5. Вопросы для самоподготовки:

• Характеристика средств медицинской реабилитации с позиции доказательной медицины.

• Кинезотерапия. Классификация средств кинезотерапии, их краткая характеристика. Противопоказания для назначения лечебной физкультуры, массажа, механотерапии, мануальной терапии.

• Диетотерапия. Общая характеристика метода. Рекомендации ВОЗ по рациональному питанию для развивающихся стран.

• Психотерапия. Методы психотерапии, используемые в реабилитации соматических больных.

• Тренировка на гипоксию. Виды тренировки на гипоксию, показания и противопоказания.

• Медико-технические средства.

• Эрготерапия.

• Классификация нагрузочных тестов. Показания для нагрузочного тестирования. Противопоказания к тестам с физической нагрузкой. Оценка нагрузочных тестов. Степени физической работоспособности по результатам тестов с физической нагрузкой. Тесты с мышечной нагрузкой. Методики проведения и оценки стандартного теста (20 приседаний, 2-х минутный бег), теста PWC170 макс, теста МПК. Типы реакции сердечно-сосудистой системы на стандартную физическую нагрузку. Индекс Робинсона, показатель качества реакции.

• Тесты с задержкой дыхания, методики их проведения и оценки. Вегетативные тесты. Тесты с изменением положения тела, методики их проведения и оценки.

• Тесты с психоэмоциональной нагрузкой.

6. Ответы на вопросы темы

Доказательная медицина — это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Доказательная медицина предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого пациента (Sackett D.L. et al., 1996). Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов.

Классификация рекомендаций:

• Класс I. Доказательства (достоверные данные, факты) и/или общее согласие, что данная диагностическая процедура/лечение выгодно, полезно и эффективно.

• Класс II. Противоречивые доказательства и/или расхождение во мнении о полезности/эффективность лечения.

• Класс IIА. Веские данные/мнение в защиту полезности/эффективности.

• Класс IIВ. Наличие доказательства/мнения о менее выраженной полезности/эффективности.

• Класс III. Доказательства (достоверные данные, факты) или обще согласие, что лечение не полезно/не эффективно и в некоторых случая может быть вредно.

Уровни доказанности:

• «А». Данные установлены многоцентровыми, рандомизированными клиническими исследованиями или мета-анализом (наивысший уровень доказанности).

• «В». Данные установлены в одном рандомизированном клиническом исследовании или больших нерандомизированных исследованиях.

• «С». Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры.

Кинезотерапия

Кинезотерапия (лечебная физкультура) — это метод комплексной функциональной терапии, использующий физические упражнения как средство сохранения организма больного в деятельном состоянии, стимуляции его внутренних резервов, предупреждения и лечения болезней, вызванных вынужденной гиподинамией. Другими словами, кинезотерапия — это лечение движением, использование различных форм двигательной активности человека, его естественных моторных функций для профилактики, лечения и реабилитации.

В основе кинезотерапии лежит использование средств физической культуры для более быстрого и полноценного восстановления здоровья и предупреждения осложнений заболевания.

Кинезотерапия включает в себя лечебную гимнастику (индивидуальную и групповую), обучение ходьбе в зале и бассейне, работу на тренажерах, механотерапию, лечебное плавание, подвижные спортивные игры, спортивно-прикладные упражнения.

Основные принципы дозированной тренировки физическими упражнениями:

Возможно более раннее начало использования ЛФК; системность физической тренировки с обоснованным подбором исходных поз, последовательностью, видом и дозировкой упражнений; регулярность сеансов и длительность лечебного курса, достаточная для достижения устойчивого восстановления нарушенных функций; увеличение физической нагрузки как во время каждой лечебной процедуры, так и в течение всего курса лечения; умеренная и более продолжительная нагрузка эффективнее кратковременной и концентрированной; индивидуализация упражнений в соответствии с характером заболевания, этапом лечения, общесоматическим состоянием, полом, воз­растом и тренированностью больного; необходимость в целях лучшей переносимости чередования специальных физических упражнений с дыхательной гимнастикой и периодами отдыха; обязательность обучения больных врачом или инструктором ЛФК способам и приемам выполнения физических упражнений и развития у них двигательных навыков, особенно в домашних условиях.

Классификация средств кинезотерапии:

А. Гимнастические упражнения

По характеру мышечного сокращения:

1.Изотонические (динамические) — при сокращении мышц происходит движение в суставе

а) активные (больные выполняют упражнения сами);

б) пассивные (упражнения выполняются другим лицом)

2.Изометрические (статические) — при сокращении мышц отсутствуют движения в суставе

По характеру воздействия на организм больного:

1. Общеукрепляющие упражнения (назначаются для совершенствования физических качеств организма: активизации кровообращения, дыхания, повышения общего жизненного тонуса и подготовки к проведению специальных упражнений).

2. Дыхательные упражнения:

• статические (грудного, диафрагмального и полного типа) — выполняются только за счет сокращения основной дыхательной мускулатуры;

• динамические(симметричные и асимметричные) — выполняются с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры;

• дренажные — для улучшения отхождения мокроты; дыхательные упражнения — для предупреждения образования спаек в плевральной полости и упражнения для снятия бронхоспазма.

3. Специальные упражнения

Для избирательного воздействия на определенную часть тела или группу мышц и физиоло­гически связанные с ними внутренние органы.

4.Постуральные упражнения (используется лечение положением).

Б. Спортивно-прикладные упражнения: ходьба, бег, лазание и ползание, плавание, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, метание мяча и других мелких снарядов.

В. Игры

1.Малоподвижные;

2. Подвижные;

3. Спортивные.

Основные формы кинезотерапии.

Существуют разнообразные виды кинезотерапии, обособившиеся и приобретшие некоторую самостоятельность в процессе многолетнего применения движения с лечебной целью. Критериями для их разделения является участие больного в лечебной процедуре — активное или пассивное.

Выделяют следующие виды активной кинезотерапии:

• лечебная физкультура;

• трудотерапия;

• ходьба;

• специализированные методические системы.

Лечебная физкультура, в свою очередь, включает:

• медицинскую гимнастику (дыхательную, корригирующую, аналитическую, общеукрепляющую)

• игры ( на месте, малоподвижные, подвижные: спортивные, забавные, танцы);

• элементы спорта (плавание, гребля, езда на велосипеде, катание на лыжах, катание на коньках)

Трудотерапию подразделяют на:

• функциональную;

• забавную;

• профессиональную.

Ходьба как способ лечения включает следующие виды:

• ходьба по специально организованным маршрутным дорогам (терренкур);

• дозированные пешеходные прогулки;

• ходьба по дорожкам с препятствиями;

• пешеходные прогулки;

• туризм на короткие расстояния.

Специализированные методы системы:

• Klapp;

• Kabat;

• Bobath;

• Woitta;

• Peto;

• Lewitt;

• Kenni;

Пассивная кинезотерапия подразделяется на следующие виды:

• массаж;

• механотерапия;

• мануальная терапия.

Массаж бывает:

• лечебный (классический, рефлекторный: сегментарный, соединительнотканный, периостальный);

• профилактический (гигиенический, косметический);

• спортивный;

• механомассаж (вибрационный, фрикционный, пневмомассаж, гидромассаж).

Механотерапия включает:

• движения, совершаемые при помощи приборов и аппаратами;

• тракционную терапию (горизонтальную, вертикальную, над наклоном);

Мануальная терапия включает:

• вертебротерапию;

• суставные манипуляции.

Эффективность кинезотерапии повышается при адекватных состоянию здоровья физической нагрузке и схеме лечения, систематизации специальных упражнений, регулярном повторении их в течение длительного времени (иногда недель и месяцев), регулярном подборе комплекса упражнений.

Кинезотерапия является лечебно-профилактическим методом воздействия на больного, в основе которого лежит биологическая функция организма движения, что является фактором максимально быстрого и полноценного восстановления здоровья или предупреждения развития (или осложнения) заболевания.

Данный метод можно рассматривать как метод неспецифической терапии, вовлекающий в ответную реакцию все звенья нервной системы — от периферического рецептора до коры головного мозга. В тоже время его можно рассматривать и как метод патогенетической терапии, поскольку в общую реакцию организма вовлекаются физиологические механизмы, участвующие в патогенетическом процессе.

Кинезотерапия — метод активной функциональной терапии, ведь регулярные занятия лечебной физкультурой, включающие строго индивидуализированную дозированную физическую нагрузку способствуют не только общеукрепляющему действию на организм человека, но и являются профилактическим средством воз­никновения многих заболеваний.

Также кинезотерапия является важным методом восстановительной терапии, который вместе с медикаментозным лечением и другими методами и средствами, входящими в программу реабилитации больного, способствует скорейшему выздоровлению реабилитанта.

Показания к применению ЛФК: в клинике внутренних и нервных болезней, в травматологии, при хирургической патологии, гинекологических и других заболеваниях. Противопоказания крайне ограничены и носят в большинстве случаев временный характер. Это касается заболеваний, сопровождающихся общим тяжелым состоянием больного вследствие шока, инфекции, большой потери крови, тяжелого ранения и т.д. Противопоказаниями к применению ЛФК также являются: сильные боли, опасность возникновения кровотечения, повыше температуры тела выше 37,5°С, консервативное лечение злокачественных опухолей.

Массаж

Массаж — комплекс научно-обоснованных приемов механического дозированного воздействия на поверхность тела человека, производимого руками массажиста, аппаратом или струей воды.

Массаж является одним из важнейших средств физической реабилитации, так как оказывает выраженное стимулирующее действие на защитно-приспособительные механизмы организма, способствуя тем самым нормализации нарушенных функций.

Классификация массажа.

Различают следующие виды массажа.

I. По назначению:

1. Лечебный (применяется при многих заболеваниях).

2. Гигиенический (используется для укрепления здоровья, улучшения функционального состояния, предупреждения осложнений).

3. Спортивный:

• предварительный (применяется у спортсменов для подготовки к тренировке или соревнованию);

• восстановительный (применяется после спортивной тренировки или соревнования);

• тренировочный (используется дополнительно к тренировке).

4.Косметический (массаж лица):

а) гигиенический (применяется с гигиенической целью и для предупреждения увядания кожи);

б) лечебный (используется при заболеваниях челюстно-лицевой области).

5. Гинекологический – лечебный бимануальный массаж (применяется в гинекологии).

II. По методике:

• Классический (основан на послойном воздействии на ткани с помощью четырех основных приемов).

• Сегментарно-рефлекторный (основан на воздействии на рефлексогенные зоны, зоны с повышенной чувствительностью).

• Точечный (воздействие на биологически активные точки).

• Другие виды: периостальный, соединительнотканный, кишечный, восточный, шведский, финский. Эти виды массажа у нас используются редко.

3. По технике:

1. Ручной.

2. Инструментальный (щеточный, баночный, массажерами).

3. Аппаратный.

4. Гидромассаж.

Нас в первую очередь интересует лечебный массаж как важная составная часть медицинской реабилитации больных. Его применяют для повышения функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата, улучшения центральной регуляции мышечного тонуса, активации нейроэндокринной системы, нормализации реактивности организма.

Классический массаж.

Классический массаж проводится с использованием четырех основных (поглаживание, растирание, разминание, вибрация) и многих вспомогательных (валяние, накатывание, пощипывание, сдавление, сотрясение, встряхивание, рубление, поколачивание и др.) приемов, которые выполняются последовательно в определенном сочетании. Действие массажа на организм определяется нейрорефлекторным, нейрогуморальным и механическим факторами. Раздражение экстеро-, проприо- и интерорецепторов способствует изменению возбудимости периферических рецепторов и характера афферентной импульсации, образованию в коже биологически активных веществ, усилению окислительно-восстановительных процессов. Под влиянием массажа формируются очаговые, кожно-висцеральные и генерализованные реакции со стороны основных физиологических систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной, ретикулоэкдотелиальной и др.). Вследствие преобразования механической энергии в тепловую физическое воздействие на ткани сопровождается ощущением тепла.

В зависимости от совокупности используемых методических приемов, локализации воздействий, характера чувствительных, двигательных и вегетативно-трофических расстройств при проведении массажа отмечается различный клинический эффект. У больных с периферическими парезами увеличивается масса, повышаются тонус, работоспособность, сила, двигательная активность вялопаретичных мышц. У больных с центральными парезами снижается гипертонус спастичных и ригидных мышц, увеличивается объем движений в суставах. Массаж способствует нормализации функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшению мозгового и спинномозгового кровообращения, усилению метаболизма тканей, активизации трофико-регенеративных процессов, ослаблению болей.

Рефлекторный массаж

Основа рефлекторного массажа — наличие функциональных и анатомо-физиологических связей кожных метамеров, соединительной ткани, надкостницы и биологически активных точек с внутренними органами и центрами спинномозговой иннервации. К наиболее активным рефлексогенным зонам относят сегменты с широко разветвленной сетью вегетативных нервных волокон. Это область шейных, верхнегрудных сегментов спинного мозга и шейный симпатический ствол, имеющий тесную рефлекторную связь с ядром блуждающего нерва и центрами ретикулярной формации, а также нижнегрудные и пояснично-крестцовые сегменты, где расположены поясничное симпатическое сплетение и центры парасимпатической иннервации.

Сегментарно-рефлекторный массаж

Сегментарно-рефлекторный массаж способствует снижению возбудимости спинальных нейронов, активизации функционально недеятельных нервных клеток спинного мозга, восстановлению нейродинамических отношений между мотонейронами и центрами ретикулярной формации, улучшению метаболизма и регуляции функций органов и тканей в зонах сегментарной иннервации, регионарного кровотока (голова и шея, сердце, легкие, печень, кишечник, органы таза, верхние и нижние конечности и др.).

