ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГІЇ

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

з дисципліни “Офтальмологія”

для студентів 4 курсу медичного факультету

МОДУЛЬ № 1 “ОФТАЛЬМОЛОГІЯ”

Змістовний модуль №3

Практичне заняття №13 «Захист історії хвороби»

Практичне заняття обговорено на

на методичній нараді кафедри

«_____»______________ 2010 р.

Зав. кафедрою_______проф. Венгер Г.Ю.

ОДЕСА-2010

1. Тема: “захист історії хвороби”- 2 години

2. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Захист історії хвороби – заключний етап діяльності студента при курації хворого. На цьому етапі студент, спираючись на оформлену історію хвороби, яка будучи юридичним документом, відображує послідовність роботи з хворим, від етапів накопичення знань до прогнозування його стану після лікування, демонструє якості свого клінічного та валеологічного мислення, які дозволяють створити цілісну модель хвороби та вміння обґрунтувати досягнення основної цілі лікаря – оздоровлення і медичної та соціально-трудовій реабілітації пацієнта.

3. ЦІЛІ ЗАНЯТТЯ.

3.1 Загальні: Ознайомитись з сучасним станом процесу захисту історії хвороби очного хворого подати якісно сформовану «Історію хвороби» та обґрунтувати головні етапи курації /встановлення діагнозу, призначення лікування та валеомедреабілітаційних рекомендацій/.

3.2. Виховні: вміти обґрунтувати основні етапи курації демонструючи достатній рівень клінічного мислення, деонтологічне відношення до пацієнта та якісне оформлення історії хвороби.

3.3 Конкретні: внаслідок проведення заняття необхідно знати:

1. Особливості курованого хворого.

2. Особливості застосованих методів діагностики та лікування при проведенні курації.

3. Етіопатогенез, клініку, діагностику, лікування та реабілітацію виявлених захворювань ока.

4. Етіопатогенез, клініку, діагностику, лікування та реабілітацію загальних захворювань пацієнта пов’язаних з захворюванням ока.

4. На основі теоретичних знань з теми,

Вміти:

1. Обґрунтувати встановлений попередній діагноз.

2. Обґрунтувати диференційний діагноз.

3. Обґрунтувати остаточний діагноз.

4. Обґрунтувати етіопатогенетичність та саногенетичність лікування.

5. Обґрунтувати прогноз та реабілітаційні рекомендації (профілактичні, медичні та трудові).

6. На базі проведеного захисту та його корекції встановити рівні відповідності проведених етапів курації та якості поданої історіі хвороби.

№	Дисципліни	Знати	Вміти
1	Попередні дисципліни : 1. Пропедевтика	Особливості комплексного обстеження курованого хворого, написання та захисту його історії хвороби	Захистити історію хвороби з обгрунтуванням її основних етапів
2	Наступні дисципліни (педиатричного, терапевтичного хірургічного, акушерського, стоматологічного) профілю	Особливості встановлення комплексного діагнозу та комплексного лікування хворих з очною патологією	Обгрунтувати встановлення комплексного діагнозу та комплексного лікування
3	Внутрипредметна інтеграція	Особливості виявлення, диференцювання очної патології та призначення лікування з рекомендаціями	Обгрунтувати встановлений діагноз, призначити лікування та надавати рекомендації.

5. ЗМІСТ поданий у вигляді скороченої “Схеми написання історіі хвороби очного хворого” та програмованої “Історії хвороби” очного хворого.

1. Паспортна частина.

2. Скарги

3. Анамнез хвороби

4. Анамнез життя

5. Загальний стан

6. Стан очей

7. Функціональні дослідження

8. Спеціальні дослідження

9. Попередній діагноз /з обґрунтуванням/.

10. Диференційний діагноз /з висновками/

11. Остаточний діагноз /з обґрунтуванням/

12. Етіопатогенез з прогнозом та вірогідними ускладненнями

13. Лікування

14. Реабілітаційні рекомендації

15. Література і підпис куратора

6. МАТЕРІАЛИ, МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ (необхідна інформація для формування знань-вмінь)

Основна література:

1. Очні хвороби /за ред. Жабоєдова Т.Д., Сергієнка М.М./Київ, Здоров’я, 1999.

2. Глазные болезни /под ред. Бочкаревой А.А./, М.Медицина, 1989, с. 52-78.

Додаткова література:

1. Терапевтическая офтальмология /под ред. Краснова М.Л., Шульпиной Н.В./, М., Медицина, 1985.

2. Справочник по офтальмологии /Под ред. Аветисова Э.С./, Медицина, 1978.

