10. Методология диагностического процесса.

Выделяют два основных метода диагностического процесса.

Прямой (симптоматологический) – диагноз устанавливается исходя из какого-либо основного или наи­более очевидного симптома через краткое дополнительное исследование. Этот способ применяют в случаях, требующих неотложной помощи. Однако в данном случае высока вероятность диаг­ностических ошибок, и диагноз, как правило, болезни неполный.

Методический (синтетический) - диагноз устанавливается по результатам выяснения жалоб больного, собирание анамнеза, уточнения конституциональных особенностях, бытовых и профессиональных факторов, исследования всех органов и систем больного в определенном порядке. Этот способ является более сло­жным, длительным, трудоемким, но более правильным, существенно уменьшает вероятность диаг­ностических ошибок.

11. Последовательность (общий план) обследования больного.

Медицинское обследование пациента представляет собой комплекс иссле­дований, с помощью которых можно выявить индивидуальные особенности больного или здорового человека, оценить состояние здоровья и при необходимости по­добрать рациональный план его укрепления.

Все методы исследования больного разделяют на основные и вспомогательные (дополнительные).

Для того, чтобы обследование пациента было полным и системным, необхо­димо всегда использовать сочетание основных и вспомогательных методов исследования в ходе диагностического процесса и проводить его по следую­щему плану.

1. Расспрос больного:

а) уточнение паспортных сведений;

б) собирание жалоб;

в) выяснение истории настоящего заболевания (анамнез болезни);

г) собирание истории (анамнеза) жизни.

2. Объективное исследование:

а) осмотр больного;

б) пальпация;

в) перкуссия;

г) аускультация;

д) лабораторно - инструментальные методы исследования.

Такое методическое обследование учит студента (врача) тщатель­ному всестороннему и полному исследованию пациента и своевременному распознаванию заболевания.

12. Основные разделы карты стационарного больного (истории болезни). Медицинское и юридическое значение истории болезни.

История болезни (карта стационарного больного) - это важнейший медицинский и юридический документ, составляющийся на каждого больного, нахо­дящегося на лечении или обследовании в больнице, а в более краткой фор­ме - и на больного, обращающегося на прием к врачу в поликлинике.

История болезни состоит из следующих разделов:

1. Расспрос больного:

а) паспортная часть;

б) жалобы больного (расспрос по системам);

в) история настоящего заболевания;

г) история жизни.

2. Объективное исследование:

а) общий осмотр;

б) объективное исследование по системам органов:

- местный осмотр;

• пальпация;

• перкуссия;

• аускультация.

в) лабораторно-инструментальные методы исследования.

3. Диагноз и его обоснование.

4. План лечения.

5. Дневник ведения больного.

6. Эпикриз (этапный и заключительный).

Значение истории болезни для клинической медицины велико. Её прямое назначение - фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социаль­ных и других факторах риска, её клинических проявлениях, течении, лечении, реабилитационных и профилактических мероприятиях. По истории болезни познается патоморфоз - изменения в клинике и течении болезни во времени, возникновения новых симптомов и синдромов болезни, изучение возможностей применения различных фармакологических средств в клинической практике. Кроме того, история болезни является важным юридическим и финан­совым документом - к ней прибегают в случаях возникновения каких-либо конфлик­тных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике. По истории болезни определяют правильность расхода меди­каментов, на основании истории болезни выдается листок нетрудо­способности (больничный листок) больному.

12. Расспрос как метод исследования. Значение расспроса паспортных данных больного.

Расспрос больного начинается с получения паспортных сведений, из которых выясняют фамилию, имя, отчество больного, возраст, пол, образование, профессию, место жительства. Эти данные играют опре­деленную роль в диагностике различных заболеваний.

Диагностическое значение возраста больного заключается в том, что некоторые болезни появляются чаще в определенные периоды жизни. В детском возрасте наблюдаются детские болезни - корь, скарлатина, дифтерия, коклюш, и др. Острая ревматическая лихорадка, гастриты, язвенная болезнь, нейро-циркуляторная астения развиваются чаще в молодом возрасте, тогда как злокачественные ново­образования, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, дегенеративные заболевания суставов встречаются более часто у пожилых людей. Если больной выглядит старше своих лет, это может указать на то, что он страдает какой-либо изнуряющей болезнью (злокачественные опухоли, тяжелые хронические заболевания с частыми и длительными обострениями, постоянные нервно-психические стрессы). Если больной выглядит значительно моложе своих лет, то это может быть проявлением заболеваний желез внутренней секреции.

Возраст имеет значение и в оценке характера течения и прогноза заболевания. Известно, например, что пневмония протекает более тяжело и чаще дает осложнения в пожилом возрасте, в то время как сахарный диабет в детском и молодом возрасте течет тяжелее, чем у взрослых и пожилых.

Пол также имеет некоторое значение в диагностика различных заболеваний. Женщины более склонны к ожирению, у них чаще встречаются желчно-каменная болезнь, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системная склеро­дермия), у мужчин чаще возникают инфаркт миокарда, язвенная болезнь. Гемофилия встречается только у лиц мужского пола.