Для проведения сегментарно-рефлекторных воздействий используют основные приемы классического массажа. Совокупность приемов массажа, дозирование процедур определяются локализацией, этиопатогенезом, клиникой, течением, стадией патологического процесса. Последовательное назначение классического и сегментарно-рефлекторного массажа существенно повышает конечные результаты лечения.

Соединительнотканный массаж

Соединительнотканный массаж — методика рефлекторного воздействия на измененные, напряженные и болезненные структуры соединительной ткани. Воздействие проводят по линиям Беннингофа в виде коротких и длинных «штрихующих» движений.

Периостальный массаж

Периостальный массаж — воздействие на болезненные участки периоста (узелки, уплотнения), рефлекторно связанные с внутренними органами и спинным мозгом.

Точечный массаж

Точечный массаж представляет собой разновидность сегментарно-рефлекторного массажа или рефлексотерапии. Надавливанием пальцем или специальной палочкой воздействуют вращательными движениями на определенные, узко ограниченные участки поверхности тела или биологически активные точки, имеющие функциональную взаимосвязь с органами и системами организма.

Под влиянием точечного массажа уменьшается боль и ограничивается зона ее иррадиации, улучшается регуляция мышечного тонуса, вегетативных и нейроэндокринных функций, изменяется иммунологическая реактивность организма у больных с наклонностью к аллергии, восстанавливается проводимость периферических нервов при вялых парезах.

Являясь методом механического воздействия на ткани и органы больного, массаж способствует раздражению рецепторных зон в области массируемого участка, за счет чего усиливается афферентация от кожи (экстероцептивная), мышц, сухожилий, суставов (проприоцептивная), внутренних органов (интероцептивная), которая поступает в центральную нервную систему, вызывая последующий рефлекторный ответ всего организма. Массаж способствует образованию в коже химических веществ, гистамина и ацетилхолина, которые расширяют артериолы, мобилизуют защитные силы организма, стимулируют мышечную деятельность, увеличивают скорость передачи нервного возбуждения с одной нервной клетки на другую и с нервной клетки на мышечную (нейрогуморальный механизм действия массажа).

Общие показания и противопоказания к проведению лечебного массажа. Часто массаж сочетают с другими методами лечения, особенно с физическими факторами, лечебной физкультурой, однако он может применяться и как самостоятельный метод реабилитации. При назначении массажа необходимо четко знать показания и противопоказания к его применению. Следует помнить, что применение недифференцированных методик, использование приемов без разбора может вызвать неблагоприятные ответные реакции, вплоть до обострения процесса. Такие же отрицательные реакции возникают при назначении массажа в то время, когда массаж еще не показан.

Важно принимать во внимание, что при сочетании массажа с физическими факторами последние могут сопровождаться реакцией. Поэтому методика массажа должна быть более щадящей, иногда массаж следует применять на участке тела, отдаленном от очага обострения, или же отменять процедуры, возобновляя их после снятия острых явлений по решению врача.

При проведении массажа с целью лечения и реабилитации имеются следующие противопоказания: острое лихорадочное состояние и острые воспалительные процессы, кровотечение, кровоточивость, болезни крови, гнойные процессы любой локализации, заболевание кожи инфекционной, невыясненной или грибковой этиологии, кожные высыпания, повреждения, раздражения кожи, острый флебит, тромбоз сосудов, значительное варикозное расширение вен с трофическими нарушениями, эндартериит, осложненный трофическими нарушениями, гангреной, атеросклероз периферических сосудов, тромбангиит в сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов, сопровождающийся церебральными кризами, аневризмы сосудов и сердца, воспаление лимфатических узлов и сосудов, чрезмерное психическое или физическое утомление, активная форма туберкулеза, СПИД, хронический остеомиелит, каузальгический синдром после травм периферических нервов, злокачественные опухоли различной локализации, психические заболевания, с чрезмерным возбуждением, значительно измененной психикой. В ряде случаев противопоказания к массажу носят временный характер и после острого воспалительного процесса, лихорадочного состояния, гнойного процесса, обострения заболевания вегетативной нервной системы и т.д. массаж можно применять (в соответствии с показаниями). Также следует назначать массаж после радикального удаления опухоли. В целом, массаж улучшает кровообращение, лимфообращение и окислительно-восстановительные процессы в мышцах, суставах и окружающих тканях, способствует оздоровлению и укреплению организма человека.

Мануальная терапия

Мануальная терапия — это комплекс приемов ручного воздействия с использованием различных положений тела для устранения функциональных нарушений двигательной системы.

Суть мануальной терапии заключается в восстановлении нормального соотношения в пораженных так называемых позвоночно-двигательных сегментах (ПДС), включающих в себя два смежных позвонка, находящийся между ними диск и относящиеся к ним межпозвонковые суставы, мышцы, связки, сосуды и нервы. Таким образом, мануальная терапия как метод физической реабилитации предназначена для деблокировки одного из двух межотростчатых суставов, находящихся при грыже диска в состоянии хронического подвывиха, устранения диско-радикулярного конфликта, мобилизации блокированного ПДС, воздействия на мышечную рефлекторную контрактуру.

В основе использования метода лежат следующие положения:

• выделение в клинической картине ряда заболеваний, сопровождающихся двигательными расстройствами (остеохондроз позвоночника, артроз и периартроз суставов и др.), патобиомеханических нарушений в виде локального функционального блока, локальной гипермобильности, миодистонически-миодистрофических изменений, регионарного постурального дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа.

• представление о позвоночнике вместе с иннервирующими его структурами и системой кровообращения как о функциональной биологической системе, реализующей свои многообразные функции благодаря двусторонним рефлекторным вертеброгенным, вертебросенсорным, вертебровисцеральным, вертебросклеротомным, вертебровазальным, вертебро-вертебральным и другим связям.

• выделение позвоночного двигательного сегмента (ПДС), включающего два смежных позвонка с соединяющими из диском, суставами, мышцами и иннервационным обеспечением в качестве функционально-структурного элемента системы позвоночника, через который осуществляются все ее основные функции и в котором реализуются патологические изменения при остеохондрозе.

• представление о рефлекторном механизме функционального блока в виде миофиксации ПДС или сустава при смещении и/или ущемлении частей пульпозного ядра межпозвоночного диска и менискоидов дугоотростчатых суставов позвоночника и суставов конечностей.

• разработанные специальные методы ручной диагностики подвижности суставов позвоночника и конечностей при помощи пассивных движений и смещений в них, а также определения двигательного стереотипа, характеризующегося функциональными взаимоотношениями мышц подвижного региона и бытовыми, профессиональными движениями.

• разработанная методика собственно мануальной терапии, включающей в себя специальные приемы ручного воздействия (мобилизация, манипуляция, коррекция функционального взаимоотношения мышц), направленная на устранение патобиомеханических проявлений и восстановление нормальной подвижности в опорно-двигательном аппарате, перестройку двигательного стереотипа.

Мануальная терапия является важной частью реабилитации больных с локомоторными нарушениями, так как она устраняет патобиомеханические изменения и способствует устранению связанного с ними болевого синдрома (Белова, 1998).

Как указывает Б. В. Дривотинов (2004), остеохондроз сам по себе не является ни показанием, ни противопоказанием к мануальной терапии, но при остеохондрозе существует выраженная склонность к блокадам, а блокады ликвидируют в тех областях, где их находят с помощью мануальных методов, а не там, где они выражены рентгенологически. Таким образом, основным показанием для проведения мануальной те­рапии являются дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника с возникновением функционального блока в любом ПДС, рефлекторными и корешковыми расстройствами:

Однако следует помнить, что существуют и противопоказания к проведению мануальной терапии:

• Выраженная нестабильность ПДС (III-IV стадий) с явлениями сподилолистеза или спондилолиза, остеохондроз позвоночника в III стадии по А. И. Осна с выпадением грыжи диска и ее секвестрацией, аномалии развития позвоночника;

• последствия недавних травм или операций на позвоночнике и спинном мозге;

• вертеброгенные синдромы остеохондроза позвоночника в острой стадии;

• специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах (остеомиелит, ревматизм в активной фазе, туберкулезный спондилит);

• острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек;

• гормональная спондилопатия;

• общесоматические заболевания (острые заболевания желудочно-кишечного тракта и органов грудной полости, артериальная гипертензия в выраженной стадии, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, болезни крови, онкологические заболевания, выраженная почечная или печеночная недостаточность).

Мануальную терапию целесообразно сочетать с другими методами медицинской реабилитации: медикаментозными средствами, физиотерапевтическими процедурами, массажем, лечебной физкультурой и др.

Механотерапия

Механотерапия представляет собой метод физической реабилитации, позволяющий осу­ществлять восстановление нарушенных или утраченных функций с помощью специальных аппаратов.

По своему назначению все аппараты механотерапии могут быть подразделены на несколько групп:

1. Аппараты, помогающие учитывать и точно оценивать успех двигательного восстановления — диагностические: различные угломеры, динамометры, лесенки с точным замером высоты ступенек и др.

2. Аппараты для выделения отдельных фаз произвольных движений — поддерживающие, фиксирующие, блочные приспособления для выделения движений в отдельных суставах кисти и др.

3. Тренировочные аппараты, помогающие дозировать механическую нагрузку при движениях. Сюда относятся установки, поддерживающие больного с нарушенной локомоцией при ходьбе: параллельные брусья для ходьбы, аппарат конструкции Минасяна для тренировки в ходьбе с дозированной нагрузкой на ноги, подвесная дорога для обучения ходьбе конструкции Штернгерца, аппараты-игрушки для разработки отдельных мелких движений.

4. Комбинированные аппараты, которые объединяют функциональные задачи аппаратов перечисленных выше групп: аппарат Ляндреса, шарнирно-дистракционный аппарат Волкова - Оганесяна, аппарат Юрченко, блочный аппарат для активной механотерапии Красова.

В настоящее время используются аппараты двух типов:

• аппараты, основанные на принципе блока, предназначенные для дозированного укре­пления различных мышечных групп верхних и нижних конечностей;

• аппараты, основанные на принципе маятника для восстановления подвижности и увеличения объема движений в различных суставах конечностей.

Показанием для механотерапии является восстановление движений, силы, трофики, мышц паретичных конечностей, тренировка ходьбы. Противопоказания, как правило, носят временный характер и связаны с тяжелым состоянием больного, лихорадочным состоянием, наличием активного ревматоидного процесса. Кроме того, существуют абсолютные противопоказания к проведению механотерапии, к которым относятся выраженная недостаточность кровообращения, инфаркт миокарда, сахарный диабет (тяжелая форма), выраженная недостаточность органов и систем.

Диетотерапия

Диетология – раздел медицины, изучающий принципы оптимального питания как больного, так здорового человека. Развитие диетологии началось уже в ХII в.. В то время один английский врач Т.Сиденхем разрабатывал диеты при подагре и ожирении, и даже рекомендовал заменить лечебные препараты правильным питанием. Русские ученые так же внесли крупный вклад в основные положения современной диетологии. Исследования И.П. Павлова выявили главные законы пищеварения, в том числе условно - рефлекторного изменения деятельности пищеварительных желез, что стало основой современной диетологии и служит в разработке принципов диетологии. А крупный советский терапевт и основатель научной диетотерапии М.И. Певзнер активно внедрял методику в лечебно-профилактические учреждения нашей страны. Он разработал основные лечебные диеты, применяемые врачами и на сегодняшний день.

Диетотерапия – лечение различных заболеваний и патологических состояний с помощью научно обоснованного, специально подобранного и приготовленного пищевого рациона (то есть с помощью диеты), является одним из важнейших инструментов диетологии. При диетотерапии речь идет не только о коррекции веса, но и о лечении заболеваний, связанных с поражением органов желудочно-кишечного тракта, легких, почек и мочевыводящих путей, сердечно-сосудистой системы, суставов, обменными нарушениями, аллергией. Кроме того, применение оптимальной диеты требуется в восстановительном периоде после тяжелых инфекционных заболеваний, проведения оперативных вмешательств, при некоторых аутоиммунных и онкологических заболеваниях, при лучевой и ожоговой болезни, при длительных стрессовых ситуациях и т.д.

Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом.

Диета характеризуется такими факторами, как набор продуктов и их кулинарная обработка, химический состав, физические свойства блюд, а также время и интервалы между приёмами пищи. Диеты в разных культурах имеют существенные различия и включают или исключают разные пищевые продукты. Предпочтения тех или других продуктов и выбор режима питания оказывают существенное влияние на здоровье человека.

Диета формируется на основе патогенетических механизмов заболевания и оценки потребности конкретного больного в пищевых веществах и энергии. Каждая диета контролируется по энергетической ценности, количеству и качественному составу белка, жира, углеводов, минеральных веществ, микроэлементов, витаминов, и других биологически активных веществ.

Всего диета может оцениваться по содержанию более чем 120 пищевых и биологически активных веществ. Для обеспечения максимальной сохранности и лучшей усвояемости всего многообразия, пищевых и биологически активных веществ в разных диетах используются различные технологические методы приготовления диетических блюд.

