V. Основные вопросы обсуждаемые на практическом занятии

Мочеточник:

• Камень

• Новообразование

3. Мочевой пузырь:

• Рак

• Камень

• Травма

• Воспаление, например, цистит, туберкулез, шистосомоз

4. Предстательная железа:

• Доброкачественная гипертрофия предстательной железы

• Рак

5. Уретра:

• Травма

• Камень

• Уретрит

• Новообразование

6. Общие:

• Антикоагулянтная терапия

• Тромбоцитопения

• Гемофилия

• Серповидно-клеточная анемия

• Малярия

• Чрезмерная физическая нагрузка

7. Красная моча:

• Гемоглобинурия

• Миоглобинурия

• Острая рецидивирующая порфирия

• Свекла

• Александрийский лист

• Фенолфталеин

• Рифампицин

Анамнестически наличие у больного болей в сочетании с гематурией указывает на воспалительный процесс.

Безболезненная гематурия, как правило, наблюдается у больных с опухолью или туберкулезом почки.

Тотальная гематурия (в течение всего процесса мочеиспускания) указывает на кровотечении из верхних отделов мочевыводящих или из мочевого пузыря.

Гематурия в начале мочеиспускания указывает на кровотечение из уретры или предстательной железы.

Терминальная гематурия в конце мочеиспускания указывает на кровотечение из мочевого пузыря и предстательной железы.

Необходимо выяснить наличие у родственников поликистозы почек, а также туберкулеза какого-либо органа. Возможно также выяснить пребывание за границей (шистосомоз).

Жалобы больного на боли в поясничной области указывает на заболевание почек, а наличие в анамнезе почечной колики на прохождение камня или сгустка по мочеточнику.

Боли в надлобковой области частое и болезненное мочеиспускание наблюдается при заболеваниях мочевого пузыря.

Заболевание предстательной железы у больного проявляется затруднением мочеиспускания, вялая струя мочи, никтурия.

Повреждение уретры обычно легко выявляется и, как правило, наблюдается у больных с переломами костей таза или после падения на острый предмет.

Следует расспросить больного получает ли он антикоагулянты, выяснить наличие в анамнезе нарушений гомеостаза, обратить внимание на наличие признаков серповидно-клеточной анемии или перенесенной ранее малярии, а также установить не выполнялась ли ему биопсия почки.

• Миоглобинурия наблюдается после перечисленных травм или ишемией мышц;

• Острая рецидивирующая порфирия встречается крайне редко и сопровождается болями в животе;

• При хранении мочи больного на свету она становится пурпурно-красной.

Мочевой синдром — сочетание протеинурии, не превышающей 3,5 г/сутки, эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии. Чаше наблюдаются те или иные комбинации этих компонентов (протеинурии с лейкоцитурией, протеинурии с эритроцитурией и цилиндрурией и др.), реже имеет место «изолированная» протеинурия или эритроцитурии, когда остальных признаков или нет, или они выражены незначительно.

Протеинурия. Следует помнить, что и у здоровых людей иногда обнаруживаются в моче следы белка, а суточная экскреция его при этом достигает 60 мг. После значительного мышечного и эмоционального напряжения, перегревания или переохлаждения, введения адреналина, длительной пальпации почек она может увеличиться в 2-3 раза, однако быстро (обычно через одни двое суток) возвращается к норме.

К физиологической можно отнести также ортостатическую (правильнее лордотическую) протеинурию, которая наблюдается в детском и юношеском возрасте при выраженном лордозе поясничного отдела позвоночного столба и обычно проходит к 20 годам. При этом белок в моче, собранной сразу после ночного сна, не обнаруживается; он появляется лишь через некоторое время после пребывания в положении стоя. Количество его в 58 % случаев не превышает 10 г/л и лишь в единичных случаях достигает 100 г/л. В моче преобладают альбумины (селективная протеинурия); эритроцитурия, цилиндрурия отсутствуют, функции почек не нарушены. Для подтверждения ортостатической протеинурия проводится ортостатическая проба. Ортостатическую протеинурию следует дифференцировать с латентной формой хронического гломерулонефрита (вариант с изолированным мочевым синдромом — ангипертензивная стадия, по классификации Л. А. Пырига) или пиелонефрита. В пользу последних свидетельствует сохранение протеинурии и после двадцатилетнего возраста и наличие, наряду с ней, хотя бы незначительной эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии. В затруднительных случаях прибегают к биопсии почки.