Расспрос о местожительстве также может дать некоторые дополнитель­ные сведения для диагностики, так как в некоторых местностях распространены определенные заболевания (эндемический зоб, малярия, природные очаги инфекционно-паразитарных болезней).

Следует обратить внимание на образование и профессию пациента. Работники интеллектуального труда чаще страдают артериальной гипертензией, язвенной болезнью, функциональными расстройствами ЦНС (неврозы). Работа в пыльных помещениях и производствах может привести к развитию хронических бронхитов, пневмокониозов, бронхиальной астмы; у лиц, работающих в типографии, может возникнуть свинцовое отравление, артериальная гипертензия и т.д.

Таково медицинское значение расспроса паспортных данных о больном.

12. Методика сбора жалоб больного. Основные (главные) и дополнительные (второстепенные) жалобы.

После внесения в историю болезни паспортных сведений переходят к расспросу жалоб - субъективных ощущений пациента. При том или ином заболевании обычно встречается более или менее постоянный круг жалоб. Среди жалоб можно выделить главные (основные) и дополнительные. Главные жалобы касаются тех ощущений, которые беспокоят больного больше всего и выраженные достаточно резко и определенно. Дополнительными являются все остальные жалобы

Расспрос жалоб обычно начинают с вопроса " На что Вы жалуетесь?" или " Что Вас беспокоит?", и врач внимательно выслушивает жалобы, которые непосредственно заставили больного обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение (основные жалобы). Лучше всего сначала дать больному высказаться самому в той форме, в какой он это считает нуж­ным, а затем задать ряд дополнительных вопросов с целью тщательной и подробной детализации главных жалоб. Так, если у больного имеются боли в области сердца, необходимо их детально уточнить, выяснив: 1) точную локализацию; 2) характер; 3) интенсив­ность; 4) продолжительность; 5) иррадиацию; 6) условия, при кото­рых они возникают (провоцирующие факторы); 7) какие мероприятия купируют болевой синдром. Такой расспрос даст много информации для оценки болевого синдрома и выявления характера основного заболевания. К примеру, болевые ощущения при приступе стенокардии настолько типичны, что на основании подробного расспроса можно установить диагноз этого заболевания, отдифференцировать (отличить) от болевого синдрома, характерного для других кардиологических болезней (миокардиты, перикардиты и др.).

Помимо детализации основных жалоб, больному необходимо задать допол­нительные вопросы в отношении тех жалоб, которые могут сопутствовать данному заболеванию, и о которых пациент мог забыть рассказать или меньше обращал на них внимание (выяснение дополнительных жалоб). Например, если больной жалуется на боли в области сердца, надо уточ­нить, нет ли у него, кроме того, одышки, сердцебиения, перебоев сер­дца и др.

В дальнейшем для того, чтобы получить более полное представление об общем состоянии больного, уточняется наличие общепатологических симптомов (слабость, утомляемость, снижение работоспособности, поху­дание, лихорадка, потливость, кожный зуд, нарушение сна и др.) и ведется опрос по остальным системам организма.

Такой тщательный сбор жалоб дает возможность получить представление об общем состоянии больного и выявить заболевание, того или иного органа или системы, нередко в ранней стадии развития, на которые при объективном обследовании необходимо обратить особое внимание.

12. Методика и последовательность выяснения истории настоящего заболевания (анамнеза болезни).

Получаемые при расспросе больного сведения дают представление о состоянии его здоровья лишь на данный момент и не позволяют судить о динамике заболевания, его развитии. Однако знание истории заболева­ния имеет существенное значение, так как помогает в постановке пра­вильного диагноза. Нередко бывает так, что явлениям, на которые боль­ной обращает внимание врача, предшествует другие, которые в настоящий момент уже нет, но которые недавно имели место. Часто начальные прояв­ления болезни, в том числе и субъективные, бывают не такими, какие обнаруживает врач, знакомясь с больным в более поздней стадии его забо­левания. Кроме этого, существует немало болезней, имеющих специфичес­кое, им одним свойственное начало и характеризующихся определенной по­следовательностью появления симптомов и сменой болезненных процессов, а также периодичность обострений. Знание особенностей развития забо­левания дает возможность прогнозировать его дальнейшее течение и инди­видуализировать лечение.

Историю развития заболевания выясняют от момента его первого проявления до времени настоящего обращения больного. При этом со слов пациен­та узнают, с какого времени он считает себя больным, выясняют общее состояние здоровья до возникновения настоящего заболевания, а также, что, по его мнению, послужило причиной болезни.

Подробно ведется расспрос о первых признаках болезни, в хронологической последовательности выясняют динамику возникновения и смены симптомов, появление осложнений, частоту и причину обострений, продолжительность ремиссий. Далее уточняют, когда больной впервые обратился за медицин­ской помощью, какие проводились диагностические исследования и их результаты, выясняют эффективность применявшегося ранее лечения (амбулаторного, стационарного), а также какие лекарственные средства больней использует в домашних условиях. Узнают, находится ли больной на диспансерном учете, по поводу какого заболевания.