Диетология также является отраслью профилактической медицины, позволяющей точно определить, как и чем питаться здоровому человеку во избежание развития различных заболеваний и патологических состояний, напрямую или косвенно связанных с нарушением питания и другими неблагоприятными влияниями внешней среды. Правильно подобранная диета позволит не только сохранить массу тела, но и избежать атеросклеротического поражения сердца и сосудов, желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета и остеопороза и многих других болезней. Особенно важно соблюдать рекомендованные диеты людям, имеющим к подобным заболеваниям наследственную предрасположенность. Сбалансированная диета способствует укреплению иммунитета, повышает сопротивляемость организма, что особенно важно в условиях неблагоприятной экологической обстановки, и напряженного ритма жизни, характерного, в первую очередь, для больших городов.

Рациональная диета.

Рациональная диета – это режим питания здорового человека, соответствующий профессии, полу, возрасту и др. (рациональное, сбалансированное, здоровое питание), составляет предмет изучения гигиены питания.

Лечебные диеты.

При назначении диеты исходят из физиологических потребностей больного человека в пищеварительных веществах и энергии, а также учитываются функциональные, патоморфологические, обменные, в том числе ферментные и другие нарушения в организме больного человека с конкретным заболеванием.

Правильно подобранная диета обеспечивает потребности больного человека в пищевых, в том числе незаменимых веществах, и повышает эффективность терапевтических средств, оказывает лечебное воздействие, ускоряет процесс выздоровления, оказывает профилактическое действие, предупреждает переход острых заболеваний в хронические.

В основу диетотерапии положена теория сбалансированного питания. Влияние лечебного питания определяется качественным и количественным составом пищи (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, микроэлементы и др.), её калорийностью, физическими свойствами (объём, температура, консистенция), режимом питания (часы приёма, распределение пищи в течение дня, частота приёмов), лечебным действием отдельных продуктов. Диетотерапия строго согласуется с общим планом лечения. Иногда диетотерапия является основным методом лечения, иногда служит обязательным лечебным фоном, на котором применяется вся другая, в том числе и специфическая, терапия.

Основные принципы диетотерапии – индивидуальный подход к определению рациона питания, режима приема пищи и способа ее кулинарной обработки; количественное и качественное соответствие характеру болезни, состоянию больного и индивидуальным особенностям его организма; составление сбалансированных (т. е. наиболее благоприятных соотношений белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов) и физиологически полноценных рационов в случаях, когда состояние больного требует исключения или ограничения каких-либо питательных веществ или пищевых продуктов.

Основные положения диетотерапии следующие.

- Во-первых, она необходима при изменениях потребления пищи или потребностей в питании, вызванных самим заболеванием или его лечением, так как эти изменения могут привести к нарушениям питания.

- Во-вторых, диетотерапия служит важным компонентом профилактики и лечения.

Как и любой метод лечения, диетотерапию следует применять обоснованно и периодически оценивать ее результаты. Как правило, это 4-х разовое питание со сниженным содержанием калорий, иногда пациенту назначают 5-ти и 6-ти разовое питание, в зависимости характера заболевания. Особое внимание уделяется проблеме ожирения. Это часто встречаемая патология у детей, примерно 5-10%. А у взрослых эта цифра доходит до 30%. Эффективность любой диеты, новой или хорошо известной, должна быть научно подтверждена.

Показания для диетотерапии:

- язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

- хронический гастрит, энтериты и колиты;

- атонические запоры;

- острые заболевания кишечника с поносами;

- заболевания печени и желчных путей;

- подагра, мочекаменная болезнь с образованием камней мочевой кислоты;

- острый и хронический нефрит (пиелонефрит, гломерулонефрит);

- ожирение;

- сахарный диабет;

- заболевания сердечно - сосудистой системы с недостаточностью кровообращения;

- туберкулез;

- функциональные заболевания нервной системы;

- острые инфекционные заболевания;

- почечнокаменная болезнь с отхождением камней, состоящих преимущественно из уратов.

В диетотерапии широко применяется механическое и химическое щажение.

Механическим щажение достигается устранением из пищевого рациона грубых, трудно перевариваемых и плохо усвояемых продуктов и их частей. К ним относятся жесткие части мяса, растительные продукты, богатые грубой клетчаткой (редька, репа, редис, капуста, огурцы), хлеб грубых сортов, бобовые, рассыпчатые каши (гречневая, перловая, пшенная) и др. Механическое щажение осуществляется также применением специальной кулинарной обработки: мясо употребляется в измельченном виде (котлеты, биточки, фрикадельки), овощи – в виде пюре, запеканок, крупяные (из перловой, овсяной круп, риса и др.) супы – в протертом виде.

Химическое щажение достигается исключением пищи, усиливающей секрецию пищеварительных желез, моторную функцию желудка и кишечника. К такой пище относятся крепкие бульоны (мясные, рыбные, овощные), жареные блюда (котлеты, бифштексы, жареный картофель), панированные блюда (ромштексы, свиные отбивные), концентрированные жирные острые подливки и соусы, пряности, соленые огурцы, свежий мягкий хлеб и блины. Для химического щажения применяют тепловую обработку: отваривание, при котором концентрированные вещества уходят в бульон, и паровой метод приготовления вторых блюд, когда частично удаляются экстрактивные вещества и не образуется, как при поджаривании, корочка, содержащая много вкусовых веществ, возбуждающих секрецию пищеварительных желез.

В лечебном питании широко используются: количественные изменения пищевого рациона — увеличение или ограничение, так называемые разгрузочные дни; качественные ограничения путем назначения легкоусвояемых пищевых продуктов; изменения режима приема пищи: применение специальных методов кулинарной обработки.

Лечебное питание применяют при стационарном, санаторно-курортном и амбулаторном лечении.

В разгрузочные дни назначают питание каким-либо одним пищевым продуктом (напр., яблоками, творогом, молоком) в определенном количестве в течение дня. Проводить разгрузочные дни можно только по назначению лечащего врача, который определяет характер питания в разгрузочный день и частоту его проведения.

В настоящее время в РБ в условиях стационарного лечения применяются следующие стандартные диеты (Б, П, О, Н, Т, Д). Описание каждой стандартной диеты включает:

- общую характеристику химического состава и продуктового набора;

цель назначения;

- основные показания к назначению;

- химический состав и энергетическую ценность;

- основные способы приготовления;

- режим питания.

Психотерапия

Психотерапия является одним из наиболее важных компонентов программы реабилитации и осуществляется не только специалистом - психотерапевтом, но и всем персоналом посредством как прямого, так и косвенного воздействия на больного. Это обусловлено тем, что психологические факторы играют важную роль в реабилитации больного или инвалида: многие заболевания последствия травм сопровождаются эмоциональными расстройствами, «катастрофическими реакциями» на происходящее, депрессивными и ипохондрическими проявлениями, ведь в результате заболевания или травмы нарушаются или полностью разрушаются привычные «профессиональные и бытовые связи, возникает феномен социально - бытовой, психологической и материальной зависимости от окружающих», что в конечном итоге создает серьезные препятствия для успешного проведения реабилитации. Следует также учитывать, что тяжесть эмоционального стресса не связана напрямую с тяжестью двигательных, речевых и когнитивных нарушений, а главными факторами, способствующими развитию психоэмоциональных нарушений, являются внезапность развития, позднее начало реабилитационных мероприятий, страх перед зависимостью от окружающих, реакция на инвалидизацию, потеря финансового и социального статуса. Поэтому всегда следует помнить, что психологические факторы играют очень важную роль в реабилитации больных, оказывая при этом мощное влияние на многие стороны лечебно-восстановительного процесса.

Согласно В. П. Зайцеву (2007), при острых заболеваниях (инфаркт миокарда, инсульт, тяжелая операция) в динамике психического состояния больного выделяют три основных этапа:

Первый этап (длительностью около недели) характеризуется психическими изменениями преимущественно соматогенного характера. Преобладают страх смерти, тревога, растерянность, двигательное беспокойство, нарушения сна. В отдаленных случаях развиваются преходящие психотические состояния.

Второй этап (до 2—3 месяцев) характеризуется тем, что в это время формируется психологическая реакция на болезнь, «больные все в большей мере начинают осознавать всю глубину постигшего их несчастья» ,что требует больших адаптационных усилий.

Третий этап характеризует отдаленный период заболевания в плане формирования последующей успешной психологической реадаптации либо формирования психопатологических изменений в виде невротических реакций на болезнь (депрессивная, фобическая, истерическая и др.) или патологического развития личности.

Успех реабилитации будет определяться правильным восприятием самим больным последствий болезни или травмы и активностью его участия в реабилитационных мероприятиях.

Основные задачи психотерапии как средства реабилитации:

• изменение в результате восприятия больным своего состояния и разъяснение перспектив предстоящего процесса реабилитации;

• достижение положительной мотивации больного на активное участие в процессе реабилитации для последовательного уменьшения зависимости от постороннего ухода, восстановления самообслуживания, передвижения и, при возможности, возвращения хотя бы в частичной мере к общественно-полезному труду;

• косвенное психотерапевтическое подкрепление проводимых методов биологической терапии, т. е. психотерапевтическое опосредование и потенцирование различных ее видов — «малая психотерапия» по К. И. Платонову;

• помощь в преодолении неврозоподобных, депрессивных и ипохондрических осложнений перенесенного заболевания или травмы;

• облегчение приспособления больных и членов их семей к дальнейшей жизни в условиях сформировавшегося физического дефекта и функциональных ограничений в резидуальной стадии болезни, т. е. перевод больного из состояния патологической адаптации к адаптации физиологической;

Таким образом, психологическая реабилитация направлена на:

• выработку у больного мотивации на реабилитацию, на выздоровление, на возвращение к труду, в семью, в общество;

• преодоление (смягчение) нервно-психических нарушений;

• коррекцию личностных особенностей человека (если болезнь усугубляет некоторые его индивидуальные особенности). Психотерапевтические занятия могут быть инди­видуальными, групповыми и коллективными.

Методы психотерапии

Индивидуальная рациональная психотерапия

• Индивидуальная рациональная психотерапия направлена на нормализацию эмоциональноволевой сферы, коррекцию неврозоподобных и поведенческих нарушений и, как правило, начинается с первой (иногда второй) недели заболевания, во всяком случае, после завершения острого периода болезни. При индивидуальном знакомстве психотерапевту необходимо установить прочный контакт с больным, разъяснить ему сущность его заболевания, приободрить его, внушить ему веру в свои силы и возможность выздоровления. Безусловно, в процессе индивидуальной работы учитываются особенности каждого пациента, что позволяет проникнуть во внутренний мир больного, выяснить характер его переживаний (Демиденко).

Коллективная психотерапия

Коллективная психотерапия проводится в стационарном отделении, в палате среди пациентов со сходным клиническим синдромом. Больные знакомятся друг с другом, происходит обсуждение сложившейся в результате болезни ситуации. Психотерапевтом применяются методы рациональной психотерапии, коллективного обсуждения, аутогенной тренировки и др

Групповая психотерапия

Групповая психотерапия предполагает взаимодействие больных внутри группы, обмен опытом преодоления последствий заболевания или травмы. То есть, в большей степени имеет место самостоятельное общение и взаимовлияние больных внутри группы, происходит формирование адекватного отношения пациента к своей личности, активизация участия в реабилитационных мероприятиях. Данный вид психотерапевтического воздействия направлен на реализацию вышеперечисленных задач в трех аспектах: познавательном, эмоциональном и поведенческом

При некоторых заболеваниях, в частности при мозговом инсульте, большое значение имеет такой вид психотерапии, как «клуб бывших пациентов». Больные с последствиями одного заболевания (например, мозгового инсульта) встречаются спустя 4—6 месяцев после начала заболевания, обсуждают свои проблемы, делятся опытом преодоления последствий болезни, поддерживают эмоционально друг друга.

Семейная психотерапия

Важное место в системе психологической реабилитации занимает семейная психотерапия, так как часто сами члены семьи нуждаются в проведении психотерапии из-за возникшей у них социальной и психической дезадаптации, связанной с тем, что их родственники получили тяжелое заболевание или травму, стали обездвиженными; требуют к себе повышенного внимания, не считаются с интересами и возможностями своих близких. Вместе с тем, родственники больного нередко сами дают невротическую реакцию на болезнь близкого им человека, появляется чувство вины, страх потерять больного. Поэтому семейная психотерапия предполагает создание благоприятного психологического климата в семье, что должно стимулировать ход восстановления здоровья больного.

Музыкотерапия

Одним из методов психотерапии можно считать музыкотерапию, которая применяется с целью положительного эмоционального настроя самостоятельно или как фон в процессе аутогенной тренировки. Это может быть как реабилитационное воздействие с использованием музыки и музыкального воспитания путем обучения инвалидов музицированию на различных музыкальных инструментах или пению (соло, дуэт, хор), так и прослушивание музыки в качестве психотерапевтического сеанса. Ведь доказано, что классическая музыка благотворно влияет на центральную нервную систему человека, повышает его интеллектуальные способности, вызывает чувство оптимизма и благотворно сказывается на процессе реабилитации.

При депрессии и апатии рекомендуется исполнение медленной, тихой, спокойной музыки минорного звучания: мелодии А. Вивальди, «Страсти по Матфею» И. С. Баха, «Аппассионата» Л. Бетховена, тема Марчелло для гобоя, «Реквием» В. А. Моцарта и др.

Больным, у которых имеют место внутреннее напряжение и дискомфорт, показано прослушивание «музыки светлой печали»: «Песня Сольвейг» Э. Грига, полонез «Прощание с Родиной» М. К. Огиньского, «Элегия» Ж. Массне, концерт для голоса с оркестром Р. М. Глиэра, «Осенняя песня» П. И. Чайковского, «Влтава» Б. Сметаны, вальс А. Грибоедова, тема кинофильма «Шербурские зонтики» М. Леграна.