3. Живков Е. С соавт. Глазные симптомы в общей диагностике. Медицина и физкультура. София, 1965.

4. Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней., М., Медицина, 1998.

5. Сосин И.Н., Буявых А.Г. Физическая терапия глазных болезней. Симферополь, Таврия, 1998.

6. Пропедевтика внутренних болезней /Под ред. Василенко В.Х., Гребнева А.А./М.Медицина, 1982, с. 27-109.

7. Писарев Д.И. Основные проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии. М., 1969.

7. ОРІЄНТОВНА КАРТА ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ З ЛІТЕРАТУРОЮ

№	Завдання	Вказівки до завдання
	Повторити:	Відповісти на запитання:
1.	Методи дослідження органу зору.	Яка діагностична цінність застосованих методів та алгоритм курації хворого?
2.	Основні захворювання органу зору.	Які симптоми виявлені у хворого?	.
	А) встановлення діагнозу	Які вибрані головні /суб’єктивні/ симптоми при встановленні попереднього,остаточного діагнозу?
	Б) призначення лікування	Які загальні принципи лікування захворювання?
	В) рекомендації	Який прогноз перебігу хвороби? Які вірогідні ускладнення та методи їх запобігання?

8. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ АУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ:

1. Перелік практичних завдань, які необхідно виконати :

1. Написання та оформлення історії хвороби

2. Обґрунтування головних етапів курації

9. ІНСТРУКТИВНІ МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ОВОЛОДІННЯ ВМІННЯМИ, НАВИЧКАМИ :

9.1. Написати і оформити історію хвороби.

Історія хвороби заповнюється за “Схемою написання історії хвороби очного хворого”, котра крім розділів відповідних “Плану обстеження очного хворого” має ще “Етіопатогенез”, “Лікування”, “Реабілітаційні рекомендації”. Закінчується заповнення історії хвороби оформленням титульної сторінки /де занотовують прізвище, ім’я та по батькові хворого, куратора, керівника курації, остаточний діагноз – правого і лівого ока, дату і місце курації з вказуванням кафедри, факультету та групи куратора/.

При написанні розділів “Скарги”, “Анамнез”, “Стан очей”, “Функційні дослідження”, “Діагноз”, «Етіопатогенез», “Лікування”, “Реабілітаційні рекомендації”, звернути увагу на:

1. двохетапність збирання даних та заповнення ціх розділів – по правому і лівому оку окремо;

2. при описуванні органу зору, і в разі патології і в разі норми, стан описувайте поелементно та докладно, звертая увагу на коментарі.

“Діагнози” треба обґрунтовувати посилаючись та спираючись на виявленні симптоми та результати досліджень.

В “Етіопатогенезі” вказати найбільш вірогідну історію розвитку хвороби та реальну перспективу для збереження функцій, анатомічних структур і ока в цілому, для життя і праці хворого. Також означити вірогідні ускладнення, яким особливо треба запобігати.

В “Лікуванні” спочатку занотовуються:

1. Загальні принципи комплексного лікування хвороби.

2. Лікування конкретного хворого у вигляді схеми лікування на листі призначення з вказівкою конкретного ока, кратності, сігнатури та інших особливостей застосування.

9.2. Обґрунтувати головні етапи курації.

При проведенні експертного аналізу якості поданої історії хвороби та її оцінюванні, встановлюється рівень її відповідності еталону /“Схема написання історії”/ по формі і відповідності реальному стану курованого хворого за сутністю.

При аналізу етапів курації необхідно обґрунтувати:

а) офтальмологічний стан – правильність та повноту обстеження

б) встановлення попереднього діагнозу – його відповідність описаному стану і правильність вибору синдромів.

в) проведення диференційного діагнозу – правильність вибору груп захворювань;

г) обґрунтування остаточного діагнозу – його достатність, відображення сутності хвороби та її проявів, використання додаткових методів обстеження.

д) етіопатогенез – глибина розуміння сутності патологічного процесу і повнота варіантів його подальшого вірогідного прояву відповідно прогнозу захворювання з можливими ускладненнями.

е) лікування – його адекватність (рівень відповідності діагнозу) комплексність, системність, етапність, ефективність, переносимість, етіопатосаногенетичність.

ж) реабілітаційні рекомендації – їх повнота і відповідність прогнозу (з варіантами запобігання ймовірних та реальних ускладнень).

10. ТЕМА НАСТУПНОГО ЗАНЯТТЯ

Завдання по УДРС: Курація хворого і захист історії хвороби.

По НДРС: Реферат на тему: “Перспективи розробки та впровадження електронної медичної документації в офтальмології”

Методичні вказівки склав Ас. В’язовський Ю.І.

2010 р