ВСТУПНА ЛЕКЦІЯ.
ІСТОРІЯ ОДЕСЬКОЇ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНОЇ ШКОЛИ. ФІЗІОЛОГІЯ ЗОРОВОГО АНАЛІЗАТОРА.
РЕФРАКЦІЯ І АКОМОДАЦІЯ ОКА
Сьогодні визначено чимало питань, які мають вивчати всі студенти, незалежно від профілю факультету та майбутньої спеціальності. Тому метою викладання офтальмології у медичному ВНЗ є формування у студентів основ клінічного мислення, медичної деонтології, вміння та навичок обстеження, надання невідкладної й першої лікарської допомоги при очних захворюваннях і травмах, а також уміння проводити профілактичні заходи, які запобігають виникненню епідеміологічних спалахів, травматичних ушкоджень органа зору й розвитку тяжкої форми інвалідності сліпоти.
ІСТОРІЯ ОДЕСЬКОЇ ОФТАЛЬМОЛОГІЧНОЇ ШКОЛИ
Одеська офтальмологічна школа здобула світову відомість і славу. Вже наприкінці ХІХ ст. висококваліфікована допомога при очних захворюваннях надавалася в Павловській очній лікарні, названій так на честь одеського генерал-губернатора, графа Павла Євстафійовича Коцебу. Лікарня знаходилася у його власному приміщенні на Старопортофранківській вулиці, в ній обслуговували до 10 тис. хворих на рік.
Бурхливий розквіт офтальмології в Одесі розпочався після відкриття кафедри очних хвороб у м. Одесі на медичному факультеті Новоросійського університету, яке відбулося 25 вересня 1903 року. Перший завідуючий кафедрою Сергій Селіванович Головін залишив глибокий слід в офтальмології своїми роботами «Пухлини зорового нерва та їх оперативне лікування» (1904), «Про сліпоту в Росії» (1910), «Клінічна офтальмологія» (1923).
Першими ординаторами при клініці перебували В. П. Філатов, С. В. Левицький, К. А. Юдін. У 1908 р. В. П. Філатов захистив дисертацію «Учение о клеточных ядах в офтальмологии» і в 1911 році, після переїзду професора С. С. Головіна до Москви, був обраний завідувачем кафедри і клініки очних хвороб.
Наукові дослідження В. П. Філатова і керованого ним колективу кафедри і клініки очних хвороб були вельми багатогранними і проводилися з найактуальніших питань офтальмології. Але на трьох основних напрямках необхідно зупинитися особливо, тому що вони принесли людству благодіяння, а вченому світову славу. Першим напрямком, що став гордістю вітчизняної пластичної хірургії є запропонований В. П. Філатовим новий метод пластичної хірургії, так зване «кругле стебло». Кругле стебло Філатова це нова епоха пластичної хірургії. Кругле стебло, народжене в клініці очних хвороб, швидко вийшло за її межі і тепер застосовується не тільки офтальмологами, але й іншими хірургами для заміщення дефектів обличчя, шкіри будь-яких ділянок тіла, для відновлення трахеї, стравоходу тощо.
Другим основним напрямком, в якому яскраво проявився дослідницький талант В. П. Філатова, є розробка проблеми пересадки рогової оболонки. Ним була детально розроблена її технологія: запропоновано трепан ФМ-3, який запобігає ушкодженню кришталика і склистого тіла, фіксацію трансплантата за допомогою стрічки кон'юнктиви. Як матеріал для пересадки використовувалася рогівка трупних очей. Завдяки роботам В. П. Філатова пересадка рогівки стала доступною будь-якому оперуючому офтальмологу і дозволила повернути зір тисячам хворих, сліпих від більм.
Третє відкриття загальнобіологічного значення, що належить В. П. Філатову, це тканинна терапія, яка нині широко застосовується в нашій країні та за її межами.
В. П. Філатов вніс також багато нового у вивчення проблеми глаукоми (метод еластотонометрії, нові антиглаукоматозні операції), трахоми (метод повторного видавлювання фолікулів, лікування ксерофтальму), захворювань орбіти (екстраорбітальна орбітосинуальна екзентерація). Спільно з А. А. Баккалом запропоновано новий засіб підготовки рук хірурга. З ініціативи В. П. Філатова в Одесі вперше у світі було організовано станцію швидкої очної допомоги (1932) і глаукомний диспансер (1933), які відіграли важливу роль у боротьбі зі сліпотою та інвалідністю. На кафедрі також успішно вивчалися питання рефракції, фізіологічної оптики, бінокулярного зору і косоокості.