При доминировании состояния растерянности и тревожных ожиданий психологическому настрою пациента соответствуют «Лунная соната» Л. Бетховена, «Ноктюрн» Ф. Шопена, хор полонянок из оперы А. Ф. Бородина «Князь Игорь», мелодии «Шехеразады» Н. А. Римского-Корсакова, «Лунный свет» К. Дебюсси, «Грустный вальс» Я. Сибелиуса, 2-я часть «Неоконченной симфонии» Ф. Шуберта.

Больным, у которых имеет место состояние внутреннего напряжения и растерянности, музыкотерапевты рекомендуют прослушивание медленной мажорной музыки — «мир светлого дня для уставшего человека». Классическая музыка представлена 2-й частью «Аппассионаты» Л. Бетховена, третьим экспромтом Ф. Шуберта, «Ноктюрном» Ф. Шопена, «Грезами любви» Ф. Листа, «Весной» Э. Грига, «Ночной серенадой» В. А. Моцарта, мелодиями Н. Паганини, а легкая музыка — мелодиями Л. Армстронга, Д. Дассена, Ш. Азнавура, песнями «Мой путь» и «Странник в ночи» Ф. Синатры, «Дым» Дж. Керна.

Больным с живым и подвижным типом нервной деятельности при психоэмоциональных проблемах, не сопровождающихся двигательными расстройствами, существенной гиподинамией, целесообразно прослушивание мажорной музыки: вальсов И Штрауса, чардашей И. Кальмана и И. Брамса, мелодий танцев из опер и балетов М. И. Глинки и П. И. Чайковского, «Турецкого марша» В. А. Моцарта, «Бранденбургского концерта» И. С. Баха, финала 5-й симфонии и оды «К радости» Л. Бетховена, финала Первого концерта для фортепьяно с оркестром П. И. Чайковского, 2-й части Второго концерта С. Н. Рахманинова, «Аве Мария!» Ф. Шуберта, «Грез любви» Ф. Листа, маршей из опер «Аида» Дж. Верди и «Фауст» Ш. Гуно.

Однако следует помнить, что предварительно нужно провести психологическое обследование больного с тем, чтобы правильно подобрать музыкальные произведения в качестве терапевтического воздействия на больного.

Тренировка на гипоксию

Тренировка” означает процесс, во время которого тренируются компенсаторные механизмы организма: физиологические, биохимические системы, осуществляющие компенсацию организма к гипоксии, органы внешнего дыхания, кровообращения, кроветворения, биохимические механизмы транспорта и утилизации кислорода в тканях и митохондриях.

Состояние гипоксии (кислородной недостаточности) возникает всякий раз, когда напряжение кислорода в клетках и тканях организма становится ниже критического значения, при котором еще возможно поддержание максимальной скорости ферментативных окислительных реакций в дыхательной цепи митохондрий. Причины, непосредственно обуславливающие возникновение и развитие состояния гипоксии, могут быть как внешнего (изменение газового состава среды, подъем на высоту, затруднение легочного дыхания), так и внутреннего характера (функциональная недостаточность или патологические изменения жизненно важных органов, резкие изменения обмена веществ, сопровождающиеся увеличением кислородного запроса тканей, действие ядов и вредных продуктов обмена и т.д.). Независимо от причин, ее порождающих, гипоксия оказывает выраженное влияние на протекание метаболических и физиологических процессов в организме, определяющих состояние здоровья и работоспособности человека.

Кратковременное воздействие умеренных степеней гипоксии стимулирует аэробный обмен в большинстве органов и тканей, повышает общую неспецифическую резистентность организма, способствует развитию адаптации к различного рода неблагоприятным воздействиям. Увеличение продолжительности воздействия гипоксии или резкое повышение силы этого воздействия, зависящее от степени снижения давления кислорода во вдыхаемом воздухе, неизбежно приводит к различного рода функциональным расстройствам и развитию стойкой патологии (например, горная болезнь и т.п.). Остро развивающаяся тканевая гипоксия является наиболее опасным спутником большинства тяжелых заболеваний. Однако периодически возникающая гипоксия той или иной степени обычна для многих форм трудовой, воинской и спортивной деятельности. С учетом этого обстоятельства пребывание в условиях умеренной гипоксии или повторное использование ее кратковременных воздействий может быть использовано в целях увеличения адаптационного резерва организма, лечения и профилактики ряда заболеваний, а также специальной подготовки к условиям профессиональной деятельности. Основными средствами такой подготовки являются эпизодически повторяющиеся сеансы искусственно вызываемой гипоксии (сеансы в барокамерах, дыхание в замкнутое пространство или просто задержки дыхания, вдыхания смесей с низким содержанием кислорода и т.п.), варьирующие по продолжительности и величине снижения напряжения кислорода. К настоящему времени разработано и предложено для использования на практике несколько разновидностей технических устройств, позволяющих создавать искусственную гипоксическую среду. По своим характеристикам такого рода устройства делятся на стационарные (барокамеры, аппараты-гипоксикаторы большой производительности), портативные, рассчитанные на обслуживание небольшого числа пациентов в быстро изменяющихся условиях среды, и устройства индивидуального пользования (специальные маски с дополнительным мертвым пространством, закрытые системы возвратного дыхания и т.п.). С помощью такого рода технических устройств представляется возможным реализовать на практике различные методологии использования искусственно вызванной гипоксии и ее комбинации с иными физиотерапевтическими, диетарными и фармакологическими воздействиями в целях улучшения здоровья, повышения физической и умственной работоспособности, лечения и профилактики различного рода заболеваний.

Виды гипоксических тренировок

Горноклиматическая терапия

Считается общеизвестным, что горный климат полезен для здоровья, в горах люди болеют меньше и живут дольше. История применения природных факторов, в том числе и горного климата, в лечебных целях насчитывает тысячелетия. Горноклиматическое лечение - мягкое, физиологичное и при многих заболеваниях наиболее эффективное, поскольку используется целая гамма природных лечебных средств, действующих на весь организм в целом. Однако в высокогорных условиях, кроме пониженного парциального давления кислорода, имеет место целый ряд факторов, оказывающих влияние на человека: пониженное атмосферное давление (гипобария), значительные суточные и сезонные колебания температуры, влажности, высокая интенсивность солнечной радиации, ионизация воздуха. Все это обусловливает ряд противопоказаний для лечения в условиях высокогорья. Использование высокогорных курортов затрудняет также их месторасположение, высокая стоимость и длительность лечения (30-60 дней).

Показано, что при адаптации к высокогорным условиям с целью лечения и профилактики заболеваний требуется от 30 до 60 дней. Поэтому использование горноклиматических условий в комплексе лечебных мероприятий требует длительного отрыва пациентов от производственной деятельности. Кроме того, в высокогорных санаториях и домах отдыха исключается возможность индивидуального подбора гипоксического фактора, а в ряде случаев при пониженной переносимости и обострении заболевания больные вынуждены прерывать лечение и возвращаться в равнинные условия.

Барокамерное лечение

Применение в медицине барокамер стало хорошей альтернативой лечению горным климатом. С 70-х годов и по настоящее время продолжается использование тренировок в барокамере для лечения больных. Надо заметить, что гипобарическая гипоксия переносится в среднем в 4 раза хуже, чем нормобарическая. Побочное действие декомпрессии и компрессии - баротравмы, ограниченная возможность индивидуального подхода к пациенту и его изолированность от персонала, а также высокая стоимость оборудования и необходимость в штатном техническом персонале для обслуживания барокамерного оборудования обуславливают труднодоступность гипоксических барокамерных тренировок для практического здравоохранения.

Нормобарическая гипоксия

Разработан способ повышения неспецифической резистентности организма за счет адаптации к гипоксии, развивающейся при дыхании гипоксической газовой смесью, со сниженным до 10% содержанием кислорода при нормальном атмосферном давлении в циклично-фракционированном режиме, так называемая прерывистая нормобарическая гипоксия, или интервальная гипоксическая тренировка (ИГТ).

Интервальная гипоксическая тренировка. Достигаемый эффект гипоксического воздействия определяется суммарной продолжительностью сеанса и величиной снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. При резком падении РО2, сопровождающемся острым развитием тяжелых гипоксических состояний, поддержание заданного уровня функционирования организма возможно только в течение нескольких десятков секунд или минут. При менее резком падении РО2 развитие гипоксии и нормальная функциональная активность распространяются на период времени, исчисляемый многими минутами или даже часами.

При установлении оптимальных режимов гипоксической тренировки следует придерживаться одного общего принципа: сила и продолжительность гипоксического воздействия должны ограничиваться той физиологической нормой, при которой еще возможны эффективная компенсация происходящих функциональных сдвигов и быстрое восстановление после прерывания сеанса гипоксии.

Отмечено, что развитие адаптации к условиям гипоксии и повышение общей неспецифической резистентности организма существенно ускоряются в том случае, если общая доза гипоксического воздействия разделяется на несколько отдельных повторных периодов гипоксической экспозиции, совершаемых через определенные моменты нормобарической респирации. Такая форма организации гипоксической подготовки обычно обозначается как прерывистая, или интервальная гипоксическая тренировка. В этой форме гипоксической подготовки существует возможность широкого варьирования соотношений силы и продолжительности отдельного гипоксического стимула с продолжительностью пауз нормобарической респирации и общим временем экспозиции к гипоксии.

При установлении основных параметров ИГТ следует принять во внимание, что развитие ответной реакции организма на острое воздействие гипоксии требует определенного времени: необходимая продолжительность для отдельного гипоксического воздействия - 3-10 мин. Общая продолжительность ежедневного сеанса гипоксии должна быть достаточной для развития адаптационной реакции организма на такое воздействие. Эта суммарная доза гипоксии будет зависеть от ее степени и состояния общей неспецифической резистентности организма. Как правило, общая продолжительность гипоксических сеансов в течение одного дня не должна превышать 1,5-2 ч.

По остроте гипоксического воздействия диапазоны допустимого снижения концентрации О2 во вдыхаемом воздухе во время гипоксических сеансов, используемых в качестве тренировки, могут быть разделены на три степени:

- умеренная (подострая) гипоксия, достигаемая при снижении содержания О2 во вдыхаемом воздухе в пределах от 20 до 15 об%;

- острая гипоксия, развивающаяся при падении содержания О2 во вдыхаемом воздухе до 15-10 об%;

- сверхострая гипоксия, возникающая при снижении О2 во вдыхаемом воздухе ниже 10 об%.

Варьируя параметры ИГТ, можно добиться необходимой степени избирательного воздействия на основные физиологические функции организма и направленно влиять на отдельные стороны обмена веществ. Это открывает широкие возможности для использования ИГТ в целях профилактики и лечения различного рода заболеваний, улучшения состояния здоровья и повышения производительности труда. Показания: заболевания легких: пневмонии, бронхиты, бронхиальная астма. Заболевания сердечно-сосудистой системы, и при хронических воспалительных заболеваниях. Гипоксия показана при сахарном диабете, тиреотоксикозе, ожирении, язвенной болезни и пародонтозе, а также при гипопластической и железодефицитной анемии. Этот немедикаментозный метод лечения действует при лекарственной болезни и различных аллергических состояниях, что немаловажно.

Рекомендовано использовать гипокситерапию для лечения, профилактики и реабилитации широкого круга заболеваний: бронхолегочных, сердечно-сосудистых, психоневрологических, желудочно-кишечного тракта, болезней крови, обмена веществ, гинекологических, онкологических, иммунных и аллергических. Гипокситерапия при подготовке к хирургическим операциям ослабляет отрицательное воздействие эмоционально-болевого стресса и уменьшает послеоперационные осложнения. Она повышает устойчивость организма к неблагоприятным климатическим и экологическим условиям, к побочному действию лекарств, к физической и эмоциональной перегрузкам. Применение гипокситерапии перспективно при лечении таких заболеваний, как простатит, воспалительные заболевания верхних (пиелонефрит) и нижних (цистит) мочевых путей; сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия и др.), хронические заболевания легких (пневмония, бронхит, бронхиальная астма), профессиональные пульмонозы, заболевания системы крови, патологии нервной системы, преходящие расстройства мозгового кровообращения, астенические и депрессивные состояния, фобические формы неврастении, болезни эндокринной системы (сахарный диабет), нарушение обмена веществ (ожирение), акушерские и гинекологические патологии, аллергические заболевания и иммунодефицитные состояния, заболеваниях желудочно-кишечного тракта в стадии ремиссии (язвенная болезнь, хронический холецистит, панкреатит, колит). Гипокситерапия полезна при подготовке больных к операции и наркозу для предотвращения онкологической патологии - для защиты от побочного действия лучевой терапии и химиотерапии.

Особенно эффективной гипокситерапия оказалась при лечении больных астмой. Важнейшей проблемой в терапии бронхиальной астмы является устойчивый контроль за клиническими проявлениями заболевания, поддержание и увеличение сроков ремиссии. Клинические наблюдения показывают, что используемая сегодня исключительно базисная терапия (т.е. терапия, включающая исключительно противовоспалительные и бронхорасширяющие лекарственные препараты) не обеспечивает адекватного контроля не только осложненной, но и, зачастую, неосложненной бронхиальной астмы. Включение в программу лечения больных бронхиальной астмы немедикаментозных методов обеспечивает более устойчивую и длительную ремиссию, способствует снижению лекарственной нагрузки и связанных с ней осложнений, и, в ряде случаев, ведёт к отмене базисной терапии.

