22. Операции на щитовидной железе: энуклеация зоба, резекция по Николаеву.

Общие принципы энуклеации зоба:

1. Операции на ЩЖ выполняются под местной анестезией (это позволяет контролировать появление афонии – признак повреждение гортанного нерва)

2. Доступ: разрез между ключицами над грудиной (но не воротникообразный разрез Кохера – он приводит к затруднению глотания из-за повреждения ansa cervicalis)

3. Опухоли удаляются ножницами (они раздавливают мелкие сосуды, препятствуя большой кровопотере)

Энуклеация (вылущивание) зоба щж:

Показание: доброкачественные опухоли ЩЖ

Схема энуклеации зоба: 1 – висцеральный листок внутришейной (IV) фасции шеи; 2 – фиброзная капсула ЩЖ; 3 – собственная капсула узла; 4 – линия вылущивания узла

1. Долю ЩЖ вместе с узлом выводим в рану. Надсекаем фиброзную капсулу доли в месте, где не видно сосудов, с последующим выделением узла по всей окружности до капсулы узла.

2. Сосуды у основания узла пересекаем над зажимом.

3. Удаляем узел, подтягивая его и пересекая тяжи ткани, идущие к узлу.

4. Лигируем оставшиеся тяжи ткани. Края образованного дефекта ушиваем непрерывным швом.

Субтотальная субфасциальная резекция щж по Николаеву:

Показание: диффузный токсический зоб; многоузловой токсический зоб

1. Обнажаем переднюю и большую части боковой поверхности ЩЖ, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции с проходящими в ней сосудами.

2. Под париетальную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина для блокады подходящих к железе экстра- и интраорганных нервов.

3. Обе доли ЩЖ тупо отделяют от окружающих тканей без вывихивания

4. Обрабатываем сосуды, начиная с верхнемедиальной части ЩЖ и рассекая ее связки, идущие к хрящам гортани. Следует помнить о том, что здесь проходит верхний гортанный нерв.Освобождаем последовательно верхний полюс, заднебоковые отделы, нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с висцеральным листком внутришейной фасции отодвигаем в стороны до границ намеченой линии резекции.

NB! Перевязка сосудов ЩЖ в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой ЩЖ позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и паращитовидных желез, обеспечивает минимум травматизации ткани, ограничивает кровопотерю во время операции.

5. Рассекаем капсулу ЩЖ и обнажаем ее паренхиму. Перевязываем перешеек ЩЖ двумя шелковыми лигатурами по бокам и рассекаем над разомкнутым зажимом, введенным между перешейком и трахеей.

6. Производим резекцию доли ЩЖ, начиная со стороны трахеи и делая ее клиновидно с с оставлением небольшого участка ткани массой 3-6 г (профилактика гипотиреоза и гипопаратиреоза). При этом осуществляем котроль пальцем задне-боковой поверхности ЩЖ, прикрывающей нижние гортанные нервы и паращитовидные железы.

7. Ревизия раны, гемостаз, наложение швов на мышцы и кожу.

Осложнения, возникающие во время операции:

а) кровотечение

б) повреждение гортанных нервов

в) удаление околощитовидных желез

г) повреждение гортани и трахеи

д) возникновение воздушной эмболии

Осложнения, возникающие после операции:

а) кровотечения с развитием гематомы

б) парез и паралич гортанных нервов

в) гипопаратиреоз

г) осложнения со стороны раны

д) рецидив токсического зоба