В случаях длительной, изолированной протеинурии без нарушения функций почек, без указаний как на заболевания их, так и на патологические процессы, ведущие к развитию вторичной нефропатии (диффузные болезни соединительной ткани, диабет, туберкулез, сифилис, лекарственная аллергия и др.), следует, прежде всего, думать о латентной форме первично-хронического гломерулонефрита (вариант с изолированным мочевым синдромом — ангипертензивная стадия) и реже — о первично-хроническом пиелонефрите. Изолированная протеинурия может быть начальным и в течение длительного времени единственным проявлением первичного амилоидоза и миеломной болезни. В последнем случае большое значение для диагноза имеет обнаружение в моче белка Бенс-Джонса и парапротеинов в сыворотке крови и в моче (методом электрофореза на крахмальном геле). В затруднительных случаях обычно решает вопрос пункция грудины.

Заболевания, при которых встречается эритроцитурия, можно разделить на следующие группы:

1. Заболевания мочевых путей: воспалительные (цистит, простатит, уретрит); камни мочевого пузыря и мочеточников; опухоли (доброкачественные и злокачественные); травматические повреждения.

2. Заболевания почек: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, пиелонефрит; нефропатия при диффузных болезнях соединительной ткани; туберкулез почек; папиллярный некроз; почечно-каменная болезнь; нефрокальциноз; «подагрическая» почка; гипернефрома; поликистоз; гидронефротическая трансформация: инфаркт почки; тромбоз печеночных вен, почечная венозная гипертензия; травма почки.

3. Другие заболевания: геморрагический диатез; лейкоз; эритремия и эритроцитоз; цирроз печени; скорбут; бактериальный эндокардит, сепсис, грипп, ангина, скарлатина и другие инфекционные заболевания; лекарственная гематурия (ацетилсалициловая кислота и салицилаты, гексаметилентетрамин, сульфаниламидные средства, антикоагулянты и др.); дисовариальная пурпура.

Иногда при самом тщательном клиническом исследовании причина эритроцитурии (или гематурии) остается неизвестной. В таких случаях говорят об «эссенциальной гематурии» (или эритроцитурии). Этот термин отображает недостаточность методов исследования, которыми мы в настоящее время располагаем.

Лейкоцитурия обычно является показателем инфекционного процесса в мочевых путях и почках (уретрит, цистит, пиелонефрит, туберкулез почек), особенно если она сочетается с бактериурией (свыше 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Однако может наблюдаться лейкоцитурия и неинфекционного генеза (острый гломерулонефрит, волчаночная нефропатия, нефротический синдром). В сомнительных случаях для подтверждения инфекционной природы лейкоцитурии показаны провокационные пробы с пирогенными веществами и особенно с преднизолоном.

Цилиндрурия обычно сочетается с протеинурией и эритроцитурией.

Трудности в дифференциальной диагностике мочевого синдрома возникают главным образом тогда, когда он является единственным проявлением патологического процесса.

Острый гломерулонефрит как причина мочевого синдрома требует уточнения главным образом в случаях его моносиндромного варианта, удельный вес которого в последние годы увеличился.

Мочевой синдром при остром гломерулонефрите характеризуется протеинурией, эритроцитурией, цилиндрурией, реже (в 1/3 случаев) — лейкоцитурией. При наличии связи между мочевым синдромом и перенесенным острым инфекционным заболеванием (ангиной, острым респираторным заболеванием, пневмонией, скарлатиной и т, д.), либо обострением процесса в очагах хронической инфекции (тонзиллита и т. п.) правильная интерпретация мочевого синдрома не представляет особых затруднений. Острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом (моносиндромный вариант) иногда приходится дифференцировать с латентным, острым первичным пиелонефритом, который также обычно возникает после острого инфекционного заболевания либо обострения процесса в очаге хронической инфекции.

Для острого первичного пиелонефрита характерна менее выраженная протеинурия (до 0,5 г/сут), преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией при количественном исследовании мочевого осадка, наличие эпителиальных, лейкоцитарных и зернистых цилиндров, нередко — бактериурия.

Если при моносиндромном варианте острого гломерулонефрита наблюдаются выраженная эритроцитурия и боль в поясничной области, следует исключить почечно­каменную болезнь, для которой характерны более интенсивная, обычно приступообразная боль, дизурия, положительный симптом Пастернапкого. При исследовании мочи определяется изменение реакции, наличие большого неклеточного осадка, превалирование эритроцитурии при очень незначительной протеинурии. Особенно большое значение имеют методы рентгенологического исследования (обзорный снимок либо томография почек, экскреторная урография и по показаниям — ретроградная пиелография), позволяющие в большинстве случаев выявить конкремент. Радиоиндикационное исследование, в частности ренография, может иметь диагностическое значение лишь в случаях нарушения оттока мочи из почек, при котором наступает изменение экскреторного сегмента ренографической кривой.