Механизмы гипоксической адаптации включают усиление лёгочной и особенно альвеолярной вентиляции, перестройку лёгочного и системного кровообращения, образование гемоглобина, активизация тканевых механизмов утилизации кислорода и антиоксидантных систем. Интервальный характер действия, связанный с периодическими переходами от гипоксии к нормоксии и обратно, обеспечивает не только повышение активности, но и тренировку антиоксидантных систем, что приводит к тому, что после прекращения действия фактора значительно снижается повреждающее действие свободнорадикальных и перекисных продуктов на ткани. Эти благоприятные воздействия дополняются перестройкой легочной вентиляции, усилением транспорта газов кровью и тканевого дыхания, легким седативным действием.

Гипокситерапия эффективна уже на ранних этапах медицинской реабилитации больных. В качестве реабилитации метод показан больным после длительно и тяжело протекающих, истощающих резервы организма, заболеваний. К ним относятся: инфаркт миокарда, инсульт, тяжелые хирургические вмешательства, включая и онкологическую патологию.

Противопоказания к проведению гипокситерапии: острые соматические и инфекционные заболевания; хронические заболевания с симптомами декомпенсации функций; АГ III ст.; врожденные аномалии сердца и крупных сосудов; индивидуальная непереносимость недостатка кислорода.

Медико-технические средства

К техническим средствам реабилитации, облегчающим труд и быт инвалидов, относятся устройства, инструменты, оборудование или техническая система, которые, благодаря специальным свойствам, облегчают компенсацию или устранение ограничений способностей к бытовой, общественной и профессиональной деятельности инвалидов, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функции организма. Технические средства реабилитации выполняют различные функции: улучшение мобильности и устойчивости, разгрузку больного органа или сустава, фиксацию, улучшение улучшение опорности, нормализацию весовых нагрузок, облегчение движений и самообслуживания, сохранение удобного положения и др.

Техническими средствами реабилитации инвалидов являются:

• специальные средства для самообслуживания;

• специальные средства для ухода;

• специальные средства для ориентирования (включая собак-проводников с комплектом снаряжения), общения и обмена информацией;

• специальные средства для обучения, образования (включая литературу для слепых) и занятий трудовой деятельностью;

• протезные изделия (включая протезно-ортопедические изделия, ортопедическую обувь и специальную одежду, глазные протезы и слуховые аппараты);

• специальное тренажерное и спортивное оборудование, спортивный инвентарь.

Порядок обеспечения техническими средствами социальной реабилитации (бесплатно или на льготных условия с оплатой 20,25,50 процентов стоимости средств реабилитации) регулируется постановлением Совета Министров Республики Беларусь 11 декабря 2007г. №1722 «О государственном реестре (перечне) технических средств социальной реабилитации и порядке обеспечения ими отдельных категорий граждан». Основными категориями граждан, имеющими право на льготное обеспечение средствами реабилитации, являются инвалиды 1 и 2 групп; дети-инвалиды до 18 лет; инвалиды и участники Великой Отечественной войны и лица, приравненные к ним; неработающие граждане из числа военнослужащих, военнообязанных, принимавших участие в боевых действиях при исполнении служебных обязанностей в Афганистане и других государствах и получивших ранение, контузию или увечье в период боевых действий и другие категории граждан.

Решение об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации принимается при установлении медицинских показаний и противопоказаний.

Медицинские показания и противопоказания устанавливаются на основе оценки стойких расстройств функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

По медицинским показаниям устанавливается необходимость предоставления инвалиду технических средств реабилитации, которые обеспечивают компенсацию или устранение стойких ограничений жизнедеятельности инвалида.

Перечень технических средств реабилитации и показаний для обеспечения ими инвалидов, а также порядок обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации определяются Правительством Республики Беларусь.

Технические средства социальной реабилитации для передвижения:

• Инвалидная коляска с электрифицированным приводом

• Кресло-коляска комнатная, в том числе с судном или откидной спинкой, для взрослых, подростков и детей

• Кресло-коляска прогулочная для взрослых

• Велоколяска с цепным приводом прогулочная для взрослых

• Велоколяска рычажная прогулочная для взрослых, подростков и детей

• Коляска прогулочная для детей, страдающих детским церебральным параличом

• Кресло-коляска активного типа

• Малогабаритная коляска

• Кресло функциональное с судном

• Велосипед трехколесный для детей в возрасте до 10 лет, страдающих детским церебральным параличом

• Подушка противопролежневая для сидения в инвалидной коляске

• Чехол утепленный для передвижения в коляске в холодное время года

• Защита специальная для рук, используемая инвалидами при передвижении в коляске

• Трость специальная для передвижения больных с нарушениями функций нижних конечностей (одно-, трех- и четырехопорная)

• Трость для слепых и слабовидящих

• Костыли индивидуального пользования, в том числе костыли локтевые

• Ходунки специальные для передвижения больных с нарушениями функций нижних конечностей

Технические средства социальной реабилитации, используемые в качестве реабилитационных приспособлений:

• Столик специальный для установки на инвалидную коляску

• Стул для детей со спинно-мозговой патологией

• Приспособления для удержания в стоячем положении детей со спинно-мозговой патологией

• Матрац специальный противопролежневый

• Перекладина подъемная к кровати (рама "Балканская")

• Столик прикроватный

• Поручни для туалета, ванной и душевой

• Приспособление кроватное опорное

• Приставка к унитазу

• Сиденье для ванны

• Приспособление для туалета для взрослых

• Приспособление для туалета для детей

Протезно-ортопедические изделия:

• Протезы верхних и нижних конечностей (основной, лечебно-тренировочный, рабочий, для купания)

• Ортезы верхних и нижних конечностей (аппараты, туторы и другие изделия)

• Ортезы туловища (корсеты, бандажи, спиноголово-держатели, жесткие пояса и другие изделия)

• Экзопротезы молочной железы с лифами

• Изделия для лечебного протезирования детей (абдукционные трусики, распорки и другие изделия)

• Спецрукавицы (спецперчатки)

• Ортопедическая обувь

• Сапожки Дикуля

• Изделия обувные ортопедические (вкладные башмачки, подколенники, чулки-ползунки и другие изделия, кроме стелек)

Технические средства социальной реабилитации для граждан с нарушениями органов зрения и (или) слуха:

• Диктофон (плеер)

• Сотовые телефоны, в том числе с программным обеспечением, синтезирующим речь (смартфоны)

• Устройство для прослушивания озвученной литературы (плеер)

• Часы с синтезатором речи

• Телефон с усилителем звука

• Световой будильник

• Сигнализатор звука "Няня"

Обеспечение граждан техническими средствами социальной реабилитации государственными организациями здравоохранения:

• Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления

• Глазные протезы

• Контактные линзы

• Лупы

• Зубные протезы

• Шприц инсулиновый одноразового пользования трехкомпонентный (1мл) или игла одноразовая для шприц - ручки

• Тест - полоски для определения сахара в крови. Датчик-глюкосенсор

• Глюкометр

• Стомийное оснащение (кало -, мочеприемники)

Выбор для инвалида технического средства реабилитации (его типа и вида), входящего в вышеуказанный перечень, осуществляется врачами-экспертами МРЭК при формировании ИПР, при этом они руководствуются медицинскими показаниями и противопоказаниями, а также наличием у инвалида ограничений жизнедеятельности соответствующей степени выраженности.

Специальные свойства технических средств реабилитации определяются наличием в их конструкции технических решений, обеспечивающих учет специфических потребностей инвалидов. Использование инвалидом соответствующих технических средств и связанных с ними реабилитационных технологий способствует максимальной реализации реабилитационного потенциала инвалида.

Основополагающим фактором обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации должна быть их медико-функциональная и социальная адекватность.

В зависимости от характера анатомического дефекта, органических изменений, функциональных расстройств технические средства реабилитации должны обеспечивать компенсацию или устранение стойких ограничений жизнедеятельности инвалидов. В то же время они должны способствовать реализации социального предназначения реабилитации, восстановления способности к самообслуживанию, передвижению, получению образования, трудовой деятельности, социальной адекватности.

Понятие функциональной достаточности технического средства зависит от конкретных задач, решаемых с его помощью, - улучшение мобильности в квартире, на улице, самостоятельное обслуживание, участие в производственном процессе и т.д.

Так, при грубом нарушении возможности передвижения функционально достаточной является кресло-коляска, улучшающая мобильность инвалида. Функционально достаточной для спортсмена-инвалида является спортивная кресло-коляска.

Функциональная достаточность технического средства определяется его конструктивными и техническими возможностями, т.е. наиболее многофункциональные технические средства реабилитации максимально компенсируют ограничения жизнедеятельности человека.

При определении функциональной достаточности технического средства реабилитации необходимо учитывать социальные факторы жизнедеятельности и среды обитания. Так, кресло-коляски, предоставляемые инвалиду в городской и сельской местности, должны отличаться по ряду параметров (устойчивость, преодоление препятствий и пр.).

Принимая решение о назначении того или иного технического средства следует учитывать не только медицинские показания или противопоказания, хотя они и основополагающие.

Проводится оценка социальных критериев, т.е. определенной совокупности условий, которые должны приниматься во внимание (в дополнение к установленным медицинским показаниям) при назначении инвалидам конкретных технических средств реабилитации в целях повышения эффективности восстановления способностей инвалидов к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентированию, общению, обучению и трудовой деятельности.

Эрготерапия

Под эрготерапией понимают комплекс мероприятий (медицинских, психологических, педагогических и социальных), направленных на восстановление утраченного либо достижение максимально возможного уровня функционирования и независимости во всех аспектах жизни (повседневной активности, продуктивной дея­тельности, отдыхе).

Термин «эрготерапия» происходит от латинского ergon-труд, занятие, выполнение и terapia — лечение; т.е. это комплекс мероприятий, направленных на восстановление функциональных возможностей людей с ограниченными возможностями (двигательных, эмоциональных, когнитивных, психических). Исходя из этого, цель эрготерапии — восстановление утраченного или достижение максимально возможного уровня функционирования и независимости во всех аспектах (повседневной активности, продуктивной деятельности, отдыхе), несмотря на имеющееся нарушение и\или ограничение жизнедеятельности. Поэтому специалист-эрготерапевт должен своей деятельностью обеспечить реабилитацию лиц с нарушениями психофизического развития, пробудив у них интерес и активность на занятиях, включающих широкой диапазон видов деятельности: коррекционное обучение, труд, игру, спорт, виды активного отдыха, упражнения в различных направлениях искусства, домоводства и самообслуживания.

Деятельность эрготерапевта должна включать в себя следующие составляющие:

• диагностика (эрготерапевтическое обследование);

• определение цели и задач по эрготерапевтическому вмешательству у конкретного пациента;

• составление плана эрготерапевтического вмешательства;

• проведение эрготерапевтических мероприятий;

• оценка эффективности проведенного лечения и при необходимости внесение корректив в план;

• оценка достижения запланированной цели;

• выдача рекомендаций для самостоятельной работы больного.

Эрготерапевтическое обследование пациента имеет большое значение и является основной базой, на которой строится программа эрготерапевтической реабилитации. Обследование включает в себя сбор жалоб и анамнеза больного, исследование двигательных функций и высших мозговых функций.

Учитывая, что при реабилитации больных во главу угла ставится повышение качества жизни человека, особое внимание необходимо уделять расспросу пациента, сбору анамнеза жизни и заболевания, так как в эрготерапии не бывает мелочей, и полученная информация ляжет в основу программы реабилитации.

Исследование двигательных функций должно включать в себя линейные измерения длины и окружности конечностей, измерение объема движений в суставах, оценку мышечной силы и мышечного тонуса, исследование координации движений и сложных двигательных актов, уровня функциональных возможностей.

Исследование высших мозговых функций проводится больным, у которых подозревается локальное поражение головного мозга. В процессе этого исследования эрготерапевт старается определить наличие или отсутствие нарушений высших мозговых функций — речи, гнозиса, праксиса, памяти, внимания, мышления. Результаты такого исследования используются, во - первых, для определения прогноза в отношении возможности восстановления или компенсации выявленных нарушений, во-вторых, для выбора определенной программы эрготерапевтического вмешательства.

На основе полученных в ходе обследования данных эрготерапевт определяет цели и задачи дальнейшей работы с каждым конкретным пациентом и его родственниками, а также совместно с ними выбирает необходимые восстановительные мероприятия.

Цель эрготерапии зависит от тяжести исходных морфофункциональных и медико-социальных нарушений: для одних пациентов цель может заключаться в достижении полного восстановления нарушенных функций и полной ресоциализации (возврат к труду, восстановление прежнего положения в социальной макро- и микросреде); для других, изначально более тяжелых больных — в выработке компенсаторных механизмов деятельности организма для обеспечения независимости больного в повседневной жизни и повышения качества его жизни.

После определения цели и задач составляется план эрготерапевтического вмешательства, производится выполнение эрготерапевтических мероприятий и оценивается эффективность проведенного лечения. При необходимости программа реабилитации корректируется, и после ее завершения на заседании реабилитационной (мультидисциплинарной) бригады оценивается результат, и выдаются рекомендации больному для продолжения реабилитации в амбулаторных условиях.

Усилия эрготерапевта разнонаправлены и способствуют улучшению состояния паци­ента в зависимости от вида патологии: наличия психопатологических изменений, когнитивных нарушений, неврологической или ортопедической патологии, патологии внутренних органов и др. При этом очень важно, что цель вмешательства планируется не только эрготерапевтом, но и самим больным. Он определяет, чего хочет добиться в ближайшее время, вместе со специалистом определяет этапы достижения цели. То есть, пациент должен быть заинтересован в достижении поставленной цели, являясь при этом активным участником терапии.

