4. Хпн. Причины. Классификация. Диагностика. Показания к направлению на гемодиализ. Лечение хпн в условиях поликлиники. Медико-социальная экспертиза.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — клинический синдром, обусловленный необратимым, обычно прогрессирующим повреждением почки вследствие различных патологических состояний. При ХПН происходит постоянное повреждение ткани почки: нормальная ткань постепенно замещается рубцовой. Острая почечная недостаточность, в отличие от ХПН обратима, и архитектоника почки в этом случае обычно сохранена.

Ведущими проявлениями почечной недостаточности являются повышение концентрации креатинина и азота мочевины крови из-за падения скорости клубочковой фильтрации. Другие функции почки, например, синтез почечных гормонов, тоже, как правило, нарушены.

Различная степень почечной недостаточности сопровождаетсябольшим разнообразием симптомов и изменений лабораторных показателей.

С того момента, как в почке произошли значительные нарушения,можно ожидать, что спустя определенное время наступит прогрессирующее ухудшение функции почки. Оно может произойти на почве какого-либо текущего заболевания, например сахарного диабета, или же из-за повреждающего действия клубочковой гипертензии в интактных, нефронах. ХПН может приводить гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, кистозная болезнь почек. При прогрессировании почечной недостаточности скорость клубочковой фильтрации имеет тенденцию линейно уменьшаться со временем. Это эмпирическое наблюдение может быть использовано для заключения об изменениях в состоянии почек и для предсказания времени наступления терминальной стадии почечной недостаточности(т.е. когда станет необходимым лечение диализом). У больных показания для начала диализа появляются к моменту, когда креатинин плазмы крови достигает 10 мг%.

Распространенность (ХПН), по различным литературным данным, составляет от 50 до 250 человек на 1 млн. населения в год. По данным Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации, активную терапию ХПН (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию почки) получают в странах Западной Европы 500-600 пациентов, а в США и Японии 1000-1200 больных на млн. населения в год. По усредненным данным, десятилетняя вероятность выживания пациентов с ХПН на активной терапии превышает 50%, без учета больных сахарным диабетом. Учитывая продолжительность жизни больных, длительное сохранение трудоспособности и стоимость гемодиализа, к чисто медицинским проблемам лечения пациентов с ХПН добавляются социальные.

В Санкт-Петербург уже более 25 лет используется, на наш взгляд, наиболее удачная классификация ХПН, впервые предложенная СИ. Рябовым и Б.Б. Бондаренко в 1975 году и получившая дальнейшее развитие в последующие годы.

Классификация хронической почечной недостаточности

Стадия ХПН	Фаза	Уровень креатинина (ммоль/л)	Клубочковая фильтрация (в % от должной)	Форма
I (латентная)	А Б	Норма До 0,18	Норма До 0,5
II (азотемическая)	А Б	0,18-0,45 0,45-0,7	20-50 10-20	Обратимая Стабильная
III (уремическая)	А Б	0,7-1,25 Выше 1,25	5-10 Ниже 5	Прогрессирующая

ХПН подразделяется, на три стадии, характеризующие как доазотемическое, так и последующее течение заболевания. Использование классификации ХПН позволяет также четко определять этапность и способы лечения. Если в I стадии требуется только симптоматическая терапия, направленная на профилактику и лечение обострений основного заболевания, то во II стадии следует применять низкобелковую диету с возможным присоединением, энтеросорбции. Во ПБ стадии ХПН. требуется решить вопрос о возможности активной терапии почечной недостаточности, а при положительном решении — выбор метода лечения и подготовку больного, т.е. формирование сосудистого доступа. Оптимальные сроки начала диализа — 1ГБ и III А ст. ХПН, поскольку прогноз пациентов, взятых на лечение в терминальной уремии, сомнителен по срокам гемодиализа, по возможности полноценной реабилитации и трансплантации почки. Следует отметить, что, по данным Б.Б. Бондаренко (1980), 50%-я вероятность выживания пациентов с хроническим гломерулонефритом во ПБ ст. ХПН составляет около 4 мес., а при ХПН III А ст. — около 2 мес.

Становится очевидным, что у подавляющего большинства больных (60-75%) заметно удлиняются сроки жизни при начале проведения активных методов лечения всего лишь на несколько месяцев раньше, при уровне креатинина крови и скорости клубочковой фильтрации, соответствующих II Б ст. ХПН.

Таким образом, переход пациента во ПА ст. ХПН требует лечения, направленного, во-первых, на уменьшение генерации «уремических токсинов», во-вторых, на увеличение их элиминации и, в-третьих, на защиту пациента от их действия. При этом, естественно, не следует забывать о патогенетическом и симптоматическом лечении основного заболевания. Уменьшение генерации «уремических токсинов» возможно в основном за счет грамотного назначения диеты с умеренным ограничением белка и фосфатов, хорошим балансом жидкости, электролитов и коррекцией ацидоза. Учитывая, что пациент на этой стадии, как правило, находится в удовлетворительном состоянии, уровень азотемии невысокий, и больной субкомпенсирован по водно-электролитному балансу. Методы активной терапии ХПН не применяются. Однако вполне оправданно назначение энтеросорбентов, при этом следует помнить об их неизбирательности действия и возможной сорбции медикаментов. Пациенты в этой стадии ХПН находятся в полиурии, но вполне допустимо добавление мочегонных препаратов. Защита больных от действия "уремических токсинов" сводится к симптоматической терапии, в первую очередь направленной на коррекцию гипертензии, анемии, проявлений сердечной недостаточности и т.д.

Наиболее часто встречающиеся клинические симптомы ХПН:

Нервная система:	Сердечно-сосудистая система:	Желудочно-кишечный тракт:	Система органов кроветворения	Костная система	Система органов дыхания
1	2	3	4	5	6
недомогание; укорочение времени, сосредоточенности; бессонница или сонливость; ухудшение памяти; тремор; головная боль; тягучая речь; раздражительность; ступор, кома; менингизм; полинейропатия; беспокойство ног; судороги; тики.	гипертензия; гиперлипидемия; атеросклероз; перикардит.	тошнота и рвота; жажда; анорексия; паротит; стоматит; гастрит; язвенные поражении; снижение веса.	анемия; кровоточивость.	остеодистрофия; задержка роста.	уремическое легкое; нефрогенный отек.
Мочеполовая система	Кожа	Общие симптомы	Потенциальные уремические токсины, накапливающиеся у пациентов с ХПН
			Низкомолекулярные вещества	Среднемолекулярные вещества	Гормоны:
7	8	9	10	11	12
гипогонадизм; импотенция; снижении либидо.	гиперпигментация; сухость кожи.	гипотермия; снижение иммунитета; уринозный запах изо рта; двигательная слабость; ацидоз; рак; "химический диабет".	мочевина; креатинин; гуанидины; фенолы; аммоний; бромин оксалаты; мочевая кислота.	полипептиды Ь2-микроглобулин; индолы; «средние молекулы»; алкалоиды; циклический АМФ; аминокислоты; миоинозитол; глюкокортикоиды; гликоли; лизоцим	паратгормон; натрийуретический фактор; глюкагон; гормон роста; гастрин; пролактин

Следует отметить, что в перечне нет таких веществ, как вода, натрий, калий, фосфаты, ионы водорода и т.д. При определенных условиях задержка этих веществ может значительно ухудшить состояние пациента, и они также могут рассматриваться как «потенциальные уремические токсины».