В заключении расспроса анамнеза заболевания выясняют сроки и причину пос­леднего обострения, устанавливают мотивы госпитализации в клинику (уточнение характера патологии; низкая эффективность амбулаторного лечения, появление осложнений заболевания, развитие неотложного состоя­ния и др.). Учитывается так же страховой анамнез - находится ли больной на листке нетрудоспособности, если да, то сколько дней или месяцев за последний год.

12. Методика сбора анамнеза жизни. Какие вопросы включаются в анамнез жизни, последовательность их выяснения?

Анамнез жизни - это медицинская биография больного, позволяющая произвести детальный анамнез физического, психического и социального развития обследуемого в каждом возрастном периоде жизни, условий и образа жизни с целью обнаружевания возможных факторов возникновения заболевания.

История жизни больного включает все основные сведения о его жизни и деятельности и от момента рождения до поступления в данную клинику.

Собирание анамнеза жизни проводят в следующей последовательности:

1. Краткие общебиографические сведения:

Детские и юношеские годы - имеют значение данные о месте рождения, так как известно, что некото­рые болезни имеют эндемический характер (георегионы, бедные йодом, другими микроэлементами - эндемический зоб, железодефицитная анемия, и др.); уточняют социальное положение. Далее выясняют возраст роди­телей больного при его рождении, родился ли он в срок, каким ребенком по счету был в семье, особенности вскармливания. Эти сведения позво­ляют оценить состояние здоровья пациента при рождения и в младенческом возрасте. Затем расспрашивают об условиях жизни в детстве и юности, о состоянии здоровья и особенностях физического и интеллектуального развития больного в эти годы (режим двигательной активности, успева­емость в школе, образование).

2. Трудовой и бытовой анамнез - профессиональный анамнез позволяет изучить профмаршрут (кем и где работал больной), стаж работы в основ­ной профессии, характер и условия труда (степень нервно-психического напряжения и тяжести физической нагрузки, режим труда, рабочая поза, сменность и т.д.), санитарно-гигиенические условия труда (темпера­тура, влажность, запыленность, вибрация, шум, освещенность, наличие токсических веществ и т.д.). Ведется расспрос о жилищных условиях, о санитарной характеристике жилища; уточняется характер и режим пита­ния, режим нерабочего времени, особенности гигиенических навыков обследуемого.

3. Семейный и наследственный анамнез - уточняется семейное положение, состав семьи, состояние здоровья членов семьи. У женщин выясняют состояние менструального цикла, количество беременностей и родов, их течение, аборты и их осложнения. При собирании наследственного анамнеза выясняются сведения о состоянии здоровья родителей и ближайших родствен­ников. Вначале собирают сведения об отце и матери, затем о родствен­никах по восходящей (деды и бабки) и боковым (тети, дяди) линиям и, наконец, о братьях, сестрах и их детях. В этом раздел анамнеза приводятся данные о перенесенных этими родственниками заболеваниях, так как многие из них могут передаваться по наследству (гемофилия, сахарный диабет и др.). Выясняют возраст и причины смерти умерших родственников в предшествующих поколениях. Необходимо также учитывать возможность семейных заболеваний, зависящих от бытовых условий, пита­ния, образа жизни семьи.

4. Перенесенные заболевания - в хронологическом порядке выясняют пере­несенные болезни, операции, ранения и контузии, их последствия. Отдельно уточняют, болел ли обследуемый туберкулезом, венерическими заболеваниям, гепатитом; изучают особенности течения заболеваний, наличие осложнений.

5. Вредные привычки - курение (давность, количество выкуренных сигарет в день), употребление спиртных напитков (давность, количество, перио­дичность), склонность к наркомании, токсикомании; увлечении кофе. Следует помнить, что вредные привычки способствуют развитию дистрофи­чески - дегенеративных заболеваний сердца, печени, почек, воспалительных поражений бронхов, изменению психики и т.д.

6. Аллергологический анамнез - включает в себя сведения о наличии у обследуемого аллергических реакций. Обязательно уточняют проявления аллергии - крапивница, ангионевротический отек Квинке, анафилактоидные реакции, анафилактический шок и др. Выясняется их связь с факторами окружа­ющей среды, определенным местом, профессиональными вредностями, временами года, пыльцой растений, запахом, характером пищи, контактами с шерстью, домашней пылью, химическими веществами. Уточняют, имели ли место патологические реакции на введение лекарств, вакцин, сывороток, наличие аллергических заболева­ний у родственников.

12. Назовите основные жалобы больных заболеваниями органов дыхания.

Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания можно разделить на две группы:

1) местные жалобы:

- нарушения носового дыхания, насморк, нарушения обоняния, сухость в носу,

- носовые кровотечения,

- изменения голоса,

- боль и другие неприятные ощущения в горле,

- кашель,

- отделение мокроты,

- кровохарканье,

- одышка,

- удушье,

- боли в грудной клетке.

2) общие (неспецифические) жалобы:

- лихорадка,

- слабость,

- снижение работоспособности,

- потливость,

- снижение аппетита и др.