Однією з відмінних рис Володимира Петровича був високогуманний підхід до хворого і здоровий оптимізм при розв’язанні найскладніших завдань. У своїй монографії «Оптическая пересадка роговицы и тканевая терапия» він пише: «Пессимизм в науке и у постели больного бесплоден и не ему принадлежит будущее». Протягом усього свого життя Володимир Петрович дотримувався принципу: «В клініку!» Всі його наукові досягнення були спрямовані на надання допомоги хворим людям, відновлення їхньої працездатності.
Наукові дослідження з вивчення проблеми пересадки рогівки і тканинної терапії в очній клініці Одеського медичного інституту створили широку відомість В. П. Філатову і стали основою для створення в 1936 р. Українського інституту експериментальної офтальмології, якому пізніше присвоєно ім'я видатного вченого.
Після смерті В. П. Філатова кафедрою очних хвороб ОМІ з 1956 по 1970 рр. завідував відомий вчений-офтальмолог професор С. Ф. Кальфа, ім'я якого тісно пов'язане з вивченням проблеми глаукоми. Ним запропоновано теорію рефлекторної регуляції внутрішньоочного тиску, що висвітлила одну з ланок патогенезу глаукоми, спільно з академіком В. П. Філатовим розроблено метод еластотонометрії. Для видалення сторонніх магнітних тіл з ока С. Ф. Кальфа спільно з Б. С. Бродським запропонували використати постійний магніт з особливих сплавів.
З 1970 по 1992 рр. кафедрою завідував доктор медичних наук, професор І. С. Черкасов, відомий своїми роботами з дитячої офтальмології (уроджена глаукома, косоокість), травматизму очей, розробкою методів фонофорезу лікарських засобів.
Пріоритетними були розробки професора кафедри Н. І. Шибінської з об'єктивного дослідження гостроти зору в дорослих і дітей та створення приладу ністагмоапарату.
У 80-90-ті рр. основними напрямками робіт кафедри були глаукома, судинна патологія ока і дистрофічні захворювання сітківки. Д. Г. Плюшко розробив тактику лікування відкритокутової глаукоми, Т. П. Нахабіна – нову методику лікування тромбозів центральної вени сітківки, А. Я. Радковська (Новік) вивчила діагностичну цінність методу тонографії під контролем еластотонометрії, професор А. М. Солдатова запропонувала нову теорію патогенезу склеротичної макулодистрофії і нові способи її лікування.
З 1992 р. кафедрою завідує доктор медичних наук, заслужений діяч науки і техніки України, професор Г. Ю. Венгер, яка зробила значний внесок у вивчення проблеми травматизму очей. Її роботи присвячені діагностиці та лікуванню ушкоджень очного яблука, розробці нових методів оптико-реконструктивної хірургії переднього відділу ока, лікуванню посттравматичної гіпотонії, вторинної глаукоми, вікових і ускладнених катаракт. Особливо великим досягненням є розробка технології усунення дефектів райдужної оболонки шляхом застосування нового синтетичного іридопротезу ІРИСТЕКС. Біологічні трансплантати, що пропонувалися з цією метою (аутосклера, аутокон'юнктива, консервована райдужка), не дістали широкого клінічного застосування в зв'язку з труднощами отримання матеріалу, імунологічними реакціями тканин ока, небезпекою передачі СНІДу, сифілісу, гепатиту. Синтетичні матеріали (непрозорий поліметилметакрилат, модифікований гідрогель, співполімер колагену) мають низькі екрануючі властивості, або є недостатньо біосумісними. Розроблена Г. Ю. Венгер технологія іридопротезування дозволила вперше в світі досягти високої функціональної і косметичної ефективності при лікуванні хворих з аніридією.
Сьогодні базою кафедри є Одеський лікувально-діагностичний Центр мікрохірургії ока, обладнаний найсучаснішою апаратурою (операційні мікроскопи, вітреотоми, факоемульсифікатори, лазерні, ультразвукові апарати для лікування та діагностики очних захворювань, тощо). Водночас він є також і міським очним травматологічним центром, де надається ургентна висококваліфікована допомога при всіх захворюваннях і ушкодженнях органу зору.
Проблема трансплантології сьогодні на кафедрі набула подальшого розвитку. Впроваджені методики кератопластики, а при лікуванні тяжких опіків ока здійснюється кератопротезування. Широко застосовується імплантація штучних кришталиків інтраокулярних лінз (ІОЛ), розроблено нову модель ІОЛ з вуглецевим покриттям, яке підвищує біологічну сумісність і захищає сітківку від ушкодження світлом.
Подальшого розвитку набула також проблема тканинної терапії в плані ембріофетальної трансплантації. Широко застосовуються кріоконсервовані ембріональні клітини і тканини, зокрема препарати “Гемокорд”, «Кріокорд».
Великий внесок у розвиток вітчизняної і світової офтальмологічної науки здійснив Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В. П. Філатова, який спочатку розташовувався у тимчасово виділеному приміщенні, а з 1939 р. у спеціально спорудженому будинку на Французькому бульварі.