Если мочевой синдром возникает в связи с перенесенной инфекцией и характеризуется выраженной эритроцитурией, следует предположить уротберкулез и опухоль почки.

Для туберкулеза почки помимо указаний на внепочечный туберкулез в анамнезе характерно преобладание эритроцитурии и особенно лейкоцитурии при незначительной протеинурии. Необходимы посев мочи на специальные среды, биологические пробы на туберкулез, а также рентгенологическое исследование, с помощью которого обнаруживают изменения формы и размеров пораженной почки, ее полостных отделов, а также очаги деструкции. Дифференциально-диагностические возможности радиоиндикационных методов, в частности сканографии, также должны быть использованы, .

Опухоль почки может быть исключена на основании проведенных рент-геноконтрастных исследований, включая селективную почечную артериографию, а также сканографию почек, позволяющих обнаружить опухоль небольших размеров. Меньшее диагностическое значение имеет наличие ферментурии, увеличение СОЭ, иногда повышение уровня гемоглобина и эритроцитов в периферической крови.

После интеркуррентной инфекции впервые может проявиться мочевой синдром как протеинурическая стадия амилоидоза почек. Особенностью мочевого синдрома при амилоидозе почек является сочетание протеинурии со скудным осадком мочи («пустой» осадок). Повышение эритроцитурии либо появление гематурии наблюдается при тромбозе вен почек, который не всегда сопровождается болью.

Об амилоидозе также свидетельствует наличие заболеваний, которые его обусловливают (туберкулеза, бронхоэктатической болезни, остеомиелита и т. д.). Однако необходимо учитывать возможность стертого течения последних, в частности бронхоэктатической болезни. С целью дифференциальной диагностики следует проводить пробы на амилоидоз (с метиленовым синим, конгоротом, синью Эванса), данные которых имеют значение лишь при положительных результатах, электрофоретическое исследование белков плазмы крови и мочи, биопсию края десны либо слизистой оболочки прямой кишки, подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и почки.

Хронический гломерулонефрит как причина, мочевого синдрома не представляет трудностей для правильной интерпретации при наличии в анамнезе указаний на перенесенный острый гломерулонефрит.

Значительные трудности возкикают при дифференциальной диагностике мочевого синдрома, обусловленного первично-хроническим гломерудонефритом. Изолированный мочевой синдром как стадия развития первично-хронического гломерулонефрита отмечен у 56 % больных. Стертость клинических проявлений определяет высокий процент его «случайного» выявления (60—81%).

Мочевой синдром при первично-хроническом гломерулонефрите чаще характеризуется небольшой протеинурией (до 1 г/сут), умеренной эритроцитурией (до 10 в поле зрения и до 10 млн/сут).

Обследование:

При обследовании больного выясняют наличие анемии, снижение массы тела, признаки хронической почечной недостаточности.

При пальпации живота можно выявить в брюшной полости опухолевидной образование, например гипернефрому, наполненный мочевой пузырь.

При пальцевом ректальном исследовании можно обнаружить увеличение предстательной железы с ровными контурами (доброкачественная гипертрофия предстательной железы) или плотную, неровную железу (рак). Проводя пальцем по ходу мочевыводящего канала, можно ощутить, например, камень или новообразование.

Необходимо провести исследование органов грудной полости для выявления, например, туберкулеза, метастаза при раке почки.

Врач должен выяснить у больного наличие локальных болей в костях, например, при раке предстательной железы или гипернефроме.

Общепринятые исследования:

Общий анализ крови:

Нв снижен при выраженной гематурии, злокачественном новообразовании. Нв повышен при полицетемии, которая наблюдается при гипернефроме. Лейкоциты повышены при воспалительном процессе. Снижение тромбоцитов свидетельствует о дискразии крови (нарушение гомеостаза). Повышенное СОЭ указывает на наличие злокачественного новообразования или туберкулез.

Микроскопическое исследование мочи:

Эритроциты позволяют исключить гемоглобинурию и наличие в рационе веществ, вызывающих окрашивание мочи.

Наличие лейкоцитов и микроорганизмов указывает на воспалительный процесс мочевыводящих путей. Проводится цитологическое исследование.

Мочевина и электролиты определяется при почечной недостаточности.

Проводится тромбоэластография при терапии антикоагулянтами, а также при нарушении гомеостаза.

Ro-скопия грудной клетки – можно определить метастазы, которые похожи на пушечное ядро; при гипернефроме; кроме того, исключается туберкулез.