Таким образом, эрготерапия по своей сути отражает повседневную деятельность человека, для восстановления здоровья, которого она используется и в сочетании с другими методами медицинской реабилитации способствует социальной реинтеграции больного или инвалида.

Функциональные пробы и тесты.

Функциональные пробы – это различные дозированные нагрузки и возмущающие воздействия, позволяющие получить объективные данные о функциональном состоянии физиологических систем организма. При функциональной пробе (тесте) изучается реакция органов и систем на воздействие какого-либо фактора, чаще — физической нагрузки. Главным (обязательным) условием при этом должна быть ее строгая дозировка. Только при этом условии можно определить изменение реакции одного и того же лица на нагрузку при различном функциональном состоянии.

При любой функциональной пробе вначале определяют исходные данные исследуемых показателей, характеризующие ту или иную систему или орган в покое, затем данные этих показателей сразу (или в процессе выполнения теста) после воздействия того или иного дозированного фактора и, наконец, после прекращения нагрузок до возвращения испытуемого к исходному состоянию. Последнее позволяет определить длительность и характер восстановительного периода.

Наиболее часто в функциональной диагностике используют пробы (тесты) с такой физической нагрузкой, как бег, приседания, подскоки, восхождения и спуск на ступеньки (степ-тест) и другие. Все эти нагрузки дозируются как темпом, так и длительностью (продолжительностью).

Kроме проб с физической нагрузкой используют и другие пробы: ортостатические, клиностатические, проба Ромберга.

Kлассификация функциональных (нагрузочных) проб (тестов).

Функциональные пробы могут быть одномоментные, когда используют одну нагрузку (например, бег на месте в течение 15 с, или 20 приседаний, и пр.).

Двухмоментные — когда дается две нагрузки (например, бег, приседания).

Трехмоментные ( комбинированные) пробы основаны на определении адаптации аппарата кровообращения к различным по характеру нагрузкам (когда последовательно одна за другой дается три пробы (нагрузки), например, приседание, 15 с. бег, и 3-х минутный бег на месте).

Одномоментные пробы используются при массовых обследованиях лиц, занимающихся физической культурой в группах общей физической подготовки и в группах здоровья, а также лиц, вступающих на путь спортивного совершенствования, для быстрого получения ориентировочных сведений о функциональном состоянии системы кровообращения. Более существенные изменения функции ССС вызывают двухмоментные пробы, но их ценность снижает одинаковый характер повторных нагрузок. Этот недостаток компенсирует комбинированная трехмоментная проба Летунова.

Показания к проведению функциональных проб:

1. определение физической подготовленности человека к занятиям физической культурой и спортом, ЛФК;

2. экспертиза профессиональной пригодности;

3. оценка функционального состояния ССС, дыхательной, нервной и других систем здоровых и больных людей;

4. оценка эффективности программ реабилитации и тренировок;

5. прогнозирование вероятности возникновения тех или иных отклонений в состоянии здоровья при занятиях физкультурой.

Требования к функциональным пробам:

1. нагрузка должна быть специфичной для тренирующегося человека;

2. проба должна проводиться с интенсивностью, максимально возможной для испытуемого;

3. проба должна быть безвредной;

4. проба должна быть стандартной и легко воспроизводимой;

5. проба должна быть эквивалентной нагрузке в жизненных условиях;

Абсолютные противопоказания:

• выраженная недостаточность кровообращения;

• быстро прогрессирующая или нестабильная стенокардия;

• активный миокардит;

• недавно перенесенная эмболия;

• аневризма сосудов;

• острое инфекционное заболевание;

• тромбофлебит;

• желудочковая тахикардия и другие опасные нарушения ритма;

• резко выраженный стеноз аорты;

• гипертонический криз;

• выраженная дыхательная недостаточность;

• невозможность выполнения пробы (болезни суставов, нервной и нервно-мышечной систем, которые мешают проведению пробы ).

Относительные противопоказания:

1. суправентрикулярные нарушения ритма типа тахикардии;

2. повторяющаяся или частая желудочковая экстрасистолия;

3. системная или легочная гипертензия;

4. умеренно выраженный стеноз аорты;

5. значительной расширение сердца;

6. неконтролируемые заболевания обмена веществ (диабет, микседема);

7. токсикоз беременных.

Основные задачи тестирования:

1) изучение адаптации организма к тем или иным воздействиям

2) изучение восстановительных процессов после прекращения воздействия.

Виды воздействий, используемых при тестировании:

а) физическая нагрузка;

б) изменение положения тела в пространстве;

в) натуживание;

г) изменение газового состава вдыхаемого воздуха;

д) медикаментозные средства.

Наиболее часто в качестве входного воздействия применяется физическая нагрузка. Формы ее выполнения многообразны. Это, прежде всего, простейшие тесты, не требующие специальной аппаратуры. Тем не менее, эти пробы характеризуют восстановительные процессы, позволяют косвенно судить и о характере реакции на саму нагрузку. К таким пробам относятся: тест Мартине, который может применяться как у детей, так и у взрослых; тесты Руфье и Руфье-Диксона; проба С. П. Летунова, предназначенная для качественной оценки адаптации организма к выполнению скоростной работы и работы на выносливость. Кроме простых тестов, применяются различные тесты, в которых тестирующая нагрузка задается с помощью специальных приборов. При этом по механизму пробы с физической нагрузкой можно разделить на:

- динамические

- статические

- смешанные (динамические и статические нагрузки)

- комбинированные ( физическая нагрузка и другой тип воздействия, например, фармакологическое);

Изменение положения тела в пространстве – ортостатическая (переход из положения лежа в положение стоя) и клиностатическая пробы.

Натуживание – эта процедура выполняется в 2-х вариантах. В первом – натуживание количественно не оценивается (проба Вальсальвы). Второй вариант предусматривает дозированное натуживание. Он проводится с помощью манометров, в которые производит выдох испытуемый. Показания манометра практически соответствуют величине внутригрудного давления. К числу проб с дозированным натуживанием относятся проба Бюргера, проба Флека.

Изменение газового состава вдыхаемого воздуха – чаще всего заключается в уменьшении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе. Гипоксемические пробы чаще всего используются для изучения устойчивости к гипоксии.

Медикаментозные средства – введение лекарственных веществ в качестве функциональной пробы используются, как правило, с целью дифференциальной диагностики между нормой и патологией.

Одним из объективных критериев здоровья человека является уровень физической работоспособности (ФР). Высокая работоспособность служит показателем стабильного здоровья, и наоборот, низкие ее значения рассматриваются как фактор риска для здоровья. Как правило, высокая ФР связана с более высокой двигательной активностью и более низкой заболеваемостью, в том числе и сердечно-сосудистой системы.

Физическая работоспособность — комплексное понятие. Оно определяется значительным числом факторов: морфофункциональным состоянием различных органов и систем, психическим статусом, мотивацией и др. Поэтому заключение о ее величине можно составить только на основе комплексной оценки. В практике клинической медицины до настоящего времени оценку ФР проводят с помощью многочисленных функциональных проб, которые предполагают определение «резервных возможностей организма» на основе ответных реакций сердечно-сосудистой системы.

Оценка общей физической работоспособности.

Понятие физической работоспособности (ФР) широко распространено в физиологии труда, спорта, авиационной и космической физиологии. Понятие «физическая работоспособность» является частью общей работоспособности. Общую работоспособность достаточно сложно отделить от умственной деятельности, так как процессы, происходящие в организме при любом виде нагрузок, в принципе схожи.

Следует помнить, что понятия «выносливость», «тренированность» имеют самостоятельное значение, не являются синонимами физической работоспособности и являются лишь одним из ее параметров, характеризующих деятельность работы в данном режиме.

Физические возможности, приобретенные в одном виде деятельности, используются в других видах. На этом эффекте основан перенос тренированности, когда под воздействием внешних факторов адаптируются все системы организма, а не только те из них, на которое это воздействие было направлено. Правда, такой перенос возможен лишь в сходных по структуре движений видах физической деятельности. Практика показала, что рост достижений в одном виде физических упражнений может сопровождаться существенным снижением результатов в других упражнениях, даже сходных по биомеханической структуре.

В случае чрезмерных физических нагрузок, адаптационные процессы могут сопровождаться чрезмерной активацией энергетических процессов в организме. Биологическая «цена» такой адаптации может проявиться в прямом изнашивании функциональной системы, на которую падает основная нагрузка, либо в виде отрицательной перекрестной адаптации, то есть ухудшении деятельности других систем, связанных с данной нагрузкой.

Физическая работоспособность имеет свои конкретные признаки и отличия. Согласно теории функциональных систем П.К.Анохина, в организме с достаточно высокой скоростью формируются функциональные системы, которые включают в себя комплекс тех анатомо-функциональных систем организма, которые, в своей совокупности и обеспечивают достижение поставленной цели.

Сформированная функциональная система существует только то время, которое необходимо для решения поставленной задачи, обеспечивает необходимую двигательную реакцию, а также гемодинамическое и вегетативное обеспечение всеми имеющимися безусловными рефлексами и временными связями. Лица с низким уровнем ФР не располагают достаточным запасом («банком») рефлексов, и не способны выполнить значительную физическую работу.

Развитие необходимого «банка» рефлексов достигается многократным повторением заданной мышечной работы, то есть, тренировкой. В результате, в организме формируется многозвенная система регулирования, обеспечивающая адекватное выполнение необходимых мышечных усилий.

Наряду с формированием двигательных навыков, формируются и ycловно–рефлекторные навыки вегетативных систем, обеспечивающих саму возможность выполнения движений. В каждом конкретном случае, сформированная функциональная система имеет свои специфические отличия, которые проявляются во взаимоотношениях и взаимодействиях всех функций организма.

В настоящее время в понятие «физическая работоспособность» (в английской терминологии — Physical Working Capacity — PWC) разные авторы вкладывают различное содержание. Однако основной смысл каждой из формулировок сводится к потенциальной возможности человека выполнить максимум физического усилия.

Таким образом физическая работоспособность - это способность к выполнению конкретной работы, где физические (мышечные) усилия являются основными для достижения конечного результата.

Уровень физической работоспособности определяется эффективностью выполнения заданной работы, то есть максимальным ее исполнением за минимально возможное время.

Оценка физической работоспособности является сложной проблемой. В целом, физическая работоспособность определяется результатами спортивно–медицинского тестирования, соотнося эти результаты с оценкой функционального состояния организма в покое. Если спортивно–медицинское тестирование является, по сути, задачей несложной, то оценка функциональных возможностей организма требует значительных интеллектуальных и организационных усилий.

Физическая работоспособность определяется с помощью функциональных проб с физической нагрузкой – нагрузочными пробами. Рабочая группа по нагрузочным пробам, созданная Американской коллегией по кардиологии и Американской ассоциацией сердца определила 7 основных направлений, в каждом из которых выделено множество классов и подклассов показаний к применению нагрузочных проб. Основные области применения нагрузочных проб следующие:

• массовые обследования населения с целью выявления заболеваний сердца, связанных, в том числе, и со значительными физическими нагрузками;

• выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку;

• профессиональный отбор для работы в экстремальных условиях, или для работ, требующих высокой физической работоспособности.

Пробы с дозированной физической нагрузкой применяются весьма широко с самыми разнообразными целями, но обоснование их применение едино: физическая нагрузка является идеальным и самым естественным видом воздействия, позволяющим оценить полноценность компенсаторно-приспособительных механизмов организма, и, помимо этого, оценить степень функциональной полноценности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Пробы с дозированной физической нагрузкой.

Проба Мартине – 20 приседаний (простейшая). Методика: обследуемый человек садится у края стола слева от врача. На его левом плече закрепляют манжетку тонометра. В состоянии покоя у обследуемого подсчитывается ЧСС за 10 с и измеряется артериальное давление, затем обследуемый встает, не снимая манжетки, и выполняет 20 глубоких приседаний за 30 с. При каждом приседании ему следует поднимать обе руки вперед. После выполнения физической нагрузки человек садится на место. Врач проводит исследование ЧСС за 10 с и АД сразу после нагрузки в течение каждой из трех минут восстановительного периода; в первые и последние 10 с каждой минуты определяют ЧСС, а в промежутке между 11 и 49 с – измеряется АД. Для оценки пробы используется подъем ЧСС и АД, частота дыхания до и после нагрузки, тип реакции ССС, время восстановления ЧСС и АД (таблица 1).

Оценка функционального состояния ССС на нагрузку с 20 приседаниями

( Г.А.Макарова)

Оценка	ЧСС				АД				ЧД
	До пробы за 10 с	После пробы за 10 с	Время Восстанов- ления, (мин)	Систоли-ческое ,мм.рт.ст		Диастоли- ческое мм рт.ст.	Пуль совое мм рт.ст
хорошая	10-12	15-18	1-3	Увели- чение на 10-25		умень шение на 10-15	Увели- чение	без из- мене- ний
Удовлетвори- тельная	13-14	21-23	4-6	Увели- чение на 30-40		Умень- шение на 20 и более	Увели- чение	Уча- ще- ние на 4-5
Неудовлетвори- тельная	15 и выше	30-34	7 и более	без измене- ний		Увели- чение	Умень- шение	Оды-шка

Бег на месте в течение 3 мин со скоростью 180 шагов в минуту (проба Дешина). Наблюдение за обследуемым человеком и оценка пробы те же.

Проба Руфье

Эта проба является простой и доступной для оценки полноты и адекватности вегетативного обеспечения физических нагрузок.

