к сходным морфологическим изменениям.

Наконец, сравнительно часто (у 20—30 % больных) причина цирроза печени остается невыясненной. Однако у этой группы больных возможен перенесенный в прошлом вирусный гепатит, протекающий в стертой, безжелтушной форме.

Долгое время к циррозам печени относили ее поражения, возникающие при нарушении оттока крови по печеночным венам (при сердечном венозном застое, тромбофлебите печеночных вен и др.). В этих случаях также наблюдается развитие соединительной ткани в печени и увеличение ее размеров. Однако при этом обычно отсутствует узловая регенерация печеночной паренхимы, поэтому такие поражения этого органа обозначают как «псевдоцирроз» или «фиброз печени».

Патогенез:

Происхождение заболевания во многих случаях связано с длительным непосредственным действием этиологического фактора (вирус, интоксикация и т. д.) на печень, нарушениями кровообращения в ней. Развитие соединительной ткани в виде тяжей и рубцов, которые изменяют нормальную архитектонику печени, ведет к сдавлению ее сосудов, нарушению нормального кровоснабжения печеночных клеток; гипоксия же способствует дальнейшим нарушениям нормального протекания окислительно-восстановительных ферментных реакций в печеночной ткани, усиливает дистрофические изменения и, способствуя прогрессированию процесса, создает порочный круг. Продукты некробиотического распада гепатоцитов способствуют регенераторным процессам, а также развитию воспалительной реакции. В прогрессировании циррозов вирусной этиологии, по-видимому, большое значение имеет перси-стирование вируса гепатита в организме больного.

Одновременно со сдавлением печеночных сосудов узелками регенерирующей печеночной паренхимы и соединительнотканными тяжами увеличивается число анастомозов между разветвлениями воротной и печеночной вен, а также печеночной артерией, облегчающих местное внутрипече-ночное кровообращение. Вместе с тем кровь по этим анастомозам идет в обход сохранившейся печеночной паренхимы, что резко ухудшает ее кровоснабжение и может приводить к новым ишемическим некрозам, вторичным коллапсам, т. е. к прогрессированию цирроза.

В прогрессировании хронических заболевании-печени и развитии цирроза имеют значение также иммунные нарушения, проявляющиеся в приобретении некоторыми измененными белками гепатоцитов антигенных свойств и последующей выработке к ним аутоантител. Комплексы антиген — антитело, фиксируясь на гепатоцитах, вызывают их дальнейшее поражение.

Классификация циррозов печени представляет сложную проблему. Раньше использовалась классификация, принятая Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в 1956 г., согласно которой выделялись циррозы портальные, постнекротические, билиарные и смешанные. В дальнейшем Всемирной ассоциацией по изучению заболеваний печени (г. Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомендовано использовать классификацию, основанную на этиологическом и морфологическом принципах; она и легла в основу классификаций.

A. По этиологии различают циррозы:

а) вследствие вирусного поражения печени;

б) вследствие недостаточности питания;

в) вследствие хронического алкоголизма;

г) холестатические;

д) как исход токсических или токсико-аллергических гепатитов;

е) конституционно-семейные циррозы;

ж) вследствие хронических инфильтраций печени некоторыми веществами с последующей воспалительной реакцией (гемохроматоз, болезнь Коновалова—Вильсона);

з) циррозы, развивающиеся на фоне хронических инфекций (туберкулез, сифилис, бруцеллез), и циррозы прочей этиологии, в том числе возникающие вследствие невыясненных причин (криптогенные).

Б. По морфологическим и отчасти клиническим признакам выделяют микронодулярный, или мелкоузловой, цирроз (в основном соответствует портальному циррозу прежних классификаций), макронодулярный, или крупноузловой, цирроз (по многим признакам соответствует постнекротическому циррозу), смешанный и, наконец, билиарный (первичный и вто­ричный) циррозы печени.

B. По активности процесса различают циррозы: а) активные, прогрессирующие, и б) неактивные.

Г. По степени функциональных нарушений различают циррозы: а) компенсированные, б) некомпенсированные.

Клиническая картина:

Клиника зависит от вида цирроза, стадии болезни (компенсированная или декомпенсированная) и степени активности патологического процесса в печени.

