- •Оперативная хирургия головы.
- •8. Обработка ран головы.
- •9. Трепанация черепа с образованием кожного и костно-надкостнично-мышечного лоскута. Костно-пластический и резекционный методы.
- •10. Остановка кровотечений при повреждении средней менингеальной артерии и венозных синусов.
- •11. Трепанация сосцевидного отростка.
- •Оперативная хирургия шеи.
- •20. Разрезы при флегмонах шеи.
- •21. Трахеостомия. Показания и осложнения.
- •22. Операции на щитовидной железе: энуклеация зоба, резекция по Николаеву.
- •Энуклеация (вылущивание) зоба щж:
- •Субтотальная субфасциальная резекция щж по Николаеву:
- •Торакальная хирургия.
- •29. Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки (пргк).
- •II. Устранение гемоторакса
- •30. Пункция плевральной полости.
- •31. Принципы операций на легких: лобэктомия, пульмонэктомия, сегментарная резекция.
- •32. Операция при раке молочной железы. Операция при маститах.
- •33. Понятие операции создания искусственного пищевода.
- •34. Операции при коронарной недостаточности. Прямые вмешательства на венечных артериях. Трансплантация сердца.
- •Трансплантация сердца.
- •35. Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца.
- •36. Хирургическое лечение врожденных пороков сердца.
- •37. Пункция перикарда. Операции при ранениях сердца. Пункция перикарда.
- •Операции при ранениях сердца.
Оперативная хирургия шеи.
20. Разрезы при флегмонах шеи.
Классификация флегмон шеи:
1. Поверхностные – распространяются в подкожную клетчатку грудной стенки
2. Глубокие:
а) внутрифасциальные – распространяются между листками первой фасции вниз к молочной железе
б) подфасциальные – распространяются позади молочной железы
3. Во влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (опасность возникновения мастоидита Бецольда с переходом в гнойный мастоидит)
4. В надгрудинном и надключичном пространстве – распространяется в область переднего средостения
5. В дне полости рта – распространяется в окологлоточное пространство и подчелюстную ямку по ходу сосудов
6. В предвисцеральном пространстве – распространяется в переднее средостение
7. В позадивисцеральном пространстве – распространяется в заднее средостение
8. В предпозвоночном пространстве – распространяется в заднее средостение
Вскрытие гнойных процессов шеи определяется их локализацией:
а) подкожная клетчатка передней области - поперечные разрезы через центр флюктуации
б) латеральный треугольник шеи - разрез кожи длиной 2 см параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; при распространении процесса в подтрапециевидное пространство – контрапертура у остистых отростков позвонков
в) влагалище грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда): по заднему краю мышцы в верхней ее трети
г) сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (флегмона Дюпюитрена)
1) изолированная флегмона - разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в пределах наибольшей припухлости
2) распространенная флегмона – разрезы де Кервена (по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез над ключицей и параллельно ей до переднего края трапециевидной мышцы) или Кютнера (по переднему края грудино-ключично-сосцевидной мышцы + поперечный разрез книзу и кзади от сосцевидного отростка)
3) широкая флегмона – поражение сосудистого пучка с двух сторон – два параллельных разреза по боковым сторонам трахеи
д) превисцеральное пространство - поперечный (воротникообразный) разрез между правой и левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцей
е) дна полости рта и подподбородочного треугольника – продольный разрез от подбородочной ости до тела подъязычной кости или поперечный (воротникообразный) разрез
ж) поднижнечелюстной треугольник – разрез на 2 см ниже горизонтальной ветви нижней челюсти
з) позадивисцеральное пространство – разрез вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (заглоточный абсцесс может вскрываться из ротовой полости путем прокола или продольного разреза места наибольшего выпячивания гнойника)
и) надгрудинное межапоневротическое пространство – поперечный разрез кожи на 1,5 см выше вырезки грудины между грудинно-ключично-сосцевидными мышцами или продольный разрез по срединной линии.
21. Трахеостомия. Показания и осложнения.
Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет.
Специальные инструменты для трахеостомии: острый крючок (1), расширитель трахеи (2), трахеостомическая канюля (3), внутренняя трубка канюли (4)
Показания:
а) механическая непроходимость верхних дыхательных путей (проводят для предотвращения асфиксии)
б) секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей (проводят для удаления продуктов секреции и аспирации
в) проведение вспомогательной или искусственной вентиляции легких
Виды трахеостомии:
а) верхняя – вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы
б) нижняя – вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы
Техника верхней трахеостомии:
а – разрез кожи по срединной линии шеи; б – в ране видная белая линия шеи; в – внутришейная фасция рассечена поперечными разрезами; г – трахея взята на крючки, рассечены ее хрящи; д – первый этап введения трубки; е – трубка введена в трахею
1. Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз.
2. Обнажаем грудинно-ключично-сосцевидные и грудинно-щитовидные мышцы правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, находим перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.
3. Рассекаем листок внутришейной фасции в поперечном направлении, отделяем перешеек от трахеи и отодвигаем его тупым путем книзу, обнажая верхние хрящи трахеи.
4. Фиксируем гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, кладем указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку гортани) вскрываем третий, а иногда и четвертый хрящ трахеи, направляя скальпель вверх от перешейка к гортани.
5. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается. Наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеостомическую рану вставляется расширитель.
6. Раздвигаем расширитель, берем трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек шеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводим ее в просвет трахеи.
7. Расширитель извлекаем, канюлю поворачиваем так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.
8. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.
Преимущества верхней трахеостомии: 1. большая доступность трахеи вследствие ее поверхностного расположения 2. отсутствие здесь крупных сосудов
Недостатки верхней трахеостомии: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.
Техника нижней трахеостомии.
1. Разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи и проникаем в надгрудинное межапоневротическое пространство.
2. Тупо разъеденяем клетчатку, отодвигаем книзу венозную яремную дугу, рассекаем лопаточно-ключичную фасцию и обнажаем мышцы (грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную) правой и левой половин шеи.
3. Раздвинув мышцы в стороны, разрезаем пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникаем в претрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживаем венозные сплетения и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязываем и пересекаем, а перешеек щитовидной железы оттягиваем кверху.
4. Трахею освобождаем от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекаем четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель держим как при верхней трахеостомии и направляем его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол.
5. Дальнейшие приемы – как при верхней трахеостомии.
Преимущества: 1. редкое развитие после нижней трахеостомии стеноза дыхательного горла 2. отсутствие травмы голосового аппарата
Недостатки: опасность повреждения плечеголовного ствола
Осложнения трахеостомии:
1. Осложнения, возникающие в процессе выполнения операции – чаще возникают из-за ошибок, допущенных во время операции:
а) разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению вен шеи, а иногда и сонной артерии
б) недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии
в) длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли
г) ранения задней стенки трахеи и пищевода
д) перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая трахеи рассечена, а просвет трахеи вскрыт (иначе возможно введение канюли в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой в просвет трахеи и усилению асфиксии)
2. Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара
3. Осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде после выписки больного из стационара
Крикоконикотомия-вскрытие гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.
Выполняется экстренно, когда нет времени для проведения трахеостомии (острая дыхательная недостаточность, травма гортани, обтурация ее просвета инородным телом).
Варианты вскрытия трахеи на различных уровнях:
1 – тиреотомия 2 – коникотомия 3 – крикотомия
4 – верхняя трахеотомия 5 – нижняя трахеотомия
Техника крикоконикотомии:
1. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку.
2. В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути.
3. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.
NB! Длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.