Методика тестирования. Проводится проба следующим образом. Обследуемый находится в положении сидя в течение пяти минут. При этом подсчитывается количество сердечных сокращений за 15 секунд в покое (Р₁), после чего выполняется физическая нагрузка в виде 30 приседаний за 1 минуту. После выполнения нагрузки повторно подсчитывается количество сокращений сердца за первые и последние 15 секунд первой минуты отдыха (Р₂ и Р₃ соответственно). При подсчете количества сокращений сердца исследуемый должен спокойно сидеть. Вычисляемый показатель сердечной деятельности (ПСД) является критерием «оптимальности вегетативного обеспечения физической нагрузки»:

Где: ПСД – показатель сердечной деятельности, усл.ед.

P1 – ЧСС за 1-е 15 сек., уд/мин;

P2 – ЧСС за 2-е 15 сек., уд/мин;

P3 – ЧСС за 3-и 15 сек., уд/мин.

Трактовка результатов тестирования следующая:

при ПСД <5 – оценка «отлично»;

при ПСД = 5…10 – оценка «хорошо»;

при ПСД = 10…15 – оценка «удовлетворительно»;

при ПСД >15 – оценка «не удовлетворительно».

Тест PWC 170 (Рhysiса1 Wогking Сарасitу).

Суть тестирования. Нагрузочную пробу, основанную на определении мышечной нагрузки, при которой ЧСС повышается до 170 уд/мин, обозначают как тест РWС 170. Эта проба редко используется при массовых обследованиях с целью оценки оздоровительной эффективности занятий физической культурой, но ее применяют для получения точных результатов в исследовательской работе.

Тест PWC 170 основан на двух хорошо известных фактах:

1) частота сокращений сердца тем выше, чем выше интенсивность нагрузки;

2) частота сокращений сердца тем выше, чем ниже физическая работоспособность испытуемого.

Физическую работоспособность человека по изменению ЧСС при нагрузке можно определить двумя путями:

а) измерением ЧСС при выполнении стандартной мышечной работы;

б) определением уровня физической нагрузки, при которой ЧСС увеличивается до некоторого стандартного значения.

Второй способ и лежит в основе определения физической работоспособности по тесту PWC 170. Значение ЧСС, равное 170 уд/мин как крайнего значения, определился тем, что в возрасте 18…30 лет изменение ЧСС от нагрузки становится нелинейным именно при 170 уд/мин. Мышечная работа при этой частоте пульса вызывает значительные сдвиги в дыхательной и кровеносной системах. Эти сдвиги составляют 75–80% максимальных изменений при мышечных нагрузках. При этом при одной и той же нагрузке, сердце человека с высокой физической работоспособностью затрачивает значительно меньшее усилие, чем нетренированного. Поэтому, чем быстрее протекают восстановительные процессы в сердечно-сосудистой системе, тем выше значение PWC 170.

Методика проведения теста: Тест проводится в лабораторных условиях с использованием велоэргометра. На велоэргометре устанавливается нагрузка мощностью. 100 ватт и испытуемому предлагается вращать педали с частотой 60 оборотов в минуту в течение 5-ти минут. Сразу по окончанию вращения педалей подсчитывается количество сердечных сокращений. После трехминутного отдыха вращение педалей продолжается, но уже с мощностью нагрузки в 200 ватт. По окончании теста проводится повторный подсчет ЧСС.

Значение PWC 170 определяется по формуле:

Где: PWC 170 – значение общей физической работоспособности;

1н – мощность 1-й нагрузки, вт.;

2н – мощность 2-й нагрузки, вт.;

170 – константа;

ЧСС₁ и ЧСС₂ – ЧСС в конце первой и второй нагрузок;

Определение PWC 170 дает надежные результаты лишь при выполнении некоторых условий. Проба должна выполняться без предварительной разминки, в противном случае результаты пробы оказываются заниженными. К тому же, результаты пробы PWC 170 сильно зависят от мощности 1-й и 2-й нагрузок. Если разница между нагрузками небольшая, точность определения PWC 170 снижается. Следует учесть и то обстоятельство, что частоту вращения педалей следует поддерживать постоянной в диапазоне 60–80 об/мин. При меньшей и большей частоте вращения педалей значение PWC 170 снижается.

В ряде случаев точное определение PWC 170 может быть затруднено из–за эмоциональной напряженности у испытуемых. Это состояние проявляется в виде высокой ЧСС в покое и неадекватного учащения сердцебиения при 1–й нагрузке. При 2-й нагрузке ЧСС у таких испытуемых обычно соответствует их функциональным возможностям. Поэтому ошибка в определении индивидуальной величины физической работоспособности может достигать больших значений.

Оценка результатов пробы производится путем сравнения полученных результатов с табличными:

Критерии оценки физической работоспособности

по результатам теста PWC 170

Вес тела (кг)	Оценка физической работоспособности
	Низкая	Ниже Средней	Средняя	Выше средней	Высокая
значения для тренирующиеся "на выносливость"
60 - 69	Ниже 1200	1200 - 1400	1401- 1800	1801 - 2000	> 2000
70 - 79	Ниже 1400	1401 - 1600	1601 - 2000	1201 - 2200	> 2200
80 - 89	Ниже 1550	1551 - 1750	1751 - 2150	2151 - 2350	> 2350
значения для занимающихся игровыми видами спорта
60 - 69	Ниже 1000	1001 – 1200	1201 – 1600	1601 – 1800	> 1800
70 - 79	Ниже 1150	1150 – 1350	1351 – 1750	1751 – 1950	> 1950
80 - 89	Ниже 1300	1300 – 1500	1501 – 1900	1901 – 2100	> 2100
значения для занимающихся скоростно-силовыми и сложно-координационными видами спорта
60 - 69	Ниже 700	701 – 900	901 – 1300	1301 – 1500	> 1500
70 - 79	Ниже 800	801 – 1000	1001 – 1400	1401 – 1600	> 1600
80 - 89	Ниже 900	901 – 1100	1101 – 1500	1501 – 1700	> 1700

Чем больше значение PWC 170, тем большую физическую работу может выполнить человек при адекватном кровоснабжении органов и тканей, тем выше его физическая работоспособность. Уровень физической работоспособности определяется, прежде всего, производительностью сердечно–сосудистой и дыхательной систем. Чем эффективнее работа системы кровообращения, чем шире функциональные возможности вегетативных систем организма в обеспечении мышечных нагрузок, тем больше величина PWC 170. Абсолютные значения PWC170 находятся в прямой зависимости и от размеров тела. Поэтому для учета индивидуальных различий в весе определяют относительные величины PWC 170, рассчитанные на 1 кг веса тела. С увеличением веса тела эти относительные величины имеют тенденцию к уменьшению.

Тест Новакки.

Тест очень прост в исполнении и достаточно информативен. Этот тест может использоваться в детском и юношеском спорте, у нетренированных лиц и спортсменов. Суть теста заключается в индивидуализации нагрузки, в зависимости от веса тела испытуемого.

Проводят тест Новакки следующим образом. Испытуемому дают выполнять ступенчатую нагрузку, начальный уровень которой определяется из расчета 1 Вт/кг веса тела. Нагрузку увеличивают через каждые 2 минуты на 1 Вт/кг до тех пор, пока испытуемый не откажется выполнять нагрузку. В этот момент потребление кислорода близко, или равно максимальному, ЧСС также достигает максимума. Критерием работоспособности является уровень нагрузки, при котором происходит отказ ее выполнения. Подлежит учету и уровень ЧСС, соответствующий этому моменту.

Проба с определением максимального потребления кислорода

Проба основана на линейной зависимости между потреблением кислорода и мощностью выполняемой работы. При этом чем меньше уровень нагрузки, при котором потребление кислорода становится максимальным (выходит «на плато»), тем хуже функциональное состояние обследуемого, тем меньший его функциональный резерв, тем меньше его физическая работоспособность.

Проводится тест следующим образом. Испытуемый выполняет ступенчато–нарастающую нагрузку с одновременным определением уровня потребления кислорода. Нагрузка может выполняться на велоспироэргометре, либо на «бегущей дорожке» (тредмиле). Изменение нагрузки производится ступеньками, либо непрерывно, либо с паузами между ними. Уровни нагрузок определяются полом и возрастом обследуемого. На каждой «ступени» нагрузки определяют ЧСС и потребление кислорода (с помощью газоанализатора). Далее сопоставляют полученные данные с нормативами. Практически о достижении «потолка» судят по достижению ЧСС уровня, определяемого по формуле:

О достижении функционального предела можно судить и по степени нарастания потребления кислорода: нагрузку прекращают, если увеличение нагрузки на 25 ватт приводит к возрастанию потребления кислорода лишь на 100 мл/мин или меньше.

Проба со статической нагрузкой.

Сущность этих проб отличается от проб с динамической нагрузкой. Пробы со статической нагрузкой сопровождаются изометрическим напряжением мышц (без укорочения их длины), венозным застоем и анаэробным режимом энергообеспечения. В этом режиме энергопотребление мышц резко возрастает, поэтому эти режимы мышечной работы не могут быть длительными. Длительность сокращения мышц в изометрическом режиме определяется возможностями не только (и не столько) сердечно–сосудистой системы, сколько индивидуальными возможностями энергообеспечения мышц.

Пробы со статической нагрузкой используются в 2-х случаях. Во-первых, это измерение физической силы динамометрами. Во-вторых, пробы с удержанием груза в течение определенного времени незаменимы при оценке потенциальных возможностей сердечно–сосудистой системы.

Динамометры являются простыми и доступными приборами для измерения силы сокращения мышц. Показания кистевого динамометра, который быстро сжимают в ладони вытянутой руки, используют для определения силы сокращения мышц предплечья. Пробу можно усложнить, если под контролем электрокардиограммы и АД, для определения выносливости, к изометрической нагрузке (в секундах) последовательно выполнять нагрузки в 50 % и 75% от индивидуальной максимальной силы сжатия, до появления критериев утомления руки. Перерыв между двумя ступенями нагрузки составляет не менее 5-ти минут, – время, необходимое для восстановления исходных параметров (ЧСС, АД, ЭКГ). Пробу проводят для одной и другой руки.

Для определения силы сокращения мышц туловища, плечевого пояса и нижних конечностей, используется становой динамометр.

Очень эффективной является статическая проба с удержанием груза определенного веса в положении «на груди». По физиологическим соображениям, время удержания не должно превышать 60 секунд. Во время выполнения пробы производят регистрацию изменения частоты пульса, и по его динамике судят об адаптационных возможностях организма. Для детей и подростков 7–13 лет удерживаемый вес может составлять 4 кг; 14–16 лет – 8 кг; 17–20 лет и старше – 12 и 24 кг соответственно; для спортсменов-тяжелоатлетов – 60 кг. Во всех случаях время удержания груза составляет 1 минуту, причем вес подается в положение удержания помощниками, а спустя минуту снимается с кистей рук испытуемого без его участия. Критериями функционального состояния по данным кардиоритмограммы является динамика частоты пульса: при хорошем результате частота сердечных сокращений за время удержания практически не изменяется, при удовлетворительном – повышается к концу удержания, иногда довольно значительно. Дополняет оценку вариационный анализ сердечного ритма, оценивающий напряженность регуляторных систем при выполнении пробы. При неудовлетворительном результате пробы достигает значение индекса превышает 500 усл.ед. и выше.

Наиболее простым критерием силовой выносливости при выполнении пробы с удержанием груза является максимальное время этого удержания. В этом случае фиксируется время, в течение которого испытуемый удерживает груз заданного веса вытянутой в сторону рукой.

Типы реакций сердечно - сосудистой системы на физическую нагрузку.

1) Нормотонический тип реакци сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку характеризуется адекватным учащением ЧСС на 30-50 %, адекватным повышением систолического АД на 10 -35мм рт. ст., снижением диастолического АД на 4-10 м рт. ст. Восстановительный период 2-3 мин. Нормотонический тип является наиболее благоприятным и отражает хорошую приспосоляемость организма к физической нагрузке.

2) Гипотонический (астенический) тип реакции сердечно-сосудистой системы характеризуется значительным, неадекватным физической нагрузке, учащением сердечных сокращений и в меньшей степени увеличением ударного объема сердца, небольшим подъемом систолического и неизменным (или небольшим повышением) диастолическим давлением. Пульсовое давление понижается. Это значит, что усиление кровообращения при нагрузке достигается больше за счет учащения сердечных сокращений, а не увеличения ударного объема, что нерационально для сердца. Период восстановления затягивается до 5 – 10 мин. Этот тип реакции является наиболее неблагоприятным. Он отражает нарушение сократительной функции миокарда и наблюдается при наличии патологических изменений в миокарде.

3) Гипертонический тип реакции на физическую нагрузку характеризуется значительным, неадекватным увеличением и резким повышением систолического АД до 180—200 мм рт. ст., при этом диастолическое давление также несколько повышается. Период восстановления затягивается. Восстановительный период значительно удлиняется. Гипертонический тип свидетельствует о нарушении регуляторных механизмов, обусловливающих снижение экономичности функционирования миокарда. Встречается при первичной гипертензии, ВСД по гипертоническому типу, перетренированности занимающегося, физическом перенапряжении ССС.

4) Дистонический тип реакции характеризуется значительным увеличением ЧСС, повышением систолического АД до 160-180 мм рт. ст., а диастолическое АД значительно уменьшается вплоть до 0 ( феномен бесконечного тона). При возвращении диастолического АД к исходным величинам на 1-3 мин восстановления данный тип расценивается как вариант нормы, при сохранении «феномена бесконечного тона» на более длительное время, как неблагоприятный признак. Наблюдается при неустойчивости сосудистого тонуса, переутомлении, вегетативных неврозах, после заболеваний.

