Форма открепительного удостоверения на выборах депутатов законодательного собрания пензенской области

(введена Законом Пензенской обл.

от 23.11.2010 N 1989-ЗПО)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ│ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОГО СОБРАНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ │

│ │ │

│ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ______________ │ ______________________________________________ │

│ │ (дата голосования на общих выборах) │

│ ___________________________________________________________ │ │

│ (фамилия, имя и отчество) │ │

│___________________________________________________________, │ │

│ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт │ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН │

│ гражданина) │ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ________________ │

│ включенный(ая) в список избирателей на избирательном │ │

│ участке N _____________. │ │

│ │_________________________________________ │

│___________________________________________________________, │ (фамилия, имя и отчество) │

│ (адрес участковой избирательной комиссии) <1> │____________________________________________________________, │

│ │ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт │

│образованном на территории _________________________________ │ гражданина) │

│ (наименование муниципального │ включенный(ая) в список избирателей на избирательном участке │

│ образования) <2>, │N _______________ │

│_________________________________________ Пензенской области │____________________________________________________________, │

│ │ (адрес участковой избирательной комиссии) <1> │

│ получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет │ образованном на территории ________________________________ │

│право принять участие в голосовании на избирательном участке,│ (наименование муниципального │

│на котором он (она) будет находиться в день голосования. │ образования) <2> │

│ │____________________________________ Пензенской области, │

│____________________________________________________________ │получил(а) открепительное удостоверение, в том числе настоящий│

│ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член │отрывной талон. │

│ избирательной комиссии) │____________________________________________________________ │

│___________________________________________________________ │ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член │

│ (наименование избирательной комиссии) │ избирательной комиссии) │

│ │ ____________________________________________________________ │

│ ___________ ____________________ │ (наименование избирательной комиссии) │

│ (подпись) (фамилия и инициалы) │ │

│ │ │

│ │ __________ ______________________ │

│ МП "_______" _______________________ ______ г. │ (подпись) (фамилия и инициалы) │

│ (дата выдачи открепительного удостоверения) │ │

│ │ │

│Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении │ МП "_______" _______________________ ______ г. │

│открепительного удостоверения в день голосования на общих │ (дата выдачи открепительного удостоверения) │

│выборах. Открепительное удостоверение изымается у избирателя │ │

│при проведении повторного голосования. │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<1> Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

<2> В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.

Приложение 5

к Закону Пензенской области

"О выборах депутатов Законодательного

Собрания Пензенской области"