Простая Ro-графия почек, мочеточника, мочевого пузыря позволяет диагностировать камни.

Специальные исследования:

1. Определение простат-специфического антигена (ПСА) при раке предстательной железы.

2. Проба на серповидные эритроциты при серповидно-клеточной анемии.

3. Внутривенная урография позволяет определить камень. Опухоль, туберкулез.

4. С целью дифференциации кисты и опухоли, а также наличие камней и непроходимости мочевыводящих путей проводят УЗИ.

5. Компьютерная томография при опухоли (подтверждение или степень распространения), наличие кисты, а также обтурационной уропатии.

6. Цистоскопия – воспаление, опухоль, камень.

7. Уретроскопия – опухоль, непроходимость.

8. Селективная ангиогрфия почек – аномалия сосудов, опухоль.

9. Биопсия почки позволяют определить гломерулонефрит, опухоль.

10. Биопсия предстательной железы необходимо для постановки диагноза: рак предстательной железы.

2. Хронический гломерулонефрит. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания к госпитализации. Лечение после выписки из стационара. Медико-социальная экспертиза. Критерии длительности временной нетрудоспособности. Профилактика. Диспансеризация.

Хронический гломерулонефрит ― наиболее частый вариант гломерулонефрита, он представляет собой хроническое иммуновоспалительное заболевание почек. Развивается хронический гломерулонефрит у 10–20% больных как исход острого. Выделяют следующие варианты хронического гломерулонефрита: латентный, нефротический, гипертензивный и смешанный. Может быть выделен также гематурический вариант латентного хронического гломерулонефрита.

Лечение:

Госпитальное лечение показано при обострении хронического гломерулонефрита, при его первичном выявлении, периодически ― 1 раз в год ― больным с гипертензивным синдромом, а также периодически для уточнения функциональной способности почек и ее коррекции.

Для лечения обострения хронического гломерулонефрита используют комплекс мероприятий, состоящий из режима, диеты, медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Режим определяют в зависимости от степени тяжести заболевания. При латентном хроническом гломерулонефрите с изолированным мочевым синдромом без признаков почечной недостаточности режим строится на основе рациона со среднефизиологическим содержанием белков, жиров и углеводов и исключением консервированных продуктов: острых приправ и алкогольных напитков. Больным с нефротическим синдромом и смешанной формой заболевания показана диета с повышенным содержанием белка (1,75―2 г на 1 кг массы тела). Количество поваренной соли ― от 2 до 8 г в сутки в зависимости от степени отеков и гипертензии.

Медикаментозную терапию используют только у небольшой части больных, применяя антибиотики при установленной этиологической роли инфекционного фактора и его идентификации. У большинства же больных применяют методы патогенетической и симптоматической терапии: иммунодепрессивная (глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез), прямые и непрямые антикоагулянты (гепарин, фенилин), антиагреганты (дипиридамол). Реже применяют нестероидные противовоспалительные средства (метиндол, бруфен), аминохинолины (делагил). Для лечения гипертензивного синдрома используют различные гипотензивные препараты, в том числе: β-адреноблокаторы, диуретики, периферические вазодилататоры, антагонисты кальция, а при стойкой АГ ― блокаторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.). Из группы диуретиков в нефрологической практике применяют гипотиазид, бринальдикс, фуросемид, верошпирон, а из числа гипотензивных препаратов центрального действия ― допегит, гемитон.

Из числа физиотерапевтических методов и средств при лечении хронического гломерулонефрита на госпитальном этапе при отсутствии почечной недостаточности могут быть использованы индуктотермия, ультразвук, амплипульстерапия. Физиотерапия направлена на предотвращение прогрессирования поражения клубочкового аппарата почек путем улучшения микроциркуляции, уменьшения внутрикапиллярного свертывания крови, снижения активности гуморального иммунитета. Кроме того, рекомендуют парафиновые и озокеритовые аппликации.

Для иммуномодулирующего воздействия применяют УВЧ-терапию с лобно-затылочным расположением конденсаторных пластин в олиготермической дозе до 20 ежедневных процедур по 5–15 мин, а также воздействие УВЧ на область почек.

Для ликвидации и уменьшения отеков целесообразны суховоздушные тепловые ванны: пребывание в тепловой камере при температуре 55–62°С при относительной влажности 20% в течение от 20 до 40–60 мин, 20–25 процедур через день.

Индуктотермию на область почек применяют по обычной методике. Ультразвук назначают на поясничную область интенсивностью 0,2–0,4 Вт/см² в импульсном режиме, по 3–5 мин на каждую сторону, ежедневно. На курс 10–15 процедур.