Основными клиническими признаками цирроза печени, позволяющими отличить его от гепатитов и других поражений этого органа, являются: 1) наличие увеличенной плотной печени и селезенки (в далеко зашедших случаях размеры печени могут быть уменьшены), 2) асцит и другие признаки портальной гипертензии и 3) так называемые печеночные стигмы, особенно кожные печеночные «звездочки» (телеангиэктазии).

При различных вариантах цирроза боли возникают в области печени, в подложечной области или по всему животу, имеют тупой ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Причиной болей обычно являются увеличение печени и растяжение капсулы, появление очагов некроза, близко расположенных к капсуле, и реактивное вовлечение в процесс близко расположенных участков печеночной капсулы.

При циррозах печени обычны диспепсические явления в виде снижения аппетита до полной анорексии (чаще при алкогольном циррозе), тяжести в подложечной области после еды, подташнивания, метеоризма и расстройства стула (особенно понос после приема жирной пищи), редко — выраженной тошноты и рвоты, что обусловлено главным образом нарушением секреции желчи и сопутствующей дискинезией желчных путей или алкогольным гастроэнтеритом. Выраженный метеоризм иногда сопровождается дистензионными болями в животе, обычно кратковременными при­ступами. Частыми жалобами больных циррозом печени являются снижение трудоспособности, общая слабость, быстрая утомляемость и бессонница.

Циррозы печени, особенно постнекротические и билиарные, часто сопровождаются субфебрильнои температурой тела. Лихорадка бывает в большинстве случаев неправильного, реже волнообразного типа. Некоторые авторы расценивают лихорадку как проявление прогрессирующего некроза гепатоцитов и активности процесса, с этих позиций повышение температуры тела может рассматриваться как неблагоприятный симптом. Повышение температуры может быть также следствием и восходящего холангита (при вторичном билиарном циррозе).

Похудание особенно характерно для больных циррозом печени с выраженной портальной гипертензией, причем оно достигает резкой степени при далеко зашедшей стадии заболевания. Внешний вид таких больных типичен: исхудавшее лицо с серым субиктеричным цветом кожи, с яркими губами и языком, эритемой скуловой области, тонкими конечностями и увеличенным животом (за счет асцита и увеличения печени и селезенки), с расширенными венами переднебоковых поверхностей грудной и брюшной стенки и отеками ног. Истощение связано с нарушениями пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, нарушением синтеза белка в пораженной печени.

Желтуха при постнекротическом и портальном циррозах может быть проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности, связанной с дистрофическими процессами и некрозами печеночных клеток. Раньше всего желтуха выявляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка. Затем окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, вся кожа. Желтуха обычно протекает с неполным обесцвечиванием кала и присутствием желчи в дуоденальном содержимом, нередко сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. В этих случаях осмотр может выявить множественные следы расчесов на коже конечностей, живота, поясницы, в подмышечных областях и между пальцами; расчесы могут подвергаться инфицированию и нагноению.

При циррозе печени, возникшем в результате массивных некрозов печеночной паренхимы, в период обострения болезни желтуха приобретает особое прогностическое значение: она значительна в том случае, если процесс деструкции печеночных клеток превышает их способность к регенерации и служит показателем плохого прогноза. При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно нерезко выражена. При билиарном циррозе желтуха имеет черты механической, с бледным, но не полностью обесцвеченным калом и темной мочой. Она обычно более выражена, чем при других формах цирроза, и ее интенсивность определяется степенью обструкции желчных протоков. При длительном течении заболевания вследствие накопления в коже билирубина и перехода его в биливердин кожа больного приобретает зеленоватый оттенок. В ряде случаев при билиарном циррозе может наблюдаться буроватый оттенок кожи, обусловленный накоплением в ней меланина. При этой форме цирроза желтуху сопровождает мучительный кожный зуд, который в ряде случаев появляется очень рано и может существовать у больных первичным билиарным циррозом как единственный признак болезни в течение многих месяцев и даже лет.