5)Реакция со ступенчатым увеличением систолического АД характеризуется резким возрастанием ЧСС, повышением систолического АД продолжающимся в первые 1-2 мин отдыха, причем непосредственно сразу после нагрузки систолическое АД ниже, чем на второй или пятой минуте восстановления. Этот тип реакции является неблагоприятным. Подобная реакция отражает неполноценность регуляторных механизмов кровообращения и наблюдается после инфекционных заболеваний, недостаточной тренированности, гипокинезии.

Оценивая адаптацию ССС к физической нагрузке, у лиц старшего возраста, занимающихся оздоровительной физкультурой, хорошим результатом следует считать нормотонический тип реакции на нагрузку, все остальные типы реакций являются неудовлетворительными и требуют обследования занимающегося.

Критериями для оценки адаптации (приспособляемости) ССС к физической нагрузке служат: уровень функциональных сдвигов, их соответствие выполненной работе, тип реакции ССС и ее стабильность:

• Хорошая адаптация м.б. оценена при нормотоническом типе реакции, быстрой степени восстановления после нагрузки ЧСС и АД (от 1 до 2 мин), отсутствии ухудшения реакции при повторении нагрузок;

• Удовлетворительная адаптация - при нормотоническом типе реакции, среднем уровне восстановления ЧСС и АД (до 5 мин после нагрузки);

• Неудовлетворительная адаптация приспособляемости ССС: атипические типы реакций ССС, чрезмерные сдвиги в изменениях ЧСС и АД с отсутствием должной физической сопряженности, замедленное восстановление ЧСС и АД (более 5 мин), ухудшение реакции при повторении нагрузок, неблагоприятных изменениях на ЭКГ.

Обычно имеется соответствие показателей приспособляемости организма и работоспособности, но иногда можно наблюдать определенные расхождения:

• Высокая физическая работоспособность при недостаточной приспособляемости к физическим нагрузкам свидетельствует о начальных признаках утомления;

• Хорошая адаптация (приспособляемость) при незначительных показателях физической работоспособности указывает на то, что не использованы функциональные резервы организма.

Индекс Робинсона, показатель качества реакции

В настоящее время в качестве одного из критериев функционального состояния ССС, косвенно отражающего потребление кислорода, используется показатель двойного произведения (ПДП – индекс Робинсона):

Индекс Робинсона = (ЧСС х АД сист.) / 100

Принципы оценки ПДП в состоянии покоя у лиц взрослого возраста:

• Средние значения – от 76 до 89;

• Выше среднего – 75 и меньше;

• Ниже среднего – 90 и выше.

Тесты с задержкой дыхания.

Тесты с задержкой дыхания «функциональные легочные пробы». С их помощью можно выявить скрытые формы сердечно-легочной недостаточности, не выявляемые при обычных исследованиях.

Чем продолжительнее время задержки дыхания, тем выше способность сердечно - сосудистой и дыхательных систем обеспечивать удаление из организма образующийся углекислый газ, выше их функциональные возможности. При заболеваниях органов кровообращения и дыхания, анемиях продолжительность задержки дыхания уменьшается.

Проба ГЕНЧИ (задержка дыхания на выдохе)

После 2-3 глубоких вдохов-выдохов глубоко выдохнуть и задержать дыхание на максимально возможное время. Время отмечается от момента задержки дыхания до ее прекращения.

Хорошим показателем является способность задержать дыхание на выдохе на 30 секунд и более. Тренированные люди способны задерживать дыхание более, чем на 60 секунд.

Проба ШТАНГЕ (задержка дыхания на вдохе)

После 5-ти минут отдыха сидя сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха, а затем, сделав полный вдох задержать дыхание. Нос лучше зажать пальцами. Время отмечается от момента задержки дыхания до ее прекращения.

Хорошим показателем является способность задержать дыхание на вдохе на 40-50 секунд для нетренированных людей и на 60-90 секунд для тренированных. С нарастанием тренированности время задержки дыхания возрастает.

При заболевании или переутомлении это время снижается до 30-35 секунд.

Проба Штанге с гипервентиляцией. После гипервентиляции ( для женщин – 30 с, для мужчин – 45 с) производится задержка дыхания на глубоком вдохе. Время произвольной задержки дыхания в норме возрастает в 1,5 – 2раза ( в среднем значения для мужчин – 130-150 с, для женщин – 90-110с).

Проба Штанге с физической нагрузкой. После выполнения пробы Штанге в покое, выполняется нагрузка – 20 приседаний за 30 с. После окончания физической нагрузки тотчас же проводится повторная проба Штанге. Время повторной пробы сокращается в 1,5-2 раза.

Комбинированная проба Серкина (трехфазная задержка дыхания).

Задержка на вдохе выполняется с объемом воздуха приблизительно равным 2/3 от максимально возможного вдоха. Перед началом теста 3-5 минут отдохнуть и сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха. Нос лучше зажимать пальцами. Время отмечается от момента задержки дыхания до ее прекращения.

Первая фаза: после 5-минутного отдыха сидя задержка дыхания на вдохе (сидя).

Вторая фаза: затем выполнить 20 приседаний за 30 секунд и повторить задержку дыхания на вдохе в положении стоя.

Третья фаза: задержка дыхания на вдохе через 1 минуту отдыха

Результаты комбинированной пробы Серкина Таблица 2

Контингент обследуемых	1 фаза	2 фаза	3 фаза
Здоровые тренированные	45-60 с	Более 50% 1 фазы	Более 100% 1 фазы
Здоровые нетренированные	35-45с	30-35% 1 фазы	70-100% 1 фазы
Со скрытой недостаточностью кровообращения	20-35с	Менее 30% 1фазы	Менее 70% 1фазы

Вегетативные тесты

Исследование вегетативной нервной системы (ВНС)

ВНС – часть нервной системы, осуществляющая регуляцию жизненно необходимых функций организма: кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, обмена веществ и терморегуляции, а также поддержание постоянства внутренней среды организма и обеспечение его трофической, физической и психической деятельности.

В ней выделяют симпатический и парасимпатический отделы, которые иннервируют все внутренние органы и системы, сосуды, железы внутренней секреции и потовые железы, обеспечивая их упорядоченную деятельность в целостном организме.

Симпатическая нервная система осуществляет колебания гомеостатических констант до максимальных амплитуд, что обеспечивает физическую и психическую деятельность, а парасимпатическая - отвечает за их возврат к уровню покоя.

Таким образом, оба отдела, находясь в состоянии подвижного равновесия, контролируют и регулируют диапазон колебаний жизненных функций от минимальных в покое до максимальных при чрезмерных нагрузках различного характера, обеспечивая тем самым жизненные запросы организма.

Для оценки состояния ВНС широко применяются пробы с переменой положения тела в пространстве. По реакции ССС (в виде изменения ЧСС и АД) на эти возмущающие воздействия можно судить о функциональном состоянии регуляторных систем, т.е. симпатического и парасимпатического отделов.

Ортостатическая проба характеризует возбудимость симпатического отдела, а клиноортостатическая - парасимпатического отдела ВНС.

Ортостатическая проба

При перемене положения тела из горизонтального в вертикальное (ортостатика) происходит депонирование значительного обьема крови в нижней половине тела, что ведет к уменьшению венозного возврата крови к сердцу, последующему временному уменьшению сердечного выброса на 20-30% и снижению АД систолического. Чтобы поддержать минутный объем крови и компенсировать развивающееся кислородное голодание тканей регуляторные системы вынуждены сразу же повысить ЧСС и изменить тонус сосудов: АД систолическое прежнее или снижается на 2-6 мм рт.ст. и постепенно приближается к исходному; диастолическое повышается на 6-10 мм рт. ст. или на 10-15% по отношению к величине в горизонтальном положении, АД пульсовое снижается, а затем постепенно повышаясь за счет повышения систолического, все же остается ниже исходного. Степень уменьшения венозного возврата крови зависит от тонуса крупных вен нижних конечностей: чем ниже тонус, тем меньше возврат.

В практике, при проведении ортостатической пробы, чаще используется активная методика Шеллонга. Правильно проводить ее утром (не вставая с постели после пробуждения) или после дневного отдыха. У исследуемого в положении лежа после 4-6 мин отдыха многократно с минутными промежутками подсчитывают ЧСС и измеряют АД (до получения стабильных результатов). Затем он поднимается и стоит в свободной позе. На каждой минуте определяется частота пульса и измеряют АД. Оценка пробы: по изменению пульса и АД на первой минуте судят о возбудимости симпатического отдела ВНС; показатели характеризуют процесс восстановления тонуса ВНС, изменившегося при перемене положения тела. В норме учащение пульса на первой минуте не должно превышать (в перерасчете на 1 минуту) 12-18 уд./мин., у хорошо тренированных спортсменов – 5-15 уд./мин., у юных – реакция м. б. более выраженной (более 24 уд./мин.). Г.А.Макарова приводит следующий принцип оценки результатов 1-й минуты ортостатической пробы по динамике ЧСС (уд./мин.): отличная – от 0 до +10, хорошая – от +11 до +16, удовлетворительная – от +17 до +22, неудовлетворительная - более + 22 или от -2 до -5.

При оценке результатов за 10 минут ортостатическая устойчивость признается удовлетворительной, если:

-учащение пульса у мужчин не превышает 25 уд./мин, у женщин – 30 уд./мин;

-стабилизация пульса достигается на 4 - 5 минуте у мужчин и 5-6 – у женщин;

-АД пульсовое снижается не более, чем на 50% от исходного: отсутствуют жалобы на тошноту и головокружение, а также объективные показатели неблагополучия (побледнение).

Неудовлетворительной ортостатическая устойчивость признается, если имеются отклонения по всем указанным признакам.

Н.П. Москаленко и соавторы (1995г.) определяют следующие типы реакции на ортостатическое воздействие: физиологический, первичный гиперсимпатикотонический, вторичный гиперсимпатикотонический, гипо – или асимпатикотонический, симпатико – астенический.

Физиологический тип – наблюдается умеренное учащение пульса, умеренное снижение АД систолического и повышение АД диастолического.

При первичной гиперсимпатикотонии имеет место выраженное учащение пульса, повышение не только диастолического, но и систолического АД с возможным повышением минутного объема крови и ударного объема. Это связывают с возможным наличием очага возбуждения в центрах регуляции симпатического отдела НС или с повышенным выбросом катехоламинов.

Вторичная гиперсимпатикотония встречается чаще и характеризуется более выраженным, чем при физиологическом типе, снижением ударного объема, а следовательно, - и систолического давления, резким возрастанием пульса (более 20 уд./мин), общего периферического сопротивления и диастолического АД. Это наблюдается при уменьшении ОЦК, варикозном расширении вен, снижении тонуса вен после длительной гиподинамии, атрофии мышц конечностей, у реконвалесцентов после вирусных заболеваний, при действии высоких температур (пребывание на солнце, горячая ванна), у лиц астенического телосложения.

Для гипосимпатикотонии характерно резкое снижение или отсутствие компенсаторных реакций на перемену положения тела; ЧСС учащается незначительно или не изменяется, резко снижено систолическое и диастолическое давление (до обморока). Такой тип реакции м .б. следствием эндокринных и нейрогенных заболеваний, приема препаратов, снижающих симпатическую активность или индивидуальных особенностей человека («идиопатическая» постуральная гипотония).

Симпатико – астеническому типу реакции свойственно выраженное снижение частоты пульса, систолического и диастолического давления до уровня покоя и ниже через 5 -10 минут после вставания, хотя и первые минуты реакция была физиологической или гиперсимпатикотонической. Реакция свидетельствует об истощении адаптационно – компенсаторных механизмов симпатического отдела и повышении тонуса блуждающего нерва.

Разновидности ортостатических проб

Проба Стойда – в этой пробе обследуемый имеет три точки опоры: стоит на расстоянии одной ступни от стены и опирается о нее спиной (угол наклона составляет 75 -80⁰ ), а под крестец подкладывается валик диаметром 12 см.

Клиностатическая проба (перемена положения тела из вертикального в горизонтальное) проводится в обратном порядке от ортостатической пробы. Физиологической реакцией считается замедление ЧСС на 2-8 уд./мин. через 10-25 секунд после перемены положения тела в горизонтальное. Замедление более, чем на 8 уд./мин. свидетельствует о повышении тонуса блуждающего нерва. При повышенном тонусе симпатического отдела урежения пульса не наблюдается, или он учащается.

Тесты с психоэмоциональной нагрузкой

Психологический стресс-тест

Предназначен для оценки реакции центральной и ВНС, ССС на имитацию психологической стрессовой ситуации. Последнюю можно создавать с помощью разнообразных методик: компьютерная игра, проба «быстрого обратного счета», запись максимально возможного количества слов на заданную тему за отведенный временной интервал и др.

Психоэмоционально-информационная проба – метод моделирования психоэмоционального напряжения с использованием компьютерных игр.

Методика проведения: в течение 5-ти минут игры ежеминутно измеряются ЧСС, АД. Оценивается реактивность ССС, что позволяет дифференцировать лабильные и стабильные формы АГ. При лабильной форме имеет место гиперкинетический синдром на фоне избыточных симпатических влияний (избыточный прирост САД и ЧСС, МОК). При стабильной форме АГ – более выраженный прирост САД и ДАД, без тахикардии (увеличение ОПСС).

Обязательным условием при проведении функциональных тестов, является готовность к выполнению реанимационных мероприятий.