ЛФК ограничивается легкими общетонизирующими и дыхательными упражнениями, преследующими цель противодействовать гипокинезии.

Психотерапию проводят в виде бесед врача с возможным применением элементов аутотренинга с целью способствовать поддержанию мотивации к активной терапии и разумного оптимизма.

Диспансерно-поликлинический этап медицинской реабилитации (МР) больных хроническим гломерулонефритом предназначен для проведения динамического наблюдения и оздоровительных мероприятий как плановых, так и, при необходимости, экстренных. Больные хроническим гломерулонефритом зачисляются в третью группу диспансерного учета, они подлежат постоянному диспансерному наблюдению с вызовом на контрольное обследование 1 раз в квартал и с периодическими, по мере необходимости, консультациями терапевта-нефролога, отоларинголога, стоматолога. При каждом вызове-осмотре необходимы измерение АД, анализы крови, мочи, по показаниям ― биохимические исследования (уровень креатинина, мочевины крови, белков крови). Больным рекомендуют соблюдать индивидуальный режим труда и отдыха, избегать переохлаждений, соблюдать диету применительно к диетам № 7 или № 10. При азотемии показано ограничение белка, при нефротическом синдроме (отеки) ― увеличение белка выше физиологической нормы, ограничение жидкости, при гипертензивном синдроме ― ограничение поваренной соли. Необходимы выявление и санация очагов хронической инфекции. Медикаментозная терапия синдромно-патогенетического типа, начатая в стационаре, должна продолжаться и в поликлинических условиях (иммунодепрессанты, антиагреганты, гипотензивные и диуретические препараты).

Своевременное выявление обострения нефрита, присоединения интеркуррентного заболевания требует обязательного временного освобождения от работы или госпитализации. Это очень важно для сохранения и поддержания фазы ремиссии со стабильным уровнем функции почек, что по существу и представляет задачу МР больного, для достижения более быстрой адаптации больного к болезни, ликвидации чувства неуверенности в себе в связи с болезнью. МР как средство достижения социальной цели должна способствовать сохранению прежней профессии, разумеется, если условия труда не превышают адаптационных возможностей больного и исключают действие неблагоприятных факторов (повышенная влажность, низкие температуры, работа в ночные смены, возможность переохлаждений). Ограничение трудоспособности должно сочетаться с максимальным использованием профессионального опыта и навыков больного. Сохранение профессиональной деятельности для больного с хроническим заболеванием является не только целью, но и действенным средством Р.

Санаторный этап в МР больных хроническим гломерулонефритом используют в соответствии с положением по медицинскому отбору в санатории. При хроническом диффузном гломерулонефрите вне обострения без недостаточности азотовыделительной функции почек, макрогематурии, резко выраженных изменений сетчатки глаз и с АГ до 160/100 мм рт. ст. показано санаторное лечение в климатических санаториях: Байрам-Али (Туркменистан), другие курорты с климатом пустынь и полупустынь, курорты Южного берега Крыма. Этот климат сходен с климатом всемирно известных египетских курортов (Асуан). Основой действия этого климата на больных гломерулонефритом являются активизация кожного, легочного и почечного аппаратов, повышение метеостабильности, положительное влияние на обмен веществ, усиление почечного кровотока, улучшение репаративного процесса в паренхиме почек.

Для лечения больных с заболеваниями мочевыводящих путей наиболее показаны бальнеологические курорты: Трускавец с его уникальной минеральной водой «Нафтуся» (Украина), курорты Минеральных вод (Железноводск, Пятигорск) и др. В то же время следует использовать лечебные возможности местных санаториев для большинства больных нефритом в теплый сезон года.

Аналогичны показания и для больных с нефротическим синдромом (кроме возникающего на почве туберкулеза, диабета, хронических нагноительных процессов) в период ремиссии, при удовлетворительной функции почек, без азотемии, анемии, высокой протеинурии, гипопротеинемии, выраженных отеков.

Санаторное лечение больных хроническим гломерулонефритом является комплексным. Больным назначают климатотерапевтические процедуры. Воздушные и солнечные ванны дозируют по режиму слабого действия. Купания в открытых водоемах допускаются больным в фазе стойкой ремиссии, без почечной недостаточности по щадящему режиму при температуре воды не ниже 24°С.

Из физиотерапевтических методов используют соллюкс, УВЧ-терапию, индуктотермию, ДМВ-терапию и ультразвуковую терапию, тепловые и грязевые процедуры по общепринятым методиам, а также прием минеральных вод слабой минерализации (гидрокарбонатных и сульфатных, но не хлоридных).