Під час Великої Вітчизняної війни В. П. Філатов із групою співробітників були евакуйовані в Ташкент, де продовжили роботу на базі спеціально створеного очного шпиталю.
У 1944-1945 рр., до відновлення зруйнованої під час окупації Одеси будівлі, Інститут розміщувався на базі очної клініки ОМІ. Протягом 1946-1947 рр. у приміщенні на Французькому бульварі поступово відкрилися 7 клінічних відділень і 14 наукових лабораторій. Наукова діяльність НДІ до кінця 50-х рр. була цілеспрямована на розробку проблем кератопластики, тканинної терапії, глаукоми.
У 1956 році після смерті академіка В. П. Філатова Інститут очолила д.мед.н., професор, в подальшому академік Надія Олександрівна Пучковська, яка досягла видатних успіхів в розробці проблеми патогенезу і лікування тяжких опіків очей та їх наслідків. Розкрито імунологічні аспекти патогенезу, запропоновано лікування опіків очей сироваткою крові опікових реконвалесцентів, невідкладну кератопластику, біологічне покриття або лікувальну поверхневу пошарову кератопластику, двохетапний метод усунення великих і повних симблефаронів, операції оптичної кератопластики, кератопротезування, нові моделі кератопротезів.
Під керівництвом Н. О. Пучковської, Л. А. Лінником спільно з фізиками було створено лазерні пристрої для застосування в офтальмології. Вперше запропоновані способи лазерного лікування пухлин судинної оболонки, глаукоми, запальних захворювань переднього відділу ока, дистрофії сітківки.
У 1984 р. директором НДІ призначений професор І. М. Логай, роботи якого присвячені проблемам очного травматизму і катаракт. Розроблена єдина система надання невідкладної допомоги при травмах і опіках очей в обласних і республіканських травмцентрах, яка впроваджена у всіх областях України. Розроблено нові магніти для мікрохірургії, нові методи видалення внутрішньоочних сторонніх тіл з важкодоступних зон ока.
Інститут був першим у країні з проведення фундаментальних досліджень у галузі офтальмологічної імуногенетики (Н. С. Шульпіна). Деякі з досліджень проведені вперше в світовій офтальмології. Фундаментальні дослідження, проведені в інституті щодо з'ясування механізму розвитку злоякісних пухлин ока і орбіти (В. В. Войно-Ясенецький, В. В. Віт, А. П. Малецький), запальних захворювань судинної оболонки (Н. І. Шпак, В. В. Савко) дозволили удосконалити методи ранньої діагностики і підвищити ефективність лікування цих захворювань.
В Інституті триває розробка нових тканинних препаратів (В. В. Соловьова, О. П. Сотнікова).
Морфологічні, електрофізіологічні, біохімичні, гістохімічні дослідження дозволили розширити сучасні уявлення про патогенез очних захворювань (Н. Є. Думброва, В. В. Віт, В. С. Пономарчук, М. Ф. Леус, С. Р. Мучник, В. П. Плевінскис).
В інституті проводились дослідження в таких напрямках офтальмології, як офтальмоендокринологія (Л. Т. Кашинцева, Й. Р. Салдан), застосування лазера та ультразвуку в офтальмології (Л. А. Лінник, Р. К. Мармур), магнітотерапія (О. В. Скрінник), застосування рідкокристалічної термографії (О. С. Буйко) та ін. Розробляються також питання патогенезу і лікування катаракт, відшарування сітківки, корекції аномалій рефракції (І. М. Логай, С. В. Філатов, С. С. Родін, Ю. Є. Голубенко).
Великі досягнення мають місце в розробці нових технологій застосування лазера щодо діагностики та лікування очної патології (Н. В. Пасечнікова).
Великий внесок в розробку важливих проблем офтальмології здійснили ті вчені, що працювали раніше, і ті, що працюють сьогодні в інституті ім. В.П. Філатова: В. Є. Шевальов (відшарування сітківки), А. Є. Шевальов, В. В. Русєв (фізіологія органа зору), С. В. Філатов (відшарування сітківки), Л. Т. Кашинцева, А. К. Кривіцький (глаукома), Д. Г. Бушміч, Т. У. Горгиладзе, Г. І. Дрожжина (пересадка рогівки), З. М. Скрипніченко, І. М. Логай, Г. Ю. Венгер, Н. О. Чуднявцева (травми очей), Г. В. Легеза, С. А. Якименко (опіки очей), С. О. Бархаш, С. Ф. Васильєва, Н. Ф. Боброва (охорона зору дітей), А. І. Пахомова, Л. С. Терентьєва, А. П. Малецький, О. С. Буйко (офтальмоонкологія), І. В. Клюка, А. С. Сенякина, В. І. Сердюченко, І. М. Бойчук (косоокість), В. В. Скородинська, Н. М. Бушуєва (короткозорість).