При осмотре больного в большинстве случаев можно выявить печеночные признаки, некоторые из которых настолько характерны, что их отсутствие вставит под сомнение диагноз заболевания. К ним относятся:

а) сосудистые «звездочки» («паучки») — кожные артериовенозные анастомозы, наблюдающиеся у подавляющего большинства больных циррозом и в ряде случаев появляющиеся за несколько лет до выраженных симптомов этого заболевания. Они представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки. Размер их колеблется от булавочной головки до 0,5-1 см в диаметре. При давлении пальцем или стеклом на сосудистую «звездочку» она бледнеет вследствие оттекания крови, при прекращении давления наблюдается быстрое заполнение телеангиэктазии, происходящее из центра кнаружи. Наиболее часто сосудистые «звездочки» располагаются на коже верхней части туловища; на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки; очень редко они обнаруживаются на нижней половине туловища. Сосудистые «звездочки», расположенные в слизистой оболочке носа, часто являются источником носовых кровотечений (почти в 75 случаев, возникающих при этом заболевании). Иногда кожные сосудистые звездочки наблюдаются у беременных, очень редко одну или две звездочки можно обнаружить у совершенно здоровых людей. Предполагают, что появление сосудистых звездочек объясняется повышенным количеством циркулирующих в крови эстрогенов, не разрушающихся с должной скоростью в пораженной печени;

б) эритема ладоней (печеночные ладони) — разлитая ярко-красная диффузная окраска ладоней или ограниченная областями тенара и гипотенара ладони и подушечками пальцев; ладони обычно теплые. На стопах подобная эритема выявляется реже. Считают, что причиной эритемы являются множественные артериовенозные шунты, развивающиеся в коже при циррозах печени;

в) красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный печеночный, лакированный, малиновый язык выявляются у многих больных циррозом печени;

г) признаки гормональных расстройств. У мужчин возникают гинекомастия и другие женские половые признаки, что обусловлено нарушением обмена эстрогенов в связи с заболеванием печени и избыточным содержанием их в крови. На фоне длительно существующего цирроза печени нередко развивается импотенция и тестикулярная атрофия. У женщин часто наблюдаются нарушения менструального цикла (аменорея), нарушается детородная функция. Реже наблюдаются меноррагии, но они могут быть обусловлены не столько гормональными нарушениями, сколько свойственным циррозам печени геморрагическим диатезом. Иногда больной циррозом печени может выглядеть инфантильным, особенно если заболевание возникло в детстве или ранней юности;

д) ксантоматозные бляшки на коже: желтовато — коричневые бляшки, чаще располагающиеся на веках (ксантелазмы), иногда на ладонях, а также на груди, спине, коленях (ксантомы), наблюдаются у больных билиарным циррозом печени. Появление их связывают с повышением уровня липидов и холестерина в крови и местным внутрикожным отложением холестерина. Ксантоматоз не является строго специфическим симптомом, он наблюдается также при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением холестеринового обмена.

Увеличение печени обнаруживается у большинства больных сформировавшимся циррозом печени. Оно может быть равномерным или с преимущественным увеличением только правой или левой доли. Печень обычно плотная, безболезненная или слабоболезненная, с гладкой, реже — неровной поверхностью, с острым и твердым краем. В конечной стадии цирроза в большинстве случаев печень уменьшается в размерах и нередко ее не удается пальпировать.

Содружественное увеличение селезенки (гепатолиенальный синдром) наблюдается у большинства больных. Оно является очень важным признаком, подтверждающим этот диагноз, и позволяет нередко отличить цирроз от хронического гепатита и других заболеваний печени. Размеры селезенки могут быть различными: от незначительного увеличения до огромных, когда она занимает всю левую половину живота. Увеличение селезенки часто сопровождается усилением ее деятельности («гиперспленизм»), обусловленной повышением функции ретикулоэндотелиальной системы и проявляющейся анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией в результате торможения костномозгового кроветворения. В меньшей степени, чем при других формах заболевания, увеличение селезенки наблюдается при билиарном циррозе печени.