Лечебное питание по диете № 7 с индивидуальным дозированием поваренной соли, жидкости и белка. Используют фруктовые диеты с включением арбузов, винограда и яблок.

ЛФК применяют в форме УГГ, ЛГ общетонизирующего типа с малой нагрузочностью, терренкура и дозированной ходьбы, малоподвижных игр.

Медикаментозное лечение ограничивают симптоматической терапией.

3. Хронический пиелонефрит. Клиника. Диагностика. Классификация. Показания к госпитализации. Тактика лечения в период обострения и ремиссии. Медико-социальная экспертиза. Диспансеризация. Первичная и вторичная профилактика. Санаторно-курортное лечение.

Пиелонефрит ― неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани почек. Различают острый и хронический пиелонефрит, диагностика и лечение последнего является прерогативой терапевтов.

Клинически для развернутой картины хронического пиелонефрита типичны полиурия в сочетании с гипостенурией, протеинурией, преобладанием в моче лейкоцитов над эритроцитами.

Показания к госпитализации: выраженное обострение процесса, развитие АГ, прогрессирование почечной недостаточности, нарушение уродинамики, интеркуррентные инфекции, а также необходимость обследования для уточнения диагностики и принятия экспертного решения.

При обострении болезни режим должен быть ограниченным. При высокой степени активности показан постельный режим, особенно при лихорадочном синдроме. Ограничения двигательной активности также обусловливаются АГ и почечной недостаточнотью.

Диета ― с полноценным содержанием белков, жиров и углеводов, достаточно витаминизированная. Количество выпиваемой жидкости должно превышать суточный диурез на 350–500 мл. Содержание поваренной соли в дневном рационе в пределах 7–8 г, при АГ 4–5 г/сут. При гиперазотемии в диете ограничивается количество белков.

Медикаментозная терапия требует применения антибиотиков. В фазе обострения необходима идентификация мочевой инфекции. Наиболее предпочтительны гентамицин (гарамицин), амикацин, ампициллин, ампиокс, а также уросептики (нитроксолин ― 5-НОК, неграм, невиграмон, бактрим, фурадонин). Не утратила своего значения фитотерапия. Она даже имеет некоторые преимущества, так как может длительно применяться без специальных контрольных исследований, потенцирует действие антибиотиков и уросептиков. Из фитопрепаратов применяют отвары и настои листьев толокнянки, брусники, плодов петрушки, листьев и почек березы.

При нарушениях уродинамики, пассажа мочи необходимы мероприятия по восстановлению мочевыделения, включая, при показаниях, и хирургические (литотрипсия, аденомэктомия и др.).

Широк круг показаний для физиотерапевтических методов и средств. При хроническом пиелонефрите показаны электромагнитные поля УВЧ при мощности 40 Вт с зазором 2 см, в олиготермической дозе. Независимо от фазы воспалительного процесса применяют на область почек ультразвук при мощности 0,2–0,4 Вт/см2. Показана также амплипульстерапия области почек с поперечным расположением электродов (на спине и на животе) в переменном режиме, III и IV род работы по 4–6 мин каждым при частоте модуляций 30–100 Гц и глубине 50–75%. Противовоспалительное действие оказывает и гальванизация почек. Противопоказанием к физиотерапии при заболеваниях почек следует считать острый пиелонефрит, нарушение пассажа мочи, декомпенсированный гидронефроз, коралловые камни почек и лоханок, выраженную почечную недостаточность.

Диспансерно-поликлинический этап имеет своими задачами проведение противорецидивного лечения, направление на госпитализацию и санаторно-курортный отбор по показаниям, рекомендации по трудоустройству, проведение мер неспецифического лечения (ЛФК, физиотерапия).

Диспансеризация больных пиелонефритом, которые зачисляются в третью группу диспансерного учета, продолжается постоянно, с контрольными осмотрами ежеквартально при участии уролога, терапевта, оториноларинголога, стоматолога и окулиста. Обследование при контрольных осмотрах включает измерение АД, анализы крови и мочи, исследование мочи по Нечипоренко, пробу Зимницкого, биохимическое исследование крови (на остаточный азот, мочевину, белковые фракции, глюкозу).

В план оздоровительных мероприятий включают режим питания (диета применительно к диете № 5 или № 10, по показаниям ― № 7), медикаментозную терапию (антибиотики, нитрофурановые производные) с профилактическими противорецидивными курсами в весенне-летние периоды и после перенесенных интеркуррентных заболеваний, прием поливитаминных препаратов.

