Обсуждение
При рассмотрении данного клинического материала, стоит сделать несколько важных замечаний. Описание клинических виньеток может создавать иллюзию линейной прогрессии. Как объясняет Левин (2011), для группы характерен как прогресс, так и регресс. Так же, важно отметить, что неизбежная фрустрация желания «надежной основы», так же как и любого другого желания, является клинически полезной. Я подчеркнул полезность техники присоединения и техники бриджинга, как способа экстернализации и удовлетворения желания «надежной основы». Однако, несмотря на их полезность, они имеют ограничения. Во-первых, переживание «надежной основы» в ходе лечения, является временным и неустойчивым. Элисон могла ощущать целительные моменты эмоциональной безопасности, однако, она сталкивалась и с потерей этой привязанности в ходе групповой работы. Потеря «надежной основы» в группе, как и потеря хорошего объекта, стимулирует, а так же дает возможность проработать мощное, лежащее в основе чувство горя, связанное с первичным объектом. (Kirman, 2004). Попытка пациента «держаться» за «надежную основу», часто становится сопротивлением статус-кво. Во вторых, сформировавшиеся отношения надежной привязанности в детстве, дают возможность регуляции негативных аффектов. Фрустрация желания отношений надежной привязанности (которое неизбежно в группе), влечет за собой появление негативных чувств, таких как тревога, стыд, ярость, вина и страх. Когда в ходе прогрессивной эмоциональной коммуникации, эти чувства перерабатываются в переносе, это может так же способствовать интернализации желания отношений надежной привязанности. Дефицит в развитии редко может быть полностью восполнен в последующей жизни, однако, когда пациенты испытывают «правильные чувства» в процессе лечения, это способствует созреванию личности.
Концепция поддержки автономии (Deci&Ryan, 1985) очень важна для понимания процесса интернализации, в рамках групповой психотерапии. Доэдипальные сопротивления, как правило, являются навязчивыми и автоматическими стратегиями для регулирования психологического равновесия. Они часто вызывают у терапевта сильные чувства, индуцированные чувства. На основании этих индуцированных чувств, терапевт может разработать эффективные интервенции. (Zeisel, 2009). Когда техники присоединения и бриджинга поддерживают автономию пациента, это способствует облегчению интернализации. В клинических примерах, приведенных в данной статье, интервенции построены так, чтобы предоставить пациенту выбор и свободу. Например, когда Элисон озвучила желание уйти из группы, это желание не встретило прямых возражений, а подверглось исследованию. Часто пациенты не знают, что им делать, когда встречаются с незнакомыми им ранее переживаниями, возникающими в ходе групповой работы. Эти моменты могут быть очень дискомфортными и дезориентирующими.
В современном анализе, мы знаем, что терапевтическая цель, состоит в том, чтобы помочь пациенту говорить все (Spotnitz, 1985). Когда примитивные чувства и импульсы выражаются вербально, это способствует эмоциональному созреванию личности. Для Элисон, привязанность, которую она ощутила к Лизе, переживалась как чуждая. Со временем, она идентифицировала чувства, стимулированные отношением надежной привязанности, что привело к частичной интернализации новой репрезентации объекта. Техника присоединения была разработана в качестве стратегии, защищающей и поддерживающей Эго пациента (Spotnitz, 1985),что способствует поддержанию его автономии. Существует большое количество литературы, в которой описывается эффективность интервенций, поддерживающих автономию пациента (Deci&Ryan, 1985, 2002, 2008a, 2008).
Прогресс в групповой терапии у Элисон, иллюстрирует и другие процессы развития, которые способствуют формированию системы эмоциональной само-регуляции. Согласно теории привязанности, и теории объектных отношений (Greenberg&Mitchell, 1983), способность ребенка к интеграции фрагментированных положительных и негативных репрезентаций (т.е. частичных объектов), в цельные Я и объект репрезентации, является важным этапом в его развитии. Рассмотрим, например исследование «странная ситуация»: для того, чтобы начать поиск близости с воспитателем, ребенок должен знать, что воспитатель будет откликаться (хороший объект). Угроза (плохой объект) расположена как бы вне диады мать-ребенок, и исходит от незнакомца. Примерно в возрасте 3х лет, ребенок начинает беспокоиться по поводу того, что у матери есть своя субъективность, свои мысли, чувства и потребности, помимо мыслей, чувств, и потребностей ребенка. (Bowlby, 1988; Fonagy, 2001; Fonagyetal., 2002). Таким образом, ребенок начинает понимать, что мать может быть фрустрирующей и разочаровывающей (плохим объектом), и что он может вызывать у матери различные реакции, она может наказывать, пугать, быть пренебрежительна. В отношениях надежной привязанности, эти эмоционально заряженные репрезентации Я и объекта, интегрируются в более сложные репрезентации, имеющие, как сознательный, так и бессознательный элементы, и формирующие основу для внутренних рабочих моделей взаимоотношений (Bowlby, 1988).
Детям, у которых не сформировалась надежная привязанность, не удается достичь этого уровня развития. Позитивные и негативные Я-репрезентации и объект-репрезентации, остаются расщепленными, не интегрированными, обеспечивая мощную основу для доэдипальных сопротивлений в групповой терапии.
Присоединение к сопротивлению способствует экстернализации желания пациента отношений надежной привязанности, с помощью которых эти конфликтующие аффекты, потребности, и представления, могут быть исследованы, разрешены и интегрированы.
До того, как присоединиться к группе, Элисон находилась в индивидуальной терапии, и достигла в ней хорошего прогресса. Однако, этого лечения было недостаточно для того, чтобы проработать различные негативные переносы. Группа помогла Элисон сконтейнировать эти тяжелые переносные чувства, и она смогла выразить их с помощью языка. В индивидуальной терапии, благодаря техникам присоединения и отзеркаливания, сформировалась надежная привязанность внутри диады, но она не смогла бы выдержать всех чувств ярости, сексуальных чувства, а так же страха поддаться своим импульсам.
Техника присоединения, наряду с техникой бриджинга, помогли Элисон воссоздать эти чувства в отношениях надежной привязанности с другими членами группы, а не только с терапевтом. В начале групповой работы, я был единственным человеком, способным функционировать в качестве символической надежной основы. Спустя время, с помощью присоединения и бриджинга эта надежная привязанность распространилась и на других членов группы, и была интернализована пациенткой. Этот процесс поспособствовал тому, что Элисон активно начала искать эмоционального контакт с другими членами группы, по мере того, как выражала свою злость и тревогу вербально. Если говорить терминами современного психоанализа - она стала способна противостоять «плохому объекту» и разрядить агрессию во вне, вместо того, чтобы направлять ее на себя, и тем самым снизить свою зависимость от нарциссической защиты.