Портальная гипертония в большей или меньшей степени может наблюдаться при различных формах цирроза печени, но особенно она характерна для портального цирроза. Возникновение этого синдрома обусловлено ор­ганическим нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструкции венозного оттока узлами-регенератами и образованием соединительно-тканных перегородок с запустеванием большей части синусои-дов. Вследствие указанных причин создается препятствие оттоку крови из печени, значительно повышается портальное давление — до 400—600 мм вод. ст. (в норме не превышает 120—150 мм вод. ст.). В течение длительного времени нарушения портального кровообращения могут быть компенсированы развитием анастомозов. К важнейшим естественным портокавальным анастомозам относятся:

а) геморроидальные венные сплетения, через которые осуществляется сообщение между нижними брыжеечными венами и геморроидальными венами, впадающими в нижнюю полую вену. При портальной гипертонии развивается варикозное расширение вен геморроидального сплетения; разрыв или травматическое повреждение варикозных узлов нередко является причиной кровотечений из прямой кишки; б) в зоне пищеводно-желудочного сплетения — окольный путь из воротной вены через коронарную вену желудка в пищеводное сплетение и полунепарную вену в верхнюю полую вену. При выраженной портальной гипертонии в нижней части пищевода образуются значительные варикозные узлы, повреждение стенки которых может служить причиной профузного пищеводно-желудочного кровотечения в виде кровавой рвоты. Варикозное расширение вен пищевода можно определить при рентгенологическом исследовании пищевода и желудка с применением контраста (взвеси сульфата бария), а также при эзофагогастроскопии; в) в системе околопупочных вен, анастомозирующих с венами брюшной стенки, несущими кровь в верхнюю и нижнюю полые вены. При портальной гипертонии расширенные вены вокруг пупка (до 1 см в диаметре и более), расходясь > в разные стороны, образуют своеобразную картину, называемую головой медузы — caput Medusae.

Таким образом, варикозное расширение вен пищевода (и кардиального отдела желудка), геморроидальных вен, caput Medusae составляют триаду, характерную для портальной гипертонии. Четвертым, наиболее характерным признаком портальной гипертонии является асцит. Иногда асцит может быть первым проявлением портального цирроза, хотя чаще он появляется в выраженной стадии болезни. При других вариантах цирроза асцит также может возникнуть, но лишь в поздней стадии болезни (чаще наблюдается при смешанном циррозе). Основное значение в развитии асцита имеет портальная гипертония. Кроме того, имеют значение характерная для циррозов гипоальбуминемия, ведущая к снижению онкотического давления плазмы, а также вторичный гиперальдостеронизм.

Геморрагический синдром встречается приблизительно у половины больных циррозом печени. Массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, а также геморроидальных узлов обусловлены повышенным давлением в этих венах, истончением их стенок или травмированием их. Они характерны для портального цирроза. Повторные носовые кровотечения могут быть одним из начальных признаков цирроза печени. Повторные кровотечения из носа, маточные кровотечения, кожные геморрагии обусловлены нарушениями свертываемости крови в результате нарушения участия печени в выработке некоторых факторов свертывания. Они появляются при выраженной декомпенсации цирроза. Последнее время обращают внимание на характерные для этого заболевания нарушения гемодинамики. При циррозе печени отмечены высокий сердечный выброс, повышенное пульсовое давление. Гемодинамические циркуляторные расстройства напоминают таковые при беременности и, как предполагают, обусловлены повышенным содержанием в крови эстрогенов, а возможно, и некоторых вазоактивных веществ, в меньшей, чем в норме, степени подвергающихся метаболизму в пораженной печени.

Лабораторные исследования крови обычно выявляют анемию, лейкопению, тромбоцитопению и повышение СОЭ. Особенно тяжелые гипохромные анемии наблюдаются после кровотечений. Анемия с умеренным макроцитозом может быть также следствием гиперспленизма. В редких случаях развивается мегалобластическая анемия вследствие дефицита витамина В12.

При мелкоузловом (портальном) и крупноузловом (постнекротическом) циррозах уровень билирубина сыворотки крови достигает значительной степени лишь в конечной стадии болезни. Обычно повышается содержание в крови конъюгированной фракции билирубина не только при увеличенной, но еще и при нормальной концентрации общего билирубина. В результате нарушения соединения билирубина в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой, а также усиленного внутриклеточного гемолиза в сыворотке крови повышается содержание и свободного билирубина. Особенно высокая степень гипербилирубинемии может наблюдаться при билиарном циррозе, при котором уровень билирубина может достигать 255-340 мкмоль/л (15—20 мг%), повышаясь преимущественно за счет связанного билирубина.

В моче обнаруживается в больших количествах уробилин, при выраженной желтухе — и билирубин. Количество стеркобилина в кале уменьшается.

О нарушении выделительной функции печени свидетельствует задержка в крови бромсульфалеина или вофавердина при внутривенном их введении, а также замедленное выделение этих веществ с желчью.

Поражение печеночных клеток проявляется изменениями белковых показателей: снижением концентрации сывороточных альбуминов и гиперглобулинемий, что приводит к снижению альбумин-глобулинового коэффициента. Особенно повышается концентрация -у-глобулинов, что связывается с пролиферацией клеток ретикулогистиоцитарной системы и развитием аутоиммунных процессов. В период ремиссии все эти изменения становятся менее выраженными. При билиарном циррозе содержание общего белка в крови не изменяется, но нередко повышается содержание у- и (3-глобулинов, а также липидов и холестерина в крови, особенно при вторичном билиарном циррозе. Диспротеинемия, возникающая при циррозах печени, особенно уменьшение содержания в сыворотке альбуминов, нарушает устойчивость коллоидов крови, что позволяет широко использовать в диагностике поражений печени разнообразные так называемые флоккуляционные (осадочные) пробы. Это пробы с сулемой (Таката—Ара, Гринсте-да и Гросса), с сульфатом цинка, кадмием, йодом, тимоловая, а также золо-токоллоидальная. В большей степени эти широко используемые (особенно тимоловая) пробы полезны, однако не для диагностики цирроза, так как наблюдаются и при других заболеваниях, протекающих с диспротеинемией, а для контроля за динамикой процесса. При обострении цирроза снижается активность холинэстеразы сыворотки, повышается активность сывороточных аминотрансфераз, при билиарном циррозе отмечается высокое содержание в сыворотке крови щелочной фосфатазы.

Проявлением нарушения функции печени при циррозе является снижение содержания в сыворотке крови протромбина и фибриногена, синтез которых осуществляется печеночными клетками; обычно увеличивается антитромбиновая активность плазмы, снижается ее общая коагулирующая активность. Изменение этих показателей свертывающей и противосверты-вающей систем крови отражает характерную для циррозов печени наклонность к геморрагическому диатезу.

В диагностически сложных случаях прибегают к лапароскопии и чрескожной биопсии печени. Эти инструментальные методы дают возможность обнаружить и характерные морфологические признаки каждого из вариантов цирроза печени. Сканирование печени позволяет определить ее размеры, состояние поглотительной функции печени, а также определить сопутствующее увеличение селезенки. Для диагностики цирроза широко используется эхография, также позволяющая определить размеры печени и селезенки, их структуру.

Рентгенологический метод исследования позволяет выявить расширение вен пищевода. У худощавых людей при метеоризме иногда во время рентгеноскопии можно увидеть тень увеличенной печени и селезенки.

Хотя при различных морфологических вариантах цирроза все из перечисленных симптомов могут быть в большей или меньшей степени выражены, однако в «чистых» случаях наблюдается преобладание определенных из них. Так, при микроузловом портальном циррозе печени в клинической картине заболевания в большей степени доминируют симптомы портальной гипертонии, признаки функциональной недостаточности печени развиваются лишь в самом позднем периоде болезни. Для макронудулярного (постнекротического) цирроза печени более характерны сравнительно рано возникающие признаки печеночной недостаточности. Наиболее выражена слабость, нередко наблюдаются явления геморрагического диатеза, значительные изменения определяются при биохимическом исследовании сыворотки крови (гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и т. д.). Печень обычно резко не увеличена или даже уменьшена в размерах. Для бил парного цирроза печени наиболее типичным симптомом при удовлетворительном общем состоянии больного является хроническая желтуха с выраженным кожным зудом, нередко с высокой температурой тела, иногда сопровождающейся ознобами. Повышено содержание щелочной фосфатазы в крови, холестерина. В отличие от других вариантов циррозов печени реже наблюдаются значительная спленомегалия, синдром портальной гипертонии, сосудистые «звездочки». Все эти изменения если и развиваются, то лишь в поздней стадии болезни.

Течение:

Циррозы печени обычно имеют тенденцию к прогрессированию. Однако в одних случаях прогрессирование болезни происходит быстро и на протяжении нескольких лет приводит больного к гибели — активный прогрессирующий процесс. Нередко он характеризуется чередованием периодов обострения (с большей выраженностью морфологических и биохимических изменений) и периодов ремиссий, когда самочувствие больного и многие клинические и лабораторные показатели значительно улучшаются. В других случаях отмечается и замедленное течение болезни (десятки лет) с нерезко выраженными признаками активности — неактивный цирроз. Ремиссии могут быть очень длительными годами, периоды обострения болезни четко не дифференцируются или возникают редко (после значительных нарушений в диете, на фоне тяжелых инфекционных заболеваний и ДР).

Различают также циррозы декомпенсированные и компенсированные. При компенсированном циррозе печени жалобы могут отсутствовать или он может протекать с незначительными симптомами и быть выявлен при случайном обследовании на основании увеличения печени и селезенки, наличия печеночных «знаков». Изменения лабораторных показателей также незначительны: отмечается гипергаммаглобулинемия, умеренное понижение поглотительной и экскреторной функций печени, повышение СОЭ.

Декомпенсация цирроза характеризуется резким снижением трудоспособности, общей слабостью, бессонницей, усилением диспепсических явлений, потерей массы тела, умеренной лихорадкой, появлением печеночного запаха изо рта. Появляется или усиливается желтуха, кожа может быть не только желтушна, но и пигментирована за счет повышенного отложения меланина. Спонтанно возникают кровоизлияния в коже и носовые кровотечения. Отмечается тенденция к снижению артериального давления. Быстро развивается асцит, которому предшествует выраженный метеоризм. Печень чаще или незначительно увеличена, с плотным краем, или резко сморщена и не пальпируется. Селезенка увеличена. Данные лабораторных исследований указывают на снижение функции печени: в сыворотке крови повышается содержание билирубина, снижается уровень альбуминов, значительно увеличивается количество у-, р-глобулинов, повышается активность аминотрансфераз, содержание холестерина снижается. Протромбиновое время замедленно. В моче определяются билирубин и повышенное количество уробилина.

Наиболее частыми осложнениями цирроза печени являются профузные кровотечения из варикозно расширенных вен кардиального отрезка пищевода и желудка, геморроидальные кровотечения (при циррозах, протекающих с портальной гипертонией). Желудочно-кишечные кровотечения в виде кровавой рвоты и мелены возникают в результате разрыва варикозных венных узлов нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Непосредственной причиной варикозных кровотечений является физическое напряжение или местное повреждение слизистой оболочки (например, грубой пищей). Предрасполагают к кровотечениям трофические изменения стенки расширенных сосудов и слизистой оболочки пищевода, высокое давление в венах, а также рефлюксэзофагит, сопутствующий варикозному расширению вен пищевода.

Возможно развитие рака печени (рак-цирроз), частота возникновения которого, по некоторым данным, приближается к 20 %, а также язв желудка, которые нередко сопутствуют циррозам печени.

Терминальный период болезни независимо от форм цирроза характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печеночных клеток с исходом в печеночную кому. Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома — две наиболее частые непосредственные причины смерти больных циррозом печени.

Прогноз:

При всех вариантах цирроза печени прогноз очень серьезный и определяется степенью морфологических изменений в печени, тенденцией заболевания к прогрессированию и отсутствием эффективных методов его лечения. Средняя продолжительность жизни больных — 3-6 лет, в редких случаях — до 10 лет и более. Устранение причин, способствующих прогрессированию заболевания и возникновению декомпенсации, таких как несоблюдение диеты, употребление алкоголя, излечение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта и др., несомненно, улучшает прогноз и увеличивает продолжительность жизни больного. При циррозе, протекающем с выраженной, портальной гипертонией, несомненно, положительное значение имеет оперативное лечение — наложение портокавальных анастомозов с целью создания в дополнительных путей оттока крови из воротной вены в систему полых вен и профилактики массивных пищеводожелудочных кровотечений — частой причины преждевременной смерти больных. Прогноз при билиарном циррозе 1 печени по сравнению с другими вариантами цирроза более благоприятный, длительность жизни больных от первых проявлений болезни достигает 6-10 лет и более. Смерть обычно наступает от печеночной недостаточности, часто сопровождающейся кровотечением. При вторичном билиарном циррозе прогноз во многом зависит от причин, вызвавших закупорку желчного пророка, и возможностей их устранения.