В ходе противорецидивных курсов целесообразно наряду с медикаментами назначать и физиотерапевтические процедуры ― ДМВ-терапию на область проекции почек, а для воздействия на иммунную систему ― на область вилочковой железы. Можно применять ультразвук, амплипульстерапию, гальванизацию так же, как на госпитальном этапе. По обычным общеоздоровительным принципам назначают УГГ, прогулки, общетонизирующие упражнения.

Физиотерапия при пиелонефрите имеет целью предотвратить воспаление мочевых путей, оказывает спазмолитическое действие и способствует улучшению кровоснабжения и пассажа мочи.

Хронический пиелонефрит вне обострения без нарушения азотовыделительной функции почек и с АГ до 160/100 мм рт.ст. является показанием для направления на бальнеологические курорты ― Трускавец, Железноводск, Пятигорск. Эффект санаторного лечения выше, если у больных устранены нарушения пассажа мочи.

Климатотерапия ― один из старейших методов лечения больных хроническим пиелонефритом. Она направлена на улучшение нейрогуморальной регуляции организма вообще и мочевыделительной системы в частности. Воздушные ванны показаны больным с легким и среднетяжелым течением заболевания при температуре воздуха 22–25°С. При этих формах возможна и гелиотерапия, за исключением гематурических форм, высокой АГ и нарушении оттока мочи. Купание в море не рекомендуют.

Эффективна бальнеотерапия. Применяют ванны из различных минеральных вод, которые оказывают тонизирующее влияние на ЦНС, улучшают мозговое кровообращение и почечный кровоток. Применяют ванны как дополнительный метод лечения, не имеющий специального назначения, при концентрации хлорида натрия 20 г/л, при температуре 36–37°С, продолжительностью 10–15 мин.

Основной вид курортного лечения больных с урологической патологией ― питье минеральных вод, поэтому больных хроническим пиелонефритом направляют на бальнеологичесие курорты с источниками питьевых минеральных вод, слабоминерализованных. Хороший эффект дают «Московская», «Краинская», «Славяновская», «Смирновская» и другие питьевые минеральные воды аналогичного или близкого состава. Наиболее успешно используют слабоминерализованную воду типа «Нафтуся» (Трускавец) с высоким содержанием органических веществ.

Для лечения хронического пиелонефрита на курортах применяют иловые и торфяные лечебные грязи. Грязевые аппликации раздражают рецепторы, улучшают почечный кровоток, повышают диурез, а главное ― оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Грязевые аппликации на поясничную область назначают больным с легким течением заболевания и температурой грязи до 40°С, по 15 мин, больным со средней тяжестью состояния при той же температуре ― до 10 мин. При наличии гипертензивного синдрома показано гальваногрязелечение. Вместо лечебной грязи можно использовать другие теплоносители: парафин, озокерит.

В санаториях широко применяют методы физиотерапии, которые практически не отличаются от методов, применяемых на госпитальном и поликлиническом этапах и описанных выше.

Лечебное питание должно обеспечивать достаточное количество белка и витаминов. Ограничение поваренной соли должно быть умеренным. ЛФК осуществляется по комплексам, показанным для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

МСЭ при заболеваниях почек зависит от: клинического варианта, наличия симптомов классической триады (отечность, гипертензия, мочевой синдром), степени выраженности этих симптомов.

Временная нетрудоспособность (ВН) при остром гломерулонефрите составляет 45–60 дней, из них 7–10 дней в поликлинике, 35–40 ― в стационаре. Таким больным противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, связанная с ядами, солями тяжелых металлов, а при необходимости ― трудоустройство по ВКК. При затянувшемся процессе данного заболевания ВН составляет 3–4 мес. (из них 2–3 мес. в стационаре, 15 дней в поликлинике), а при направлении на МРЭК целесообразно продлить лечение.

Критерии восстановления трудоспособности: нормализация анализа мочи, крови, АД, исчезновение отеков (незначительные изменения в анализе мочи могут быть до 12 мес.). Этим больным противопоказан тяжелый и постоянный умеренный труд, физическая работа в неблагоприятных метеоусловиях, контакт с токсическими ядами, работа в условиях вибрации, а также связанная с длительной ходьбой. При направлении на МРЭК, если невозможно трудоустройство по ВКК, определяется III группа инвалидности.

Оценка критериев жизнедеятельности больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН). При этой патологии учитываем: форму ХГН, частоту обострений, стадию развития почечной недостаточности. ВН определяется при обострении ХГН. Критериями обострения являются: нарастающая протеинурия (в моче до 1 г в сутки), усиление гематурии, повышение АД, отеки, олигурия, снижение клубочковой фильтрации, повышение СОЭ, альфа-, гамма-глобулинов, С-реактивного белка.