Кафедра очних хвороб і Інститут ім. В.П. Філатова надають допомогу іншим одеським офтальмологічним установам, де також проводиться висококваліфіковане офтальмологічне лікування: це очне відділення обласної лікарні, очний шпиталь інвалідів Великої Вітчизняної війни, відкриті в 1944 р.; очне відділення об'єднаної дорожньої лікарні, організоване в 1970 р. У трьох районах області є оснащені сучасною апаратурою міжрайонні очні відділення.
Таким чином, Одеській школі офтальмологів, яка продовжує свої славетні традиції, належить одне з провідних місць у вітчизняній і світовій офтальмології.
Фізіологія зорового аналізатора
Орган зору є найважливішим знаряддям пізнання зовнішнього світу. Основна інформація від навколишнього світу (біля 90 %) надходить у мозок саме через цей аналізатор.
Зоровий аналізатор людини анатомічно складається з 4 відділів:
1. Периферичний: власне око із світлосприймаючим апаратом – сітківкою.
2. Провідниковий: а) зорові нерви; б) зорове перехрестя (хіазма); в) зорові тракти.
3. Підкіркові центри: а) зовнішні колінчасті тіла; б) пластинка покришки (переднє чотиригорбикове тіло); в) подушка зорового горба.
4. Кіркові центри потиличної ділянки із 17, 18, 19-ми полями Бродмана (сенсорний, моторний,змішаний центри). Підкіркові центри зорового аналізатора пов’язані з кірковими спеціальними шляхами – зоровою променистістю (променистість Граціоле) внутрішньої капсули мозку. У лобовій частині мозку зліва є центр свідомого синхронного руху обох очей. Існують численні асоціативні, нервові, гуморальні, ендокринні та інші зв’язки зорового аналізатора в ділянці сітчастого утвору (ретикулярної формації) та кори великого мозку, що забезпечує високу чутливість зорового аналізатора щодо фізіологічних і патологічних змін в організмі, зумовлює залежність його від різних систем та органів людини.
Захисний апарат зорового аналізатора також включає 4 відділи: 1) повіки; 2) слізні органи; 3) руховий апарат; 4) орбіту.
Очне яблуко (bulbus oculi) має неправильну кулясту форму з опуклою передньою частиною та сплощенням згори й знизу. Середні розміри його у дорослої людини становлять приблизно 24 мм за передньо-заднім, поперечним і вертикальним меридіанами, у новонароджених – 18-18 мм.
Очне яблуко має складну будову, структури його анатомічно й функціонально можна поділити на 4 групи: 1) капсула ока – склера та рогівка; 2) судинний тракт – райдужка, війкове тіло, власне судинна оболонка; 3) світлочутливий апарат – сітківка (оптично діяльна та оптично недіяльна); 4) світлозаломлюючий апарат – рогівка, водяниста волога передньої та задньої камер ока, кришталик, склисте тіло.
Анатомічні особливості різних відділів зорового аналізатора наведені далі у відповідних підрозділах.
Адекватним подразником органа зору є енергія світлового випромінювання. Людське око сприймає світло довжиною хвилі 380-760нм.
Зоровий акт є складним нейрофізіологічним процесом, не всі деталі якого ще з'ясовано. Встановлено, що він складається з 4-х основних етапів:
За допомогою оптичних середовищ ока на фоторецепторах сітківки утворюється дійсне, але інвертоване зображення предметів зовнішнього світу.
Під впливом світлової енергії в фоторецепторах відбувається складний фотохімічний процес, що спричинює розпад зорових пігментів із подальшою їх регенерацією за участю вітаміну А. Цей фотохімічний процес сприяє трансформації світлової енергії в нервові імпульси. Світлі, темні і кольорові деталі зображення предметів по-різному збуджують фоторецептори сітківки і дозволяють сприймати світло, колір, форму предметів зовнішнього світу.
Імпульси, що виникли у фоторецепторах, проводяться по нервових волокнах до зорових центрів кори головного мозку.
У коркових центрах відбувається перетворення енергії нервового імпульсу в зорове відчуття та сприйняття.
Основою всіх зорових функцій є світлова чутливість ока. Функціональна здатність сітківки нерівноцінна на всьому протязі. Найвища вона в ділянці жовтої плями, особливо в центральній ямці, де розташовані високодиференційовані колбочки. По периферії сітківки розташовані палички.
У зв'язку з вищесказаним, потрібно розрізняти центральний і периферичний зір. Центральний зір здійснюється колбочковим апаратом сітківки, він характеризується гостротою зору, сприйняттям кольору і форми предмета. Периферичний паличковий зір служить для орієнтації в просторі, забезпечує поле зору і сутінковий зір (темнову адаптацію).