Диагноз и дифференциальная диагностика

Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины заболевания. Он подтверждается в первую очередь пункционной биопсией печени, данными эхографии, сканирования, компьютерной томографии, ангиографии и других методов исследования.

Цирроз печени отличают от хронического гепатита, дистрофии печени, очаговых ее поражений при хронических инфекциях, первичного или вторичного (метастатического) опухолевого поражения, вторичного поражения печени при синдроме Киари, гельминтных поражений печени (в первую очередь от эхинококкозов печени), застойной печени, фиброза печени, алейкемической формы лейкоза.

При жировой дистрофии (жировой гепатоз) печень обычно увеличена, но край ее не такой острый, как при циррозе. Увеличения селезенки обычно не наблюдается. При опухолевом поражении печени отмечается сравнительно быстрое нарастание симптомов (несколько месяцев— 1-1,5 года), желтуха приобретает черты преимущественно механической; печень постепенно увеличивается, нередко бугристая, с неровным краем, селезенка не увеличена. В случаях, когда рак печени возникает на фоне цирроза (рак-цирроз), диагноз становится более трудным. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют лапароскопия и пункционная биопсия, сканирование, эхография, компьютерная томография.

Лечение:

Лечение больных с различными формами циррозов печени в стадии компенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, калорийном, полноценном диетическом питании с достаточным содержанием в пище белка и витаминов, установлении четкого 4-5-разового питания в течение дня. Запрещаются алкогольные напитки. Необходимо также уделять внимание правильной организации режима труда.

В период декомпенсации лечение обязательно проводится в стационаре. Назначают диетотерапию, применяют кортикостероидные препараты (15-20 мг/сут. преднизолона или эквивалентные дозы триамцинолона), витамины. Кортикостероиды противопоказаны при циррозах печени, осложненных расширением вен пищевода, и при сочетании цирроза с пептическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюксэзофагитом. При асците назначают диету с ограничением соли и периодический прием мочегонных средств. С целью профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных с портальной гипертонией широко проводится хирургическое лечение — наложение дополнительных портокавальных анастомозов, способствующих снижению давления в воротной, а следовательно, и в пищеводных венах.

Возникновение острого пищеводного кровотечения при циррозе печени требует неотложной госпитализации больного в хирургический стационар и проведения экстренных мероприятий для остановки кровотечения (тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп, применение специального трехканального зонда типа Сенгстакена-Блэкмора с заполняющимся воздухом и сдавливающим вены баллоном, гемостатическая терапия). При неактивном циррозе с признаками печеночной недостаточности назначают препараты печени (сирепар по 2-3 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки, антианемин, камполон и др.). При активном циррозе эти препараты не назначают, так как они могут повысить сансибилизацию к печеночной ткани и способствовать еще большей активизации процесса. Хороший эффект дает длительный прием эссенциале (по 1-2 капсулы 3 раза в день). При тяжелой печеночной недостаточности лечение проводят как при печеночной коме.

При первичном билиарном циррозе печени применяют полноценную диету, богатую витаминами, особенно витаминами А, О и К. Некоторый эффект дают препараты липоевой кислоты, для уменьшения мучительного кожного зуда применяют холестирамин (полимер, связывающий желчные кислоты в кишечнике и предотвращающий их всасывание).

При вторичном билиариом циррозе предпринимают хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавления общего желчного протока, налаживания оттока желчи и исчезновения желтухи.

Профилактика:

Успех предупреждения циррозов печени в значительной степени определяется успешностью профилактических мероприятий против эпидемического и сывороточного гепатитов, исключением возможности токсического воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях, своевременным выявлением признаков лекарственного гепатита и отменой соответствующего препарата, а также эффективностью борьбы с алкоголизмом.

Для профилактики обострении циррозов печени и с целью уменьшения частоты и тяжести возникновения различных осложнений заболевания больные циррозом печени должны находиться на диспансерном учете у районного терапевта или гастроэнтеролога с систематическим (2-3 раза в год) обследованием и своевременным проведением (по показаниям) соответствующих лечебно-профилактических мероприятий, трудоустройством больного.