При обострении гипертензивной формы гломерулонефрита общая ВН составляет 1,5–2 мес., из них 25–30 дней в стационаре. После окончания лечения при умеренном АД (170–190/100 мм рт.ст.) противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях и все вышеперечисленные противопоказания. Трудоустройство по ВКК.

При выраженной АГ (АД 230/120 мм рт.ст.) противопоказания те же, что и выше, а также умеренный физический труд, работа со значительным нервно-психическим напряжением. Больной направляется на МРЭК, определяется III группа инвалидности.

При обострении нефротической формы общая ВН определяется 2–3 мес. (из них 37–45 дней в стационаре). Эти больные могут выполнять легкий физический труд в благоприятных метеоусловиях и незначительный интеллектуальный труд, чаще определяется III группа инвалидности. Если в почках постоянный активный процесс (протеинурия, гематурия, отеки) ― II группа.

При смешанной форме ВН составляет в пределах 3–3,5 мес. (40–45 дней в стационаре). При умеренной АГ, умеренном мочевом синдроме показан легкий физический труд, таким пациентам устанавливается III группа, а при высокой активности процесса, стойких отеках ― II группа инвалидности.

При обострении смешанной формы гломерулонефрита общая ВН определяется 3–3,5 мес., из них 40–45 дней в стационаре, если имеется умеренная АГ, невысокая активность (умеренный мочевой синдром, лабильные отеки), разрешается легкий физический труд, а также интеллектуальный труд небольшого объема с определением III группы инвалидности, а при высокой активности, стойкости отеков, высокой АГ устанавливается II группа инвалидности.

При обострении гематурической формы ВН составляет 1–1,5 мес. (20–25 дней в стационаре). Противопоказан тяжелый физический труд и все вышеуказанные виды труда. Если невозможно рационально трудоустроить, то устанавливается III группа инвалидности.

При обострении латентной фазы ВН устанавливается 25–30 дней, из них 20–22 дня ― в стационаре. Противопоказан тяжелый физический труд с пониженной температурой и высокой влажностью, контакт с нефротоксическими ядами, работа в условиях вибрации, с токами высокой и сверхвысокой частоты, длительной ходьбой. Трудоустройство по ВКК.

МСЭ зависит от частоты обострений ХГН: при редких обострениях (реже 1 раза в год) ― трудоустройство по ВКК; при обострениях средней частоты (1–2 раза в год) противопоказаны: тяжелый и постоянный умеренный физический труд, неблагоприятные метеоусловия, контакт с нефротоксическими ядами, работа в условиях вибрации, токов высокой и сверхвысокой частоты, определяется III группа инвалидности.

При обострении 2 и более раз в год проводится длительное активное лечение, а на год определяется II группа инвалидности.

МСЭ при пиелонефрите. ВН зависит от формы: острейшая, острая, подострая, латентная.

Острейшая форма: ВН составляет 2–2,5 мес., из них 35–40 дней в стационаре; острая ― 1,5–2 мес., из них 30–35 дней в стационаре; подострая ―1 мес.; латентное течение ― 15–18 дней.

Критерии восстановления трудоспособности: нормализация анализа мочи и крови. Таким пациентам противопоказан в течение 6 мес. физический труд, труд в неблагоприятных метеоусловиях, контакт с нефротоксическими ядами. Трудоустройство таких больных осуществляется по ВКК.

При латентной форме пиелонефрита (стертая клиническая симптоматика) ВН составляет 15–18 дней, при легком обострении ― 15–20 дней, среднетяжелом 30–35 дней, из них 20–25 дней ― в стационаре, а при тяжелой форме 55–60 дней, из них 45–50 дней ― в стационаре.

После окончания ВН при хроническом пиелонефрите противопоказан тяжелый физический труд, труд в неблагоприятных метеоусловиях, длительная ходьба, длительное пребывание в вертикальном положении в течение рабочего дня, работа в условиях вибрации, токов высокой и сверхвысокой частоты, с нефротоксическими ядами. Трудоустройство определяется ВКК.

В дальнейшем оценка критериев жизнедеятельности проводится с учетом частоты обострений.

При редких обострениях (1 раз в год и реже) осуществляется трудоустройство по ВКК, при средней частоте устанавливается III группа, а при частых и тяжелых обострениях – II группа инвалидности.

Критериями восстановления трудоспособности при ХПН являются: снижение протеинурии и гематурии до незначительной, снижение АД до исходного уровня, исчезновение или уменьшение отеков, увеличение клубочковой фильтрации, нормализация общего белка и острофазовых реакций, а